Klage auf Erstattung von Heilbehandlungskosten abgewiesen – fehlende medizinische Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger forderte Erstattung orthopädischer Behandlungskosten aus seiner privaten Krankenversicherung. Streitpunkt war, ob die vom behandelnden Arzt angewandte Komplextherapie medizinisch notwendig im Sinne der AVB war. Das Landgericht wies die Klage ab, weil der Kläger die erforderlichen anamnestischen und klinischen Befunde sowie einen Wirksamkeitsnachweis nicht vorlegte. Aufgrund des eindeutigen Gutachtens fehlte der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Behandlungskosten als unbegründet abgewiesen mangels Nachweis medizinischer Notwendigkeit
Abstrakte Rechtssätze
Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag setzt voraus, dass die Behandlung nach objektiven Befunden und dem Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung medizinisch notwendig war.
Die Beweislast für das Vorliegen medizinischer Notwendigkeit trägt der Versicherte, der die Kostenerstattung geltend macht.
Medizinische Notwendigkeit ist gegeben, wenn die Behandlung das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine adäquate, geeignete Therapie anwendet; fehlt es an anamnestischen Angaben und klinischen Befunden, kann dies den Nachweis entkräften.
Fehlt ein Nachweis zur Wirksamkeit der angewendeten Behandlungsmethode und ergeben Sachverständigengutachten Zweifel an der Indikation oder Abrechnung einzelner Leistungen, ist die Erstattungsverpflichtung des Versicherers zu verneinen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 1.500,00 € abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der am 06.10.1950 geborene Kläger und seine am 29.09.1950 geborene Ehefrau sind bei der Beklagten privat krankenversichert. In den Vertrag einbezogen wurden die AVB der Beklagten (Bl. 52 ff. d. A.).
Der Kläger und seine Ehefrau lassen sich seit einigen Jahren aufgrund orthopädischer Beschwerden bei Herrn Dr. N in München behandeln. Zur Anwendung gelangt dabei eine bestimmte Komplextherapie mittels diverser Injektionen. Die Beklagte bezahlte die hierdurch entstandenen Behandlungskosten bis zum Jahre 2000. Für Behandlungen aus 2001 leistete sie lediglich noch eine Abschlagszahlung von 1.500,00 €.
Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger Erstattung der ihm und seiner Ehefrau entstandenen Behandlungskosten, wie sie sich im einzelnen aus den in der Klageschrift vom 20.11.2003 (dort Seite 7 f. = Bl. 7 f. d. A.) aufgeführten Rechnungen ergeben.
Der Kläger behauptet, sämtliche der in Rede stehenden Heilbehandlungskosten seien medizinisch notwendig im Sinne der AVB der Beklagten.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.211,42 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus einem Betrag von 2.697,34 € seit dem 25.03.2003 und aus einem Betrag von 3.514,08 € seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung. Im übrigen macht sie verschiedene Obliegenheitsverletzungen des Klägers geltend.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 24.03.2004 (Bl. 164-166 d. A.) und vom 11.05.2005 (Bl. 258 d. A.). Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Der Kläger hat keinerlei Ansprüche auf Ersatz der in Rede stehenden Heilbehandlungskosten aus dem mit der Beklagten bestehenden Krankenversicherungsvertrag. Der Kläger hat nämlich nicht zu beweisen vermocht, daß die Heilbehandlung des Herrn Dr. N medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Nr. 2 der AVB der Beklagten war.
Unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer privat versicherten Person wegen Krankheit ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, daß es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken.
Von diesen Voraussetzungen kann nach den vorliegenden Gutachten des Sachverständigen Dr. H vom 24.01.2005 (Bl. 201-232 d. A.) und vom 08.07.2005 (Bl. 266-272 d. A.) nicht ausgegangen werden. Namentlich fehlt es an einer hinreichenden diagnostischen Erfassung des der Heilbehandlung zugrunde liegenden Leidens. So hat der Sachverständige festgestellt, daß anamnestische Angaben fast vollständig fehlen. Diese seien, was unmittelbar einleuchtet, notwendig, um Art und Ausprägung, sowie Ausstrahlung der Beschwerden einschätzen und beschreiben zu können. Auch fehlen, so der Sachverständige, beim Kläger und seiner mitversicherten Ehefrau jegliche klinischen Befunde, die die bei ihnen diagnostizierten Leiden nachvollziehbar einordnen ließen. Zur durchgeführten Heilbehandlung hat der Sachverständige festgestellt, daß sie daher auch nicht in fundierter und insbesondere nicht nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch erfaßt habe. Es könne deshalb auch nicht ausgesagt werden, ob eine adäquate geeignete Therapie angewendet worden sei. Darüber hinaus fehle es ausweislich einer Stellungnahme des Berufsverbandes der Orthopäden am Nachweis der Wirksamkeit der in Rede stehenden Injektionsserie des Herrn Dr. N. Schließlich konnte der Sachverständige auch bei einzelnen abgerechneten Positionen eine medizinische Notwendigkeit nicht finden. Als - im übrigen kritisches - Beispiel ist die unter dem Datum des 14.03.2003 erfolgte dreifache Abrechnung der Injektion in den Peridualraum der Ehefrau des Klägers zu nennen (vgl. Seite 32 des Gutachtens vom 24.01.2005 = Bl. 231 d. A.).
Vor dem Hintergrund dieses eindeutigen Beweisergebnisses konnte die Klage keinen Erfolg haben.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91, 708 Nr. 11, 711 und 108 Abs. 1 Satz 2 ZPO.
Streitwert: 6.211,42 €