Klage auf Erstattung von Krankenhauskosten und Tagegeld wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Erstattung stationärer Behandlungskosten und Krankenhaustagegeld aus zwei privaten Krankenversicherungen. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen, weil ein Sachverständiger das Fehlen medizinischer Notwendigkeit feststellte und die Maßnahmen als rehabilitativ (§ 5 Nr.1 d) AVB) ausgeschlossenen sind. Einwendungen des Klägers betrafen nur das Verhältnis zur Klinik und sind unbeachtlich.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Krankenhauskosten und des Krankenhaustagegelds als unbegründet abgewiesen; Kläger trägt die Kosten, Urteil vorläufig vollstreckbar.
Abstrakte Rechtssätze
Ein überzeugend festgestellte fehlende medizinische Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts führt zur Leistungsfreiheit des Versicherers gegenüber Erstattungsansprüchen.
Maßnahmen, die nach ärztlicher Dokumentation überwiegend Rehabilitationscharakter haben, fallen unter den Ausschluss nach § 5 Nr. 1 d) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und begründen keinen Erstattungsanspruch.
Einwendungen des Versicherungsnehmers, die sich nicht substantiiert gegen die zur Leistungsablehnung maßgeblichen Feststellungen (z. B. Gutachten) richten, sind im Leistungsspruch unbeachtlich.
Die Beweiswürdigung eines gerichtlich beauftragten Sachverständigen ist maßgeblich, soweit seine Feststellungen schlüssig und überzeugend sind.
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1 neutral
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 1.500,00 € abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der am 02.12.1918 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine stationäre Ergänzungskrankenversicherung nach Tarif SM9 sowie eine Krankenhaustagegeldversicherung nach Tarif KM. Einbezogen wurden die jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (vgl. Bl. 38 ff. d. A.).
Im Zeitraum vom 22.05.2002 bis zum 12.07.2002 befand sich der Kläger in stationärer Behandlung in der Privatklinik Dr. B in L. Hierfür stellte die Klinik einen Betrag von 5.268,07 € in Rechnung. Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger Erstattung dieses Betrages, sowie ein Krankenhaustagegeld, das er zunächst nach einem Tagessatz von 25,56 €, im Schriftsatz vom 19.08.2003 nach einem Tagessatz von 15,34 € berechnet hat.
Der Kläger behauptet, "vorrangig" aufgrund einer Herzerkrankung stationär behandelt worden zu sein. Er sei in keiner Weise psychologisch oder psychiatrisch behandelt worden. Wegen der Einzelheiten seines Vorbringens wird auf den Inhalt des Schriftsatzes vom 12.09.2003 (Bl. 104 ff. d. A.) Bezug genommen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.065,75 € nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem Betrag von 5.268,07 € seit dem 19.12.2002 und aus einem weiteren Betrag von 797,68 € seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte beruft sich darauf, daß sie dem Kläger vor der in Rede stehenden Behandlung eine schriftliche Zusage nicht erteilt habe. Es sei im Schwerpunkt eine psychiatrische Behandlung durchgeführt worden. Eine vorherige schriftliche Zusage sei auch nicht eingeholt worden. Ferner bestreitet die Beklagte die medizinische Notwendigkeit des Klinikaufenthaltes. Eine ambulante Behandlung hätte ausgereicht. Ein Vertrauenstatbestand sei nicht gesetzt worden. Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beklagten wird auf den Inhalt des Schriftsatzes vom 13.05.2003 (Bl. 31 ff. d. A.) Bezug genommen.
Das Gericht hat Hinweise erteilt und Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 23.07.2003 (Bl. 75-77 d. A.), vom 17.09.2003 (Bl. 112 d. A.) und vom 14.09.2004 (Bl. 216 d. A.). Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme und der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Der Kläger hat keinerlei Ansprüche gegen die Beklagte aufgrund des in Rede stehenden Klinikaufenthaltes. Die Leistungsfreiheit der Beklagten ergibt sich aus zweierlei Gründen:
Zunächst bestand nach den ausführlichen und überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. N im Gutachten vom 30.07.2004 (Bl. 175 ff. d. A.) ganz eindeutig keine medizinische Notwendigkeit für den in Rede stehenden stationären Aufenthalt. Sämtliche vom Sachverständigen hierfür im einzelnen aufgeführten Indikatoren lagen nicht vor. Der Sachverständige spricht von einer leichten depressiven Episode in der Person des Klägers, die auch ambulant hätte behandelt werden können. Zum anderen handelte es sich bei den ärztlichen Verordnungen im Rahmen des stationären Aufenthaltes auch um übliche Rehabilitationsmaßnahmen, so daß zusätzlich der Ausschlußtatbestand des § 5 Nr. 1 d) der AVB der Beklagten eingreift.
Die Einwendungen des Kläger im Schriftsatz vom 10.09.2004 (Bl. 210 ff. d. A.) sind unerheblich, worauf der Kläger mit Beschluß vom 14.09.2004 (Bl. 216 d. A.) hingewiesen worden ist. Die Einwendungen richten sich nicht gegen die Feststellungen des Sachverständigen, sondern sie betreffen ausschließlich das Rechtsverhältnis zu der Streitverkündeten, der Privatklinik Dr. B, die jedoch dem Rechtsstreit nicht beigetreten ist.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91, 708 Nr. 11, 711 und 108 Abs. 1 Satz 2 ZPO.
Der Streitwert wird wie folgt festgesetzt:
bis zum Eingang des Schriftsatzes vom 19.08.2003: 6.597,19 €
danach: 6.065,75 €.