Klage auf Erstattung von IVF/ICSI-Kosten teilweise stattgegeben
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung von Kosten für mehrere IVF/ICSI-Behandlungen gegen seine private Krankenversicherung. Zentrale Fragen waren die medizinische Notwendigkeit der Maßnahmen und die individuelle Erfolgsaussicht angesichts des Alters der Ehefrau. Das Landgericht erkennt einen Teilerstattungsanspruch in Höhe von 17.718,04 € nebst Zinsen an, da überwiegend eine Indikation bestand, zieht jedoch nicht erstattungsfähige Zusatzleistungen und Praxispositionen ab.
Ausgang: Klage teilweise stattgegeben: Erstattungsanspruch in Höhe von 17.718,04 € nebst Zinsen anerkannt, übrige Forderungen abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Bei privater Krankheitskostenversicherung besteht ein Erstattungsanspruch für Heilbehandlungen, soweit diese medizinisch notwendig und indiziert sind (Maßgeblichkeit des Versicherungsvertrags und einschlägiger Versicherungsbedingungen).
Die medizinische Notwendigkeit und Indikation ärztlicher Maßnahmen ist im Einzelfall anhand medizinischer Sachverständigengutachten zu prüfen; nicht indizierte Zusatzleistungen sind nicht erstattungsfähig.
Zur Beurteilung der Erfolgsaussicht künstlicher Befruchtungsmaßnahmen ist auf die individuelle Prognose abzustellen; statistische Jahresmittel dürfen die individuelle Prüfung günstiger oder ungünstiger Faktoren nicht ohne weiteres ersetzen.
Praxisverbrauchsmaterialien und allgemeine Praxiskosten sind grundsätzlich nicht gesondert berechenbar, sondern fallen unter die Pauschalen nach § 4 Abs. 3 GOÄ; ebenso sind nicht angeforderte ausführliche schriftliche Berichte in der Regel nicht erstattungsfähig.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 17.718,04 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.03.2010 zu zahlen sowie den Kläger von Gebührenansprüchen der Rechtsanwälte F und K in Höhe von 951,54 Euro freizustellen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 7 % und die Beklagte zu 93 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Der Kläger kann die Vollstreckung abwenden durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des gegen ihn vollstreckbaren Betrages, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit in Höhe von 120 % des durch sie jeweils zu vollstreckenden Betrages erbringt.
Tatbestand
Die Parteien streiten um die Erstattung von Kosten für künstliche Befruchtungsmaßnahmen.
Der Kläger sowie dessen am 22.06.1967 geborene Ehefrau unterhielten bis zur Kündigung zum 31.12.2010 bei der Beklagten jeweils eine private Krankenversicherung. Für den Kläger bestand ab dem 01.01.2008 eine Krankheitskostenversicherung nach Tarif CVP 500. Der Kinderwunsch des Ehepaares ließ sich auf natürlichem Weg nicht erfüllen. Der Kläger leidet unter einer Oligoasthenoteratozoospermie. Das Paar entschied sich für die Durchführung künstlicher Befruchtungsmaßnahmen. So fanden ab Oktober 2008 insgesamt fünf Behandlungsversuche statt. Bei den ersten beiden Versuchen im Oktober 2008 und im Februar 2009 blieben die durchgeführten IVF/ICSI-Behandlungen erfolglos. Der dritte und der vierte Behandlungsversuch im März und im Juni 2009 wurden abgebrochen, ohne dass eine IVF/ICSI-Behandlungen durchgeführt wurde. Auch der fünfte Behandlungsversuch im Juli 2009, der zur dritten IVF/ICSI-Behandlung führte, blieb erfolglos. Die Ehefrau des Klägers befand sich zu Behandlungsbeginn im 42. Lebensjahr. Am 28.06.2009 wurde sie 42 Jahre alt. Auf die Vorlage der für die Behandlungen erstellten streitgegenständlichen Rechnungen in Höhe von 19.387,13 Euro bat die Beklagte zunächst um Übersendung weiterer Informationen. Im Rahmen des daraufhin erfolgten umfangreichen Schriftverkehrs, wies die Beklagte eine Erstattungspflicht mit der Begründung einer zu geringen Erfolgsaussicht zunächst zurück, unterbreitete dem Kläger und dessen Ehefrau sodann mit Schreiben vom 25.02.2010 ein Kulanzangebot im Umfang von 6.000 €. Mit anwaltlichem Schreiben vom 18.03.2010 forderte der Kläger die Beklagte zur Begleichung des Gesamtbetrages bis zum 25.03.2010 auf.
