Berufung wegen Leistungsklage aus Pflegeergänzungsversicherung zurückgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte von der Beklagten Leistungen aus einer Pflegeergänzungsversicherung ab Juni 2014. Das Landgericht bestätigt die Entscheidung des Amtsgerichts und weist die Klage ab, weil die AVB/PZ 2010 Leistungen erst ab Beginn des Monats der Antragstellung vorsehen. Die Klausel ist nach § 307 BGB wirksam und hinreichend klar; eine rückwirkende Leistungspflicht besteht nicht.
Ausgang: Berufung des Klägers gegen Abweisung der Leistungsklage aus der Pflegezusatzversicherung als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Leistungen aus einer Pflegezusatzversicherung, die in den AVB vorsehen, dass Leistungen erst ab Beginn des Monats der Antragstellung erbracht werden, sind insoweit geschuldet, als der Antrag in dem betreffenden Monat gestellt wurde.
Eine Klausel, die die Leistungswirkung auf den Beginn des Monats der Antragstellung beschränkt, ist nicht grundsätzlich unwirksam nach § 307 BGB, sofern sie den Vertragszweck nicht aushöhlt und klar verständlich ist.
Bei der AGB-Kontrolle ist zu berücksichtigen, ob die Einschränkung den Versichertenschutz derart beeinträchtigt, dass der Vertrag seinem Gegenstand nach zwecklos wird; bloße Leistungsbegrenzungen genügen hierfür nicht ohne Weiteres.
Der Versicherungsnehmer kann zur Wahrung seiner Rechte rechtzeitig zugleich mit dem Antrag beim Träger der Pflegepflichtversicherung einen Antrag bei der privaten Pflegezusatzversicherung stellen; die Interessen des Versicherers an zeitnaher Klarheit und Prüfung können eine Beschränkung der Rückwirkung rechtfertigen.
Vorinstanzen
Amtsgericht Köln, 146 C 37/15
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsgerichts Köln vom 09.06.2015 – 146 C 37/15 – wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Auf die tatsächlichen Feststellungen in dem angefochtenen Urteil wird Bezug genommen.
Gegen dieses Urteil, das am 16.06.2015 zugestellt worden ist, hat der Kläger mit einem am 13.07.2015 bei Gericht eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt und diese gleichzeitig begründet.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Abänderung des Urteils des Amtsgerichts Köln vom 09.06.2015 – 146 C 37/15 – zu verurteilen, 1.980,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31.03.2015 an ihn zu zahlen und ihn von der Zahlung der vorgerichtlich angefallenen Rechtsanwaltsgebühren gegenüber seinen Prozessbevollmächtigten über 255,85 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31.03.2015 freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
II.
Die Berufung ist zulässig, insbesondere ist sie form- und fristgerecht eingelegt worden.
Die Berufung hat jedoch in der Sache keinen Erfolg. Das Amtsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
Der Kläger hat für die Monate Juni bis August 2014 gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Leistungen aus dem zwischen den Parteien bestehenden Pflegeergänzungsversicherungsvertrag. Ein Anspruch auf Leistungen besteht gemäß § 6 Abs. 1 S. 3 AVB/PZ 2010 erst ab dem 01.09.2014. Nach dieser Vorschrift werden Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung erbracht, wenn der Antrag auf Leistungen nach Ablauf des Monats gestellt wird, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. Leistungen sind demnach erst ab Beginn des Monats September 2014 zu erbringen, weil der Leistungsantrag erst in diesem Monat gestellt wurde.
Die hiergegen vorgebrachten Einwände des Klägers greifen nicht durch.
Entgegen der Auffassung des Klägers wird der Fall der rückwirkenden Zusage von Leistungen durch den Pflegepflichtversicherer ebenfalls von § 6 Abs. 1 S. 2 und 3 AVB/PZ 2010 erfasst, weil danach der frühestmögliche Zeitpunkt der Gewährung von Leistungen ausnahmslos der Beginn des Monats ist, in dem die Antragstellung erfolgt.
