Berufung zu Hörgeräteversorgung: Teilzahlung wegen medizinischer Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Restzahlung für zwei Hörgeräte; das Amtsgericht hatte abgewiesen. Das Landgericht Köln gab der Berufung teilweise statt und verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 2.499,76 € zzgl. Zinsen. Die Kammer hielt die Versorgung für medizinisch notwendig und nahm an, dass die Beklagte den Nachweis einer gleichwertigen, deutlich günstigeren Alternativversorgung nicht erbracht hat.
Ausgang: Berufung der Klägerin teilweise stattgegeben; Beklagte zur Zahlung von 2.499,76 € nebst Zinsen verurteilt
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen durch den Versicherer richtet sich nach § 192 VVG in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag, wenn die Heilbehandlung medizinisch notwendig ist.
Ein Leistungsausschluss wegen Übermaßbehandlung nach den AVB setzt voraus, dass der Versicherer darlegt und ggf. beweist, dass ein anderes, ohne besondere Ausstattungsmerkmale versehenes Hilfsmittel die medizinischen Bedürfnisse gleichermaßen erfüllt und auf dem Markt zu einem niedrigeren Preis erhältlich ist.
Bei der Versorgung mit Hörgeräten gehört zum Versorgungsziel nicht allein das Sprachverstehen im Freiburger Einsilbertest; auch Verbesserungen in Alltagssituationen (z. B. Reduktion von Nebengeräuschen, erleichtertes Telefonieren) können medizinisch relevant und damit keine bloßen Komfortmerkmale sein.
Zinsansprüche aus rückständigen Leistungen entstehen regelmäßig bei Verzug nach den §§ 286 Abs. 1 S. 1, 288 Abs. 1 BGB.
Vorinstanzen
Amtsgericht Köln, 146 C 25/16
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Amtsgerichts Köln vom 25.10.2016 – Az. 146 C 25/16 - abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.499,76 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszins seit dem 08.02.2016 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 51 % und die Beklagte zu 49 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar; für die Klägerin jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Klägerin begehrt von der Beklagten restliche Versicherungsleistungen für die Anschaffung zweier Hörgeräte. In der Vorinstanz begehrte die Klägerin die Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, für die Kosten einer Hörgeräteversorgung gemäß eines Kostenvoranschlags in Höhe von 5.666,40 EUR zu übernehmen. Das Amtsgericht Köln wies die Klage erstinstanzlich ab. Hiergegen richtet sich die Berufung, mit der die Klägerin nunmehr nach Anschaffung der streitgegenständlichen Hörgeräteversorgung die Klage mit einem Zahlungsantrag weiterverfolgt und zunächst beantragt hat, unter Aufhebung des amtsgerichtlichen Urteils die Beklagte zur Zahlung von 5.099,76 EUR nebst Zinsen zu verurteilen. Nachdem die Beklagte daraufhin 2.600,00 EUR erstattete, haben die Parteien den Rechtsstreit in dieser Höhe übereinstimmend für erledigt erklärt. Auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil wird gem. § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen.
II.
Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung hat – soweit über sie nach der übereinstimmenden Erledigungserklärung noch zu entscheiden war – in der Sache Erfolg.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung in Höhe des noch nicht beglichenen Betrages von 2.499,76 EUR aus § 192 VVG in Verbindung mit dem bestehenden Krankenversicherungsvertrag.
Bei der streitgegenständlichen Hörgeräteversorgung mit den System Resound Linx2 LS961 DRW handelt es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung.
Ohne Erfolg beruft sich die Beklagte auf den Leistungsausschluss für eine Übermaßbehandlung nach § 5 Abs. 2 S. 1 der AVB. Danach kann der Versicherer seine Leistung zwar auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Voraussetzung ist jedoch, dass eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt.
