Klage auf Erstattung von Rheopherese bei AMD – fehlende medizinische Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung von Kosten für extrakorporale Rheopherese zur Behandlung der altersabhängigen Makuladegeneration. Streitpunkt ist die medizinische Notwendigkeit und Wirksamkeit der Behandlung. Das Landgericht verneint die Notwendigkeit, da publizierte Studien keinen Wirksamkeitsnachweis erbringen und das Sachverständigengutachten dies bestätigt. Die Klage wird deshalb abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Rheopherese als unbegründet abgewiesen; medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Erstattungsanspruch aus einer privaten Krankenversicherung setzt die medizinische Notwendigkeit der Leistung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft voraus.
Die Darlegungs- und Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Leistung trägt derjenige, der Erstattung verlangt.
Fehlende Wirksamkeitsnachweise in publizierten Studien begründen die Einordnung einer Behandlung als nicht medizinisch notwendig oder als absolut nachrangige Methode.
Ein Sachverständigengutachten, das das Fehlen eines Wirksamkeitsnachweises feststellt, ist für die Entscheidung maßgeblich; entgegenstehende Stellungnahmen des behandelnden Arztes genügen nur dann zur Erschütterung, wenn sie konkrete, belastbare Gegenbelege enthalten.
Für die Beurteilung reicht nicht aus, dass eine Maßnahme eine „Therapieoption“ sein mag; entscheidend ist, ob sie nach dem Stand der Wissenschaft im Einzelfall Wirkung entfalten kann.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der am 12.11.1930 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Einbezogen wurden die AVB der Beklagten (Bl. 27 ff. d. A.).
Der Kläger, der an einer Stoffwechselerkrankung des inneren Auges leidet und auf dem rechten Auge bereits erblindet ist, unterzog sich hinsichtlich des linken Auges am 24.11., 22.12.2005, 26.01. und 07.03.2006 einer so genannten extrakorporalen Rheopheresebehandlung, und zwar in einer Kölner Praxisklinik für therapeutische Apherese. Die hierdurch entstandenen Kosten sind Gegenstand der Klage.
Die Parteien streiten ausschliesslich um die medizinische Notwendigkeit der Behandlung.
Der Kläger behauptet hierzu, die Rheopheresebehandlung sei eine Behandlungsmethode, die speziell dafür entwickelt worden sei, Schadstoffe aus dem Blut zu filtern. Die Voraussetzungen für diese Behandlung lägen in seiner Person vor.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 11.605,52 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.05.2006 sowie weitere 478,21 € an nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, dass die strittige Therapie mangels hinreichender Wirksamkeitserprobung medizinisch als jedenfalls absolut nachrangige Methode gelte, die nur dann ihre Berechtigung habe, wenn alle anderen grundsätzlich verfügbaren Therapien versagt hätten. Es sei nicht ersichtlich, dass diese Voraussetzungen im Fall des Klägers vorlägen.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 14.11.2006 (Bl. 75 – 77 d. A.) und vom 23.07.2007 (Bl. 119 d. A.). Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist unbegründet.
Der Kläger hat die medizinische Notwendigkeit der in Rede stehenden Rheopheresebehandlung nicht zu beweisen vermocht. Nach den hierzu eingeholten Gutachten der Sachverständigen Dr. C ist eine solche Notwendigkeit unter Berücksichtigung der hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien vielmehr zu verneinen. Bislang, so die Sachverständige, konnten in den publizierten Studien zur Rheopheresebehandlung keine Wirksamkeitsnachweise erbracht werden. Durch die bisher vorliegenden Daten sei eine Wirksamkeit der Behandlung bei der trockenen altersabhängigen Makuladegeneration nicht belegt. Die Behandlung sei daher in der Person des Klägers als medizinisch nicht notwendig anzusehen.
Diese Feststellungen überzeugen. Letztlich erkennt auch der behandelnde Arzt des Klägers mit seiner Stellungnahme vom 19.12.2007 (Bl. 145 d. A.), die zu keiner weiteren Beweiserhebung Anlass gegeben hat, diesen Befund an. Denn ob es sich bei der Behandlung um eine "Therapieoption" handelt, ist nicht entscheidend. Entscheidend ist die Frage, ob die Therapie nach dem Stand der Wissenschaft in der Person des Klägers Wirkungen entfalten kann. Dies ist – wie oben dargestellt – zu verneinen.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91, 709 und 108 Abs. 1 S. 2 ZPO.
Streitwert: 11.605,52 €.