Der Kläger behauptet, bei seiner Ehefrau lägen keine die Fertilität beeinträchtigenden krankhaften Befunde vor. Alle abgerechneten ärztlichen Leistungen und verwandte Medikamente seien für die Kinderwunschbehandlung medizinisch notwendig gewesen. Insbesondere habe die Erfolgsaussicht trotz des Alters der Ehefrau des Klägers bei über 15 % gelegen. Die Abrechnungen hielten zudem sämtlich die gebührenrechtlichen Vorgaben ein.
Zunächst hat der Kläger beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 19,382,13 Euro zu verurteilen. Nachdem die Beklagte ausgeführt hat, dass eine Rechnung über 345,26 Euro zweimal ausgestellt und mit Leistungsabrechnung vom 11.11.2008 erstattet worden sei, hat der Kläger die Klage mit Schriftsatz vom 24.03.2011 hinsichtlich eines Betrages von 690,52 Euro nebst dazugehöriger Zinsen teilweise zurückgenommen.
Der Kläger beantragt nunmehr,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 18.696,61 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz ab dem 26. März 2010 zu zahlen,
die Beklagte zu verurteilen, ihn von Gebührenansprüchen der Rechtsanwälte F und K in Höhe von 1.023,16 Euro freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit sämtlicher durchgeführter Behandlungen. Es fehle an einer Erfolgswahrscheinlichkeit von mindestens 15 %. Die im Vorfeld durchgeführten Untersuchungen und insbesondere der gemessene AMH-Wert stünden dem entgegen. Überdies habe die Erfolgsaussicht der Befruchtungsversuche auch aufgrund des Alters der Ehefrau des Klägers unter 15 % gelegen. Ferner bestreitet die Beklagte die medizinische Notwendigkeit der in der Liquidation vom 13.11.2008 mit den Ziffern 4852 GOÄ abgerechneten zusätzlichen Kultur sowie des mit den Ziffern 1365, 440 und 441 GOÄ abgerechneten assisted hatchings. Auch die in den Liquidationen vom 06.08.2009, vom 13.11.2008, vom 06.01.2009, vom 26.04.2009 und vom 27.06.2009 mit den Gebührenziffern GOÄ 70 und 75 abgerechneten Berichte und Bescheinigungen seinen nicht medizinisch notwendig gewesen. Ferner seien Schutzlaken und sterile Handschuhe nicht gesondert berechenbar, sondern unterfielen vielmehr den Praxiskosten nach § 4 Abs. 3 GOÄ. Hinsichtlich der Rechnung vom 18.07.2009 erhebt die Beklagte die Einrede der fehlenden Fälligkeit.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens gemäß Beweisbeschluss vom 27.04.2011 und drei ergänzender schriftlicher Stellungnahme gemäß Beschluss vom 27.02.2012, vom 11.07.2012 sowie vom 27.11.2012.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist teilweise begründet.
Der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten in Höhe von 17.718,04 Euro aus §§ 1, 192 Abs. 1 VVG, 1 Abs. 1, Abs. 2 AVG in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag.
Nach dem Ergebnis der Sachverständigengutachten steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die durchgeführte IVF/ICSI-Behandlung überwiegend medizinisch notwendig war. Nicht medizinisch notwendig war das Anlegen der zusätzlichen Kultur sowie das assisted hatching.
Der Sachverständige kommt in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass eine IVF/ICSI-Behandlung aufgrund der durch die Ejakulatparameter dokumentierten Infertilität des Klägers medizinisch indiziert gewesen ist. Zur Zeit der beiden ersten ICSI-Behandlungen hätten die Erfolgsaussichten seitens der Ehefrau des Klägers für den Eintritt einer Schwangerschaft bei beziehungsweise über 15 % gelegen. Bei der dritten ICSI-Behandlung hätte die Ehefrau das 42. Lebensjahr gerade um fünf Wochen überschritten und die Erfolgsaussichten lägen damit rein rechnerisch unter 15 %. Da aber mindestens drei IVF/ICSI Versuche durchgeführt werden sollten, um die Chancen der Behandlung voll auszuschöpfen, sei es verständlich dass der dritte Versuch dennoch gemacht worden sei.
Weiter führt der Sachverständige aus, dass die zusätzliche Kultur und das assisted hatching bei der ersten IVF/ICSI-Behandlung nicht medizinisch notwendig gewesen seien. Das Anlegen einer Moralu- oder Blastozystenkultur hätte bei nur einem Embryo die Schwangerschaftsrate nicht erhöht. Assisted hatching werde eingesetzt, um die Implantationsrate bei der IVF/ICSI zu erhöhen, was sich aber allgemein nicht bestätigt habe. Gewisser Erfolg sei nur bei Frauen mit wiederholtem Implantationsversagen oder bei Verwendung von kryokonservierten Embryonen zu beobachten, nicht aber bei Frauen mit fortgeschrittenem Alter schlechthin.