Nach der Rechtsprechung des BGH muss der Versicherer dabei darlegen und gegebenenfalls beweisen, dass ein anderes Hilfsmittel ohne besondere Ausstattungsmerkmale oder Funktionen ebenfalls – gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers – das medizinisch notwendige Maß erfüllt und zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich ist. Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Fall kürzen kann (BGH, Urt. v. 22.4.2015 – IV ZR 419/13 - NJW-RR 2015, 984). Diese Voraussetzungen hat die Beklagte hier nicht bewiesen.
Zum Versorgungsziel im Rahmen einer Hörgeräteversorgung gehört nach Ansicht der Kammer nicht nur die Verbesserung für das Sprachverstehen, ausschließlich gemessen anhand des Freiburger Einsilbertest. Vielmehr ist die Funktionsstörung des Gehörs möglichst umfangreich auszugleichen. Ein besseres Sprachverstehen kann deswegen unter anderem auch bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen erzielt werden und Auswirkungen im gesamten täglichen Leben beseitigt oder gemildert werden. Die Verbesserung des Sprachverstehens ist dabei zwar in der Tat das entscheidende Kriterium, weshalb auch der Sachverständige C darauf in seinem Gutachten vom 06.09.2016 zutreffenderweise vorrangig abstellt. Soweit er allerdings darüber hinaus ausführt, dass das streitgegenständliche Hörgerät zu erheblichen Vereinfachungen in bestimmten Hörsituationen führt, belegt dies nach Ansicht der Kammer, dass es sich bei den von der Beklagten vorgeschlagenen Alternativversorgungen nicht um gleichwertige Hilfsmittel handelt. Auch wenn der Sachverständige dies unter dem Aspekt des Hörkomforts darlegt, so stellen die von ihm festgestellten Vorteile, wie z.B. die wirkungsvollere Reduzierung von Nebengeräuschen und das erleichterte Telefonieren, nicht nur Komfortaspekte dar, sondern tragen eben auch zur Verbesserung des Sprachverständnisses bei. Anders als bei den zusätzlichen Ausstattungsmerkmalen ReSound Smart App, Surround Sound by ReSound, iPhone-Sound und Tinnitus Tuner, bei denen es sich auch nach Ansicht der Kammer lediglich um Komfortausstattungen handelt, führt das streitgegenständliche Gerät deshalb zu einer für die medizinische Notwendigkeit maßgebenden auditiven Verbesserung. Es ermöglicht der Klägerin insbesondere im beruflichen Alltag die störungsfreie Teilnahme an Telefonkonferenzen.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 286 Abs. 1 S. 1, 288 Abs. 1 BGB.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 1, 91a ZPO. Nachdem die Parteien den Rechtsstreit teilweise übereinstimmend für erledigt erklärt haben, hatte die Kammer diesbezüglich nur noch über die Kosten zu entscheiden. Nach dem bisherigen Sach- und Streitstand entsprach es billigem Ermessen, die Kosten für den erledigten Teil der Klägerin aufzuerlegen. Die Beklagte hatte bereits mit Schreiben vom 09.09.2015 eine Kostenübernahme in Höhe von 1.300,00 EUR je Ohr zugesichert. Insoweit bestand bereits erstinstanzlich – wie das Amtsgericht Köln zutreffend ausgeführt hat - schon kein Feststellungsinteresse. Ferner erstellte die Beklagte, nachdem die Rechnung für die Hörgeräte vom 28.01.2016 eingereicht worden ist, ihrer Zusage entsprechend unter dem 03.03.2017 eine entsprechende Leistungsabrechnung. Ein Bedürfnis zur umfassenden Klageerhebung bestand mithin zu keiner Zeit.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711, 713, 709 S. 2 ZPO.
IV.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil der Rechtsstreit keine grundsätzliche Bedeutung hat und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung dies erfordert.
V.
Streitwert für das Berufungsverfahren:
Bis zum 16.03.2017: 5.099,76 EUR
Danach: 2.499,76 EUR