Feststellung: Erstattung gesamter IVF/ICSI-Kosten bei mind. 15% Erfolgsaussicht
KI-Zusammenfassung
Der privat krankenversicherte Kläger begehrt Feststellung, dass die Beklagte die Gesamtkosten weiterer IVF/ICSI-Versuche erstattet, solange die Erfolgsaussicht mindestens 15% beträgt. Die Beklagte berief sich auf Schadensminderung und das Verursacherprinzip. Das LG Köln gab der Klage statt und folgte der BGH-Rechtsprechung: IVF und ICSI bilden eine medizinisch notwendige, unteilbare Gesamtbehandlung.
Ausgang: Klage auf Feststellung der Erstattungspflicht für weitere IVF/ICSI-Versuche bei ≥15% Erfolgsaussicht stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Bei männlicher organischer Sterilität begründet die kombinierte Durchführung von IVF und ICSI eine medizinisch notwendige, unteilbare Gesamtbehandlung, die Erstattungsansprüche der privaten Krankenversicherung auslösen kann.
Die im Rahmen der IVF/ICSI an der Ehefrau vorgenommenen Maßnahmen sind notwendiger Bestandteil der Gesamtbehandlung und gehören zum Leistungsumfang der Versicherung des erkrankten Mannes, unabhängig von Ansprüchen der Ehefrau gegen ihre gesetzliche Krankenversicherung.
Eine Schadensminderungspflicht des Versicherten scheidet aus, wenn kein unmittelbarer Erstattungsanspruch gegen Dritte (z.B. die Krankenkasse der Ehefrau) besteht.
Der Versicherer kann sich nicht darauf beschränken, nur anteilige Kosten nach dem Verursacherprinzip zu tragen, wenn die gesamte kombinierte Behandlung zur Linderung der Krankheit des Versicherten erforderlich ist.
Tenor
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die Gesamtkosten für weitere Versuche der künstlichen Befruchtung im Rahmen der IVF/ICSI im tariflichen Umfang zu erstatten, solange die Erfolgsaussicht bei mindestens 15% liegt.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung. Zusammen mit seiner Ehefrau hat er einen unerfüllten Kinderwunsch. Der Kläger leidet an organischer Sterilität. Bei seiner Ehefrau, die gesetzlich versichert ist, besteht eine Fertilitätseinschränkung (2003 Salpingektomie rechts).
Im Hinblick auf eine geplante IVF/ICSI Behandlung beantragt der Kläger eine Leistungszusage der Beklagten. Mit Schreiben vom 2.3.2004 lehnte die Beklagte die Übernahme der vollen Kosten ab, sie sei nur bereit anteilig die Kosten zu tragen, die den Kläger betreffen (Verursacherprinzip).
Der Kläger behauptet, allein aufgrund seiner Sterilität sei die geplante IVF/ICSI Behandlung notwendig. Zudem liege kein Verstoß gegen die Schadensminderungspflicht vor, da der Kläger selbst keinen Anspruch gegen die gesetzliche Krankenkasse habe.
Der Kläger hat zunächst beantragt, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die Gesamtkosten für mindestens vier Versuche der künstlichen Befruchtung im Rahmen der IVF/ICSI zu erstatten.
Der Kläger beantragt nunmehr,
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihm die Gesamtkosten für weitere Versuche der künstlichen Befruchtung im Rahmen der IVF/ICSI im tariflichen Umfang zu erstatten, solange die Erfolgsaussicht bei mindestens 15% liegt.
Die Beklagte beantragt,
Klageabweisung.
Die Beklagte beruft sich auf die Schadensminderungspflicht des Klägers. Der Kläger und seine Ehefrau hätten die Möglichkeit, die Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse durchführen zu lassen. Diese Möglichkeit müssten sie wahrnehmen. Jedenfalls seien von ihr nicht die kompletten Behandlungskosten zu tragen, sondern nach dem Verursacherprinzip nur die, die auf der Krankheit des Klägers beruhen.
Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich im Sinne des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf Feststellung der Leistungspflicht der Beklagten nach §§ 1, 49, 178 Abs. 1 VVG, 1 AVB.
Allein aufgrund der unstreitig vorliegenden Sterilität des Klägers ist die IVF/ICSI Behandlung medizinisch notwendig. Nach der Rechsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, Urt. v. 3.3.2004, BGHZ 158, 166 ff.) kann die Linderung der männlichen Sterilität nur durch die Gesamtheit der Maßnahme erreicht werden. Dabei ist es nach höchstrichterlicher Rechtsprechung unerheblich, ob die Ehefrau des Klägers, die gesetzlich krankenversichert ist, ebenfalls an einer organisch bedingten Sterilität leidet und/oder ob sie einen eigenen Anspruch gegen ihre gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung von Leistungen einer künstlichen Befruchtung hat. Denn die IVF-Behandlung bildet hier zusammen mit der ICSI-Behandlung eine auf das Krankheitsbild des Klägers abgestimmte Gesamtbehandlung: "Ohne die zur In-Vitro-Fertilisation zählende Eizellenentnahme kann die Injektion der Spermien nicht durchgeführt werden. Erst die kombinierten Behandlungsmaßnahmen dienen insgesamt der Linderung der Unfruchtbarkeit des Mannes. Die damit einhergehende Mitbehandlung der Ehefrau ist dabei notwendiger Bestandteil der gesamten Behandlung. Es kann deshalb keine Rede davon sein, dass diese Behandlung nicht ebenfalls darauf abzielte, die Krankheit des versicherten Mannes zu lindern" (BGH, a. a. O., UA Seite 10). Damit kann, wie der BGH an anderer Stelle ausführt (a. a. O., UA Seite 12) "dahinstehen, ob der Ehefrau des Klägers aus § 27 a SGB V ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die In-Vitro-Fertilisation erwächst. Denn es gibt jedenfalls keinen eigenen Anspruch des Klägers gegen die Krankenkasse seiner Ehefrau. Über einen etwaigen Ausgleichsanspruch zwischen der Beklagten und dem gesetzlichen Krankenversicherer der Ehefrau war hier nicht zu entscheiden." Damit liegt nach Auffassung der Kammer seitens des Klägers kein Verstoß gegen eine Schadensminderungspflicht vor.
Vor diesem durch die höchstrichterliche Rechtsprechung geklärten Hintergrund war der Klage stattzugeben.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 709 ZPO.
Streitwert: 16.000,00 €