Klage auf Krankentagegeld abgewiesen: keine vertragliche Arbeitsunfähigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Krankentagegeld für den Zeitraum 13.12.2005–02.06.2006 nach einem Berufsunfall. Das Gericht hält eine Berufsunfähigkeit ab 13.09.2005 nicht für nachgewiesen; die vertrauensärztliche Prognose rechtfertigte dies nicht. Zudem fehlt die vertraglich vorausgesetzte 100%ige Arbeitsunfähigkeit, da der Kläger an einer Wiedereingliederung mit regelmäßig mehreren Stunden Tätigkeit teilnahm. Die Klage wird abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Zahlung von Krankentagegeld abgewiesen; weder vertraglich erforderliche 100%ige Arbeitsunfähigkeit noch Berufsunfähigkeit nachgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Anspruch auf Krankentagegeld setzt eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit im vertraglich bestimmten Sinne voraus; Arbeitsunfähigkeit liegt nur vor, wenn die versicherte Tätigkeit überhaupt nicht, auch nicht stundenweise, ausgeübt werden kann (100%).
Die Teilnahme an einer Wiedereingliederungsmaßnahme mit regelmäßiger stundenweiser oder ganztägiger Tätigkeit spricht gegen das Vorliegen einer vollen Arbeitsunfähigkeit und kann den Leistungsanspruch entfallen lassen.
Berufsunfähigkeit nach AVB erfordert eine prognostische ärztliche Feststellung, dass der Versicherte auf nicht absehbare Zeit (in der Regel ca. 3 Jahre) zu mindestens 50 % erwerbsunfähig bleiben wird; eine günstigere Prognose schließt Berufsunfähigkeit aus.
Eine auf Angestellte beschränkte vertragliche Regelung (z. B. § 4 Ziff. 2.2 AVB) ist auf selbstständig Tätige nicht anzuwenden.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Für den Kläger bestand bei der Beklagten eine private Krankheitskosten- und Pflegeversicherung. Gegenstand des Versicherungsschutzes war darüber hinaus eine Krankentagegeldversicherung nach den Tarifen TN2 15/66,47 € sowie TN2 15/30,68 €. Dem Versicherungsverhältnis lagen die aus den Akten ersichtlichen Versicherungs- und Tarifbedingungen zugrunde. Der Kläger ist von Beruf selbstständiger Ausbeiner. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das aus der Anlage B 3 ersichtliche Berufsbild vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit Bezug genommen.
Bei einem Berufsunfall am 05.11.2003 durchtrennte sich der Kläger den Nervus ulnaris. Er wurde seit diesem Zeitpunkt arbeitsunfähig krank geschrieben. Die Beklagte ließ den Kläger am 13.09.2005 vertrauensärztlich untersuchen. Der Vertrauensarzt kam zu dem Ergebnis, dass der Kläger berufsunfähig sei. Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 06.10.2005 mit, der Vertrag ende wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit zum 12.12.2005. Der Kläger widersprach der Einschätzung der Beklagten, nahm aber vorsorglich das Angebot auf Einrichtung einer Anwartschaftsversicherung an. Die Beklagte blieb bei ihrer Einschätzung und erbrachte bis zu diesem Zeitpunkt Krankentagegeldleistungen. Mit Schreiben vom 05.05.2006 kündigte die Beklagte das gesamte Versicherungsverhältnis gemäß § 39 VVG wegen Zahlungsverzugs.
Unstreitig nahm der Kläger ab dem 01.08.2005 bis zum 21.06.2006 an einer Wiedereingliederungsmaßnahme der Berufsgenossenschaft teil. Wegen der diesbezüglichen –Einzelheiten wird auf den Wiedereingliederungsplan Bezug genommen. Während dieser erhielt er von der Berufsgenossenschaft Verletztengeld.
Mit der Klage macht der Kläger das Krankentagegeld für den Zeitraum vom 13.12.2005 bis zum 02.06.2006 sowie vorgerichtliche Anwaltskosten geltend. Er behauptet, im vorgenannten Zeitraum arbeitsunfähig gewesen zu sein. Er ist der Auffassung, der Arbeitsunfähigkeit stehe die ab dem 01.08.2005 durchgeführte Wiedereingliederungsmaßnahme nicht entgegen. Er behauptet, er sei bei dieser zunächst als Fleischer und erst im Laufe der Maßnahme als Ausbeiner eingesetzt worden. Er verweist auf § 4 2.2 der AVB. Der Kläger bestreitet eine Berufsunfähigkeit. Er behauptet, seit Juni 2006 wieder in vollem Umfang einer Tätigkeit als angestellter Ausbeiner nachzugehen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 16.709,80 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen, die Beklagte zu verurteilen, an ihn außergerichtliche, nicht anrechnungsfähige Anwaltskosten in Höhe von 480,12 € zu zahlen, hilfsweise die Klägerin von der Gebührenforderung der Rechtsanwälte G u. L in der genannten Höhe freizustellen.