§ 6 Abs. 1 S. 3 AVB/PZ 2010 ist nicht unwirksam gemäß § 307 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 Nr. 2 BGB.
Gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB ist eine unangemessene Benachteiligung im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist. Allerdings bedeutet nicht jede Leistungsbegrenzung – wie sie hier vorliegt – für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks. Eine solche liegt erst dann vor, wenn die Einschränkung der Leistung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGH NJOZ 2012, 204, 206). Die Klausel, die die Auszahlung der Versicherungsleistung erst ab dem Beginn des Monats der Antragstellung zulässt, berührt den Vertrag nicht in einem solchen Maße. Denn ab diesem Zeitpunkt ist – sofern die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen – die Versicherungsleistung uneingeschränkt zu erbringen. Die Auswirkungen der Klausel halten sich damit regelmäßig – wie auch im vorliegenden Fall – in einem überschaubaren Rahmen. Dies gilt insbesondere deshalb, weil die rückwirkende Bescheinigung der Pflegebedürftigkeit durch den Pflegepflichtversicherer sich in der Regel allenfalls auf einen Zeitraum von wenigen Monaten erstrecken wird.
Auch unabhängig davon ist in der Klausel keine unangemessene Benachteiligung i. S. v. § 307 Abs. 1 BGB zu sehen. Eine Regelung in Allgemeinen Geschäftsbedingungen ist nur dann unangemessen, wenn der Verwender entgegen den Geboten von Treu und Glauben einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen versucht, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen. Dabei bedeutet nicht jede Schmälerung des Versicherungsschutzes zugleich eine unangemessene Beeinträchtigung der Belange des Versicherungsnehmers; sie muss vielmehr den berechtigten Interessen des Versicherers gegenübergestellt werden und im Vergleich mit diesen von einigem Gewicht sein (BGH NJW-RR 2004, 1258, 1259). Gemäß § 307 Abs. 1 S. 2 BGB kann sich eine unangemessene Benachteiligung auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
Wie das Amtsgericht zutreffend ausgeführt hat, werden die Anforderungen an den Versicherungsnehmer durch § 6 Abs. 1 S. 3 AVB/PZ 2010 nicht unangemessen überspannt. Aus der Klausel geht klar und verständlich hervor, dass Leistungen frühestens ab dem Beginn des Monats der Antragstellung erbracht werden, wenn der Antrag nach Ablauf des Monats gestellt wird, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. Damit entspricht die Klausel im Wesentlichen der für die Leistungserbringung durch den gesetzlichen Versicherer maßgeblichen Vorschrift des § 33 Abs. 1 S. 3 SGB XI, worauf der Kläger selbst zutreffend hingewiesen hat. Soweit der Kläger geltend macht, dass sich der vorliegende Fall von der Leistungserbringung durch den gesetzlichen Versicherer gemäß § 33 SGB XI insoweit unterscheide, als die private Pflegeversicherung keine eigene Prüfung des Gesundheitszustandes vornehme, sondern ihre Leistung an die Leistungserbringung durch die gesetzliche Versicherung gekoppelt habe, so dass es nur bei privaten Versicherungen zu einem Auseinanderfallen der Anspruchsvoraussetzung der Pflegebedürftigkeit und der Antragstellung kommen könne, kann ihm nicht gefolgt werden. Zum einen ergibt sich nämlich aus § 6 Abs. 2 S. 3 AVB/PZ 2010, dass die Leistung der Beklagten nicht zwangsläufig an die Leistungserbringung durch die gesetzliche Versicherung gekoppelt ist, sondern die Pflegebedürftigkeit auch durch einen von dem Versicherer beauftragten Arzt festgestellt werden kann. Zum anderen greift § 33 Abs. 1 S. 3 SGB XI ebenfalls auch dann ein, wenn sich bei der Beurteilung durch den MDK oder den durch die Pflegekassen bestellten Gutachter herausstellt, dass die Pflegebedürftigkeit schon mehr als einen Monat vor Antragstellung bestanden hat (vgl. Trésoret in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 1. Aufl. 2014, § 33 SGB XI Rn. 37). Ein entscheidungserheblicher Unterschied der geregelten Fallkonstellationen ist danach nicht zu erkennen.
