Privatkrankenversicherung: Teilweise Kostenerstattung nach Auslandsoperation
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Erstattung von Behandlungskosten nach einer operativen Behandlung in Palma de Mallorca; Versicherungsvertrag sieht einen jährlichen Selbstbehalt und Sonderregelungen für Auslandskosten vor. Die Beklagte erstattete nur nach GOÄ-äquivalenten Positionen und kürzte mangels konkreter Belege. Das Landgericht verurteilte die Beklagte zur teilweisen Zahlung von 6.708,75 € zuzüglich Zinsen und vorgerichtlicher Anwaltskosten, sonstige Forderungen wurden abgewiesen. Wesentlich war die Aufteilung nach AVB, die Belegpflicht des Versicherten und die Anrechnung des Selbstbehalts.
Ausgang: Klage teilweise stattgegeben: Beklagte zur Zahlung von 6.708,75 € nebst Zinsen und vorgerichtlichen Anwaltskosten verurteilt, übrige Klageabweisungen bestätigt.
Abstrakte Rechtssätze
Bei Behandlung im Ausland bestimmt sich die Erstattung nach den vertraglichen AVB: sind in dem Land Gebührenordnungen vorhanden, sind diese oder sonstige dortige Preislisten zugrunde zu legen; fehlen solche, sind orts- oder landesübliche Preise maßgeblich.
Der Versicherungsnehmer hat die Darlegungslast für die Ersatzfähigkeit einzelner Rechnungspositionen; fehlen hierfür substantiiert vorgelegte Belege, kann der Versicherer die Erstattung entsprechend kürzen.
Ein vertraglich vereinbarter jährlicher Selbstbehalt ist vom erstattungsfähigen Aufwand abzuziehen; erst der über den Selbstbehalt hinausgehende Betrag begründet einen Erstattungsanspruch.
Nach erfolgter und begründeter Zahlungsaufforderung kann der Versicherungsnehmer bei weitergehender Leistungsverweigerung Verzugszinsen sowie Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten verlangen.
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Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 6.708,75 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.04.2015 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 650,34 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.04.2015 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 25 % und die Beklagte zu 75 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Der Kläger unterhielt bei der Beklagten im streitgegenständlichen Zeitraum eine pri-vate Krankheitskostenvollversicherung nach dem Tarif ECORA 2600, der einen jähr-lichen Selbstbehalt von 2.600 € vorsieht. Nach § 1 Abs. 4 Satz 1 AVB erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in Europa. Nach dem Zusatz Nr. 10 zu § 4 Abs. 2 AVB gelten als Leistung der Heilbehandlung die in den jeweils gültigen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte u.a. aufgeführten Positionen, die dem Grunde nach erstattungspflichtig sind. Nach dem Zusatz Nr. 10 b zu § 4 Abs. 2 AVB gilt der oben genannte Zusatz jedoch nicht für Behandlung im Ausland. Vielmehr werden insoweit die in dem jeweiligen Land bestehenden Gebührenordnungen oder sonstigen Preisverzeichnisse, preislichen Regelwerke oder Preislisten zugrunde gelegt; sind solche nicht vorhanden, sind Grundlage der Erstattung ortsübliche oder, sofern nicht vorhanden, landesübliche Preise.
Der Kläger litt an einer Induratio Penis Plastica, einer krankhaften Gewebeveränderung und Veränderung der Schwellkörper im männlichen Glied. Er unterzog sich deswegen am 14.09.2012 einer Operation in der B-Klinik in Palma de Mallorca, bei der der behandelnde Arzt Dr. L unter Vollnarkose des Klägers mittels eines chirurgischen Eingriffs eine Korrektur des Gliedes vornahm. Zuvor hatte der Kläger bei der Beklagten einen Kostenrahmen über die voraussichtlich entstehenden Gesamtkosten eingereicht. Unter dem 14.09.2012 stellte Dr. L dem Kläger hierfür einen Betrag von 11.900 € in Rechnung, wovon 9.700,00 € auf die Position „operatives Team“, 700,00 € auf die Position „Material zur OP“ und 1.500,00 € auf die Position „1 Übernachtung inklusive Anästhesie, Krankenpflege und Verpflegung“ entfallen. In Spanien existiert keine der GOÄ entsprechende Gebührenordnung; die in Rechnung gestellten Kosten sind ortsüblich. Mit Leistungsabrechnung vom 28.09.2012 erkannte die Beklagte hiervon einen Betrag in Höhe von 2.991,25 € als erstattungsfähig an, wobei sie nach Abzug des für das Jahr 2012 unstreitig noch in Höhe von 2.275 € offenstehenden Selbstbehalts einen Betrag von 716,25 € an den Kläger auszahlte. Die Erstattung der Beklagten erfolgt dabei nach Maßgabe der GOÄ. Eine weitergehende Erstattung lehnte die Beklagte unter Hinweis auf eine vergleichbare Rechnung des behandelnden Arztes nach der GOÄ sowie auf fehlende Belege bezüglich der Pflegegebühren der Klinik und der Materialkosten ab. Mit Schreiben vom 17.04.2015 forderte der Prozessbevollmächtigte des Klägers die Beklagte zur vollständigen Kostenerstattung unter Fristsetzung bis zum 27.04.2015 auf. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 22.04.2015 eine weitergehende Kostenerstattung erneut ab.