- die Beklagte zu verurteilen, an ihn 16.709,80 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
- die Beklagte zu verurteilen, an ihn außergerichtliche, nicht anrechnungsfähige Anwaltskosten in Höhe von 480,12 € zu zahlen, hilfsweise die Klägerin von der Gebührenforderung der Rechtsanwälte G u. L in der genannten Höhe freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, der Kläger sei ab dem 13.09.2005 berufsunfähig. Hilfsweise bestreitet die Beklagte mit Rücksicht auf die durchgeführte Wiedereingliederung und Arbeitserprobung die vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers über den 12.12.2005 hinaus. Ebenfalls hilfsweise erklärt die Beklagte die Aufrechnung mit den im Falle des Fortbestehens des Versicherungsvertrages als Vollversicherung vom Kläger nachzuentrichtenden Beiträgen. Sie rechnet weiterhin mit einem am 05.05.2006 bestehenden Beitragsrückstand in Höhe von 1.655,82 € auf.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.
Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß dem Beweisbeschluss vom 08.06.2007 in Verbindung mit dem Beschluss vom 19.05.2008 durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens und schriftlicher Ergänzung desselben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen vom 03.03.2008 sowie die ergänzende Stellungnahme vom 12.11.2008 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von Krankentagegeld in der klageweise geltend gemachten Höhe aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankentagegeldversicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 1, 49 VVG, 1 II, III AVB.
Zwar ist die Leistungspflicht der Beklagten nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme nicht gemäß § 15 b) AVB wegen Berufsunfähigkeit des Klägers ab dem 13.09.2005 ausgeschlossen. Berufsunfähigkeit im Sinne der genannten Vorschrift ist gegeben, wenn der Versicherungsnehmer in seinem bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Die Berufsunfähigkeit setzt die ärztliche Prognose voraus, dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit – was im Regelfall einem Zeitraum von 3 Jahren entspricht – zu mindestens 50 % erwerbsunfähig bleiben wird. Dies ist von der insoweit darlegungs- und beweisbelasteten Beklagten nicht zur Überzeugung der Kammer bewiesen worden, § 286 ZPO. Im Gegenteil gelangt der Sachverständige in seinem Gutachten überzeugend und nachvollziehbar zu dem Ergebnis, dass eine derartige prognostische Einschätzung auf der Grundlage der am 13.09.2005 vorliegenden klinischen Befunde nicht gerechtfertigt war. Vielmehr habe sich das hypästhetische Areal bereits zum Zeitpunkt der vertrauensärztlichen Untersuchung wieder deutlich zurückgebildet gehabt und sei nur noch an den Fingern IV und V, jedoch nicht mehr an der ulnaren Handkante vorhanden gewesen. Auch die Kraft der Handmuskulatur habe sich bis zu diesem Zeitpunkt bereits entscheidend verbessert gehabt, so dass für Tätigkeiten ohne maximalen Kraftaufwand und ohne die Notwendigkeit eines festen Faustschlusses bereits wieder eine gute Gebrauchsfähigkeit bestanden habe. Daher sei eine günstigere Einschätzung der Prognose begründet gewesen.
Jedoch ist nicht zur Überzeugung der Kammer bewiesen, dass der Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum bedingungsgemäß arbeitsunfähig war. Nach den vertraglichen Vereinbarungen ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, § 1 II AVB. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, § 1 III AVB. Dies ist nur dann der Fall, wenn die versicherte Person ihrer beruflichen Tätigkeit überhaupt nicht, auch nicht stundenweise nachgehen kann (Arbeitsunfähigkeit zu 100 %). Dem steht im vorliegenden Fall indes bereits entgegen, dass der Kläger – wie sich aus dem im Verlaufe des Rechtsstreits klägerseits vorgelegten Wiedereingliederungsplan eindeutig ergibt – im streitgegenständlichen Zeitraum im Rahmen der Wiedereingliederungsmaßnahme ab dem 12.12.2005 mit einem Umfang von 6 Stunden täglich als Ausbeiner tätig war, vom 06.03.2006 bis zum 31.03.2006 sowie ab dem 02.05.2006 sogar im Umfang von 7 Stunden täglich. Auch der Sachverständige hat in seinem Gutachten festgestellt, dass die Regeneration in den auf Dezember 2005 folgenden Monaten so rasch fortgeschritten sei, dass der Kläger die initiale Arbeitsbelastung von einer Stunde bis zum Ende seiner Belastungserprobung auf ca. 9 Stunden täglich ohne größere Probleme habe steigern können. Soweit der Sachverständige trotz dieser Feststellungen eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers im streitgegenständlichen Zeitraum bejaht, beruht dies ersichtlich auf einer Verkennung des versicherungsvertragsrechtlichen Begriffs der Arbeitsunfähigkeit.
Nicht durchdringen kann der Kläger mit dem Verweis auf § 4 Ziffer 2.2 der AVB. Denn dieser gilt nach seinem eindeutigen Wortlaut nur für Angestellte. Der Kläger war jedoch im streitgegenständlichen Zeitraum als selbstständiger Ausbeiner versichert.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 709 S. 1, 2 ZPO.
Streitwert: 16.709,80 €