Auf den Einwand der Beklagten, dass eine ausreichende Erfolgsaussicht seitens der Ehefrau durch die Darstellung des Sachverständigen nicht nachgewiesen werde, da er davon ausgehe, dass keine günstigen individuellen Erfolgsaussichten gegeben seien, führt der Sachverständige im Rahmen der ersten ergänzenden Stellungnahme aus, dass bei der Ehefrau keine die Ovarialfunktion kompromittierenden Erkrankungen festgestellt worden seien. Weiter lägen die FSH-Werte im Normalbereich und der AMH-Wert nicht im Bereich für eine eingeschränkte Ovarialfunktion ohne Aussicht auf Schwangerschaft. Wenn auch die sich aus dem DIR-Jahrbuch ergebenden Chancen für eine Schwangerschaft gerade unter 15 % lägen, rechtfertige die individuelle Prüfung im zweiten Schritt das gewählte Verfahren, das eine Chance von über 15 % erwarten ließe.
Diese Einschätzung bestätigte der Sachverständige noch einmal im Rahmen seiner zweiten ergänzenden Stellungnahme, indem er ausführte, dass die bei der Ehefrau des Klägers vorliegenden positiven Faktoren hinsichtlich der Erfolgswahrscheinlichkeit zu einem Zuschlag vom statistischen Mittel führten. Nur der letzte Behandlungsversuch im Juli 2009 bleibe strittig, da die Ehefrau zu diesem Zeitpunkt – wenn auch erst seit fünf Wochen - 42 Jahre alt gewesen sei und daher rein statistisch in eine Altersgruppe fiele, in der die Chancen mit elf Prozent unter der BGH-Grenze lägen. Da es sich bei dieser Zahl um ein Jahresmittel handele, das zu Beginn des Jahres über und am Ende unter dem Mittel liegende Zahlen aufweise, sei davon auszugehen, dass die Chancen zu Anfang dieses Jahres höher gelegen hätten als am Ende. Ferner werde allgemein davon ausgegangen, dass erst mit vier Behandlungsversuchen alle Chancen auf eine Schwangerschaft ausgeschöpft seien. Insofern gehöre auch dieser Versuch unter Berücksichtigung der Ausgangssituation zur Gesamtbehandlung des unerfüllten Kinderwunsches.
Im Rahmen der dritten ergänzenden Stellungnahme geht der Sachverständige noch einmal auf den Einwand der Beklagten ein, dass seine Auffassung, dass der AMH-Wert in einem mittleren Bereich gelegen hätte, nicht richtig sei. Er legt dar, dass der AMH-Wert nicht isoliert betrachtet werden könne, sondern in Zusammenschau mit dem FSH gesehen werden müsse.
Die Ausführungen des Sachverständigen sind schlüssig und überzeugend. Die Sachkunde des Sachverständigen steht außer Frage.
Von der Klageforderung sind die Kosten für die zusätzliche Kultur und das Assisted Hatching in Höhe von insgesamt 657,15 Euro abzuziehen. Weiter handelt es sich bei den sterilen Handschuhen und den gleichfalls abgerechneten Schutzlaken um nicht gesondert berechenbare Praxiskosten im Sinne von § 4 Abs. 3 GOÄ. Auch die Kosten für ausführliche schriftliche Berichte, die die Beklagte nicht angefordert hat, sind nicht erstattungsfähig. Hierfür sind insgesamt 163,41 Euro von der Klageforderung abzuziehen. Schließlich fehlt es hinsichtlich der Rechnung vom 18.07.2009 über 158,01 Euro an der Fälligkeit, da sie der Beklagten nicht vorliegt. Insgesamt ist die Klage damit in Höhe von 17.718.04 Euro begründet.
Der Kläger hat einen Anspruch auf Freistellung von außergerichtlichen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 951,54 Euro gemäß §§ 280 Abs. 1, Abs. 2, 286 BGB. Er kann nur in dem Umfang Freistellung verlangen, in dem er in der Hauptsache obsiegt.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92, 269 Abs. 3, 708 Nr. 11, 709 Abs. 1, Abs. 2, 711 ZPO.
Streitwert:
Bis zum 24.03.2011: 19.387,13 Euro
Ab dem 25.03.2011: 18.696,61 Euro