Berufung abgewiesen: Keine Erstattung der LASIK wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte Erstattung der bei ihr durchgeführten LASIK-Operation; das Amtsgericht hatte dies abgelehnt und die Klägerin legte Berufung ein. Zentrale Frage war, ob die LASIK medizinisch notwendig und damit versicherungsrechtlich erstattungsfähig ist. Das Landgericht wies die Berufung ab, weil das Sachverständigengutachten die Notwendigkeit verneint und die Klägerin keine durchgreifenden Einwendungen vortrug. Ein generelles Nachrangprinzip der AVB erkennt das Gericht nicht an.
Ausgang: Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Amtsgerichts Köln als unbegründet abgewiesen; Kosten der Berufung der Klägerin auferlegt.
Abstrakte Rechtssätze
Leistungen aus Versicherungs-AVB setzen die medizinische Notwendigkeit der beantragten Heilbehandlung voraus; für deren Nachweis trägt der Anspruchsteller die Beweislast.
Eine LASIK-Operation ist nur dann medizinisch notwendig, wenn die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich nicht mehr in ausreichendem Maße durch Brille oder Kontaktlinse gewährleistet ist.
Aus den einschlägigen AVB folgt kein allgemeines Prinzip der Nachrangigkeit; Leistungsansprüche richten sich nach den konkret vereinbarten indikationsbezogenen Voraussetzungen.
Die nicht durchgreifend bestrittenen Feststellungen eines vom Gericht eingeholten Sachverständigengutachtens können für die Entscheidung über den Erstattungsanspruch maßgeblich sein.
Vorinstanzen
Amtsgericht Köln, 118 C 650/05
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 22.2.2006 verkündete Urteil des Amtsgerichts Köln – 118 C 650/05 - wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens werden der Klägerin auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 4001,05 € festgesetzt.
Gründe
(gemäß den §§ 540 Abs. 2, 313 a Abs. 1 Satz 1 ZPO)
Die in formeller Hinsicht unbedenkliche Berufung hat in der Sache im Ergebnis keinen Erfolg.
Die Klägerin hat den Beweis der medizinischen Notwendigkeit der in Rede stehenden Heilbehandlung nicht zu führen vermocht. Nach dem Gutachten des Sachverständigen Dr. L vom 14.12.2006 ist eine solche Notwendigkeit der bei der Klägerin durchgeführten LASIK Operation zu verneinen. Gegen die Feststellungen des Sachverständigen bringt die Klägerin keine durchgreifenden Einwendungen vor. Sofern die Klägerin in rechtlicher Hinsicht auf ein Urteil des LG Dortmund vom 5.10.2006 zurückgreift, ist aus Sicht der Kammer folgendes anzumerken :
Auch die Kammer ist mit dem LG Dortmund der Ansicht, dass ein "Prinzip der Nachrangigkeit" den einschlägigen AVB nicht entnommen werden kann. Allerdings muss für die (LASIK) Operation selbst eine medizinische Indikation und Notwendigkeit bestehen. Dies ist – auch unter Zugrundelegung der allgemein gebräuchlichen, bekannten Definition zum Begriff "medizinische Notwendigkeit"– nur dann der Fall, wenn die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich nicht mehr in ausreichendem Maße durch das Tragen einer Brille oder Kontaktlinse gewährleistet ist. Eben eine solche "massive Sehverschlechterung", die etwa vorliegen könnte, wenn das Tragen einer Brille oder Kontaktlinse nicht länger als eine Stunde möglich wäre, hat der Sachverständige überzeugend verneint. Für einen solchen Tatbestand fehlt es an hinreichenden Anhaltspunkten in der Dokumentation der Krankengeschichte der Klägerin.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10 ZPO.
Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne von § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO liegen nicht vor.
Die Festsetzung des Berufungsstreitwertes beruht auf den §§ 47 Abs. 1 Satz 1 GKG, 3 ZPO.