Der Versicherungsnehmer hat vor diesem Hintergrund die Möglichkeit, gleichzeitig mit der Antragstellung beim Pflegepflichtversicherer einen Antrag bei seiner Pflegezusatzversicherung zu stellen, sobald er der Meinung ist, die Anspruchsvoraussetzungen zu erfüllen. Dies kann je nach den gegebenen Umständen z. B. der Zeitpunkt eines Antrags auf Höherstufung oder eines Widerspruchs sein. Der vorliegende Fall weist insoweit entgegen der Auffassung des Klägers keine Besonderheit auf. Denn anders als von ihm dargestellt erfolgte die maßgebliche Einordnung in die Pflegestufe II gerade nicht allein aufgrund der jährlichen Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) – also ohne Zutun des Klägers –, sondern erst aufgrund seines Widerspruchs gegen die zunächst erfolgte Mitteilung des MDK, dass die Pflegestufe I weiterhin ausreichend sei. Somit hätte der Kläger unproblematisch gleichzeitig mit seiner Widerspruchseinlegung bei der TK am 24.06.2014, mit der er die Einordnung in die Pflegestufe II begehrte und schließlich rückwirkend zum 01.06.2014 erhielt, auch den Antrag bei der Beklagten auf Auszahlung der entsprechenden Versicherungsleistungen stellen können und zur Wahrung seiner Rechte auch stellen müssen. Den Abhilfebescheid der TK, der gemäß § 6 Abs. 2 S. 1, Abs. 3 AVB/PZ 2010 zum Nachweis der Anspruchsvoraussetzungen bei der Beklagten einzureichen war, hätte er dann ohne Weiteres nach Erhalt nachreichen können.
§ 6 Abs. 1 S. 3 AVB/PZ 2010 kommt den Interessen des Versicherungsnehmers außerdem insoweit entgegen, als die Versicherungsleistungen bereits ab Beginn des Monats der Antragstellung zu erbringen sind, auch wenn die Antragstellung – wie hier – erst in der zweiten Monatshälfte oder gar am Ende des Monats erfolgt.
Dem Interesse des Versicherungsnehmers an einer rückwirkenden Erbringung von Versicherungsleistungen unmittelbar ab dem festgestellten Vorliegen der Pflegebedürftigkeit stehen im Übrigen die berücksichtigungsfähigen Interessen des Versicherers gegenüber, zu Kalkulationszwecken zeitnah Klarheit darüber zu erhalten, welche Ansprüche aufgrund behaupteter Pflegebedürftigkeit gegen ihn geltend gemacht werden, und unter Umständen vor der Gewährung der Leistungen eine Untersuchung des Versicherungsnehmers durchführen lassen zu können, um die Eintrittspflicht festzustellen.
Die Beschränkung der Leistung auf den Zeitraum ab dem Beginn des Monats der Antragstellung ist nach alledem durch sachliche, die beiderseitigen Belange beachtende Gründe gerechtfertigt.
Mangels Hauptanspruchs bestehen die als Nebenforderungen geltend gemachten Ansprüche auf Zahlung von Zinsen und Freistellung von den vorgerichtlich angefallenen Rechtsanwaltsgebühren nebst Zinsen ebenfalls nicht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10 S. 1, 711, 713 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil der Rechtsstreit keine grundsätzliche Bedeutung hat und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung dies erfordert (§ 543 Abs. 2 ZPO).
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.980,00 € festgesetzt.