Klage auf Erstattung von IVF/ICSI-Kosten abgewiesen – Drei‑Versuche‑Begrenzung wirksam
KI-Zusammenfassung
Der privat Versicherte klagt auf Erstattung von zwei IVF/ICSI‑Versuchen nach vorherigen erfolglosen Behandlungen. Streit bestand, ob die Februar‑Behandlung als anzurechnender Versuch zu werten ist und ob die tarifliche Begrenzung auf drei Versuche nach §307 BGB unwirksam wäre. Das LG Köln wertet die Februar‑Behandlung als anrechenbaren Versuch und hält die Drei‑Versuche‑Begrenzung für nicht unangemessen; die Klage wird abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Erstattung von Kosten für Kinderwunschbehandlungen abgewiesen; Februar‑Behandlung als anzurechnender Versuch, tarifliche Begrenzung auf drei Versuche wirksam.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Behandlungszyklus ist als ‚Versuch‘ im Sinne tariflicher Leistungsbegrenzungen auch dann anzurechnen, wenn während des Zyklus keine Befruchtung eingetreten ist.
Eine in Allgemeinen Versicherungsbedingungen enthaltene Begrenzung der Erstattung auf drei IVF/ICSI‑Versuche ist nicht per se unwirksam; sie lässt eine unangemessene Benachteiligung i.S.v. §307 BGB nur dann erkennen, wenn sie gegen grundlegende Wertungen des Vertrags oder gegen Treu und Glauben verstößt.
Bei der Auslegung von Tarifklauseln zu Kinderwunschbehandlungen ist regelmäßig von einer chronologischen Zählung der Versuche auszugehen; ein Wahlrecht des Versicherungsnehmers zur Selektion bestimmter (z.B. kostspieliger) Versuche ergibt sich daraus nicht.
Der unbestimmte Rechtsbegriff ‚Versuch‘ unterliegt einer wertenden Vertragsauslegung; abweichende Auslegungen sind nur zulässig, wenn Wortlaut oder systematischer Zusammenhang eine andere Bedeutung zwingend nahelegen.
Zitiert von (1)
1 neutral
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistungen in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der am 11.02.1973 Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Einbezogen wurden die allgemeinen Vertragsbedingungen (Blatt 61-65 der Akte) und namentlich die Tarifbedingungen (Blatt 76-95 der Akte) der Beklagten.
Der Kläger und seine am 21.09.1977 geborene Ehefrau haben einen unerfüllten Kinderwunsch. Der Kläger leidet unstreitig an einer organisch bestimmten Sterilität, welche die Durchführung einer kombinierten ICSI/IVF Behandlung indiziert. Die Beklagte erteilte dem Kläger insoweit eine Leistungszusage vom 22.12.2015 (Blatt 97 f. der Akte), und zwar gemäß der Tarifbedingungen zu I.1.4.2. begrenzt auf drei Versuche. In jener Tarifbedingung heißt es wörtlich (Bl. 80/81 d.A.) :
„Aufwendungen für Kinderwunschbehandlung (künstliche Befruchtung) sind unter der Voraussetzung, dass
Zum Zeitpunkt der Behandlung die Frau das 40. und der Mann das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
eine organisch bedingte Sterilität der versicherten Person besteht, die allein mittels künstlicher Befruchtung/Insemination überwunden werden kann,
die Behandlung bei verheirateten bzw. in eheähnlicher Gemeinschaft lebenden Paaren erfolgt und
eine deutliche Erfolgsaussicht für die gewählte Behandlungsmethode besteht,
erstattungsfähig. Ein Leistungsanspruch besteht für:
bis zu 6 Inseminationszyklen sowie entweder
bis zu 3 Versuchen nach der In-vitro-Fertilisation (IVF) oder
bis zu 3 Versuchen nach der intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI), (einschließlich der dabei erforderlichen IVF).“
Der Kläger und seine Ehefrau ließen im Februar, April und Juni 2016 Kinderwunschbehandlungen durchführen. Bei der ersten Behandlung kam es nach Injektion von Spermien in drei Eizellen zu einem "Fertilisationsversagen", bei der zweiten Behandlung ließen sich fünf von acht Eizellen und bei der dritten Behandlung eine von sieben Eizellen befruchten. Insgesamt blieben alle Behandlungen erfolglos.
Streitgegenständlich sind nunmehr die Aufwendungen für zwei im Mai und Juli 2017 durchgeführte Versuche, nachdem der Kläger in der Klageschrift insoweit zunächst auf Feststellung der Erstattungspflicht im tariflichen Umfang geklagt hatte.
Die Parteien streiten ausschließlich darum, ob die tariflichen Voraussetzungen für die Erstattung erfüllt sind, und in diesem Rahmen um zwei Punkte:
Der Kläger macht geltend, die Behandlung aus Februar 2016 sei nicht als Versuch im Sinne der vorerwähnten Tarifbedingungen und der Leistungszusage zu werten. Vielmehr sei die Behandlung abgebrochen worden und unterliege deshalb nicht der nämlichen Tarifbedingung. Die Beklagte schulde zudem die Erstattung sämtlicher Behandlungen, da die einschlägige Begrenzung auf drei Versuche den Kläger unangemessen benachteilige und damit unwirksam sei.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 11.627,56 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 490,99 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte tritt den Ausführungen des Klägers entgegen. Insbesondere macht sie geltend, das auch die Behandlung aus Februar 2016 als im Sinne der Tarifbedingung einschlägiger Behandlungsversuch zu werten sei.
Das Gericht hat Hinweise erteilt in einem Beschluss vom 17.01.2018 (Blatt 161 der Akte).
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet. Im Einzelnen geltend folgende Feststellungen und Erwägungen.
Die Kammer nimmt zunächst im vollen Umfang auf ihre Hinweise im Beschluss vom 17.01.2018 Bezug. Danach ist die Behandlung aus Februar 2016 aus Sicht der Kammer als ein "anzurechnender" Versuch im Sinne der einschlägigen Tarifbedingungen der Beklagte und der entsprechenden Leistungszusage anzusehen. Schon die sprachliche Bestimmung des Begriffs "Versuch" legt es aus Sicht der Kammer nahe, von einem solchen Versuch im Kontext auszugehen, wenn es nicht zu einer Befruchtung einer Eizelle gekommen ist. Auch erscheint der Kammer die tarifliche Begrenzung auf 3 Versuche einer Kinderwunschbehandlung nach Maßgabe des § 307 BGB nicht unangemessen und damit wirksam. Die Kammer folgt insoweit der Rechtsprechung des OLG Karlsruhe (vgl. Urteil vom 13.10.2017, VersR 2017, 1453, Leitsatz 3).
An diesen Wertungen und Feststellungen vermögen auch die weiteren Ausführungen des Klägers im Schriftsatz vom 16.02.2018 nichts zu ändern. Dem Kläger ist insoweit entgegenzuhalten, dass der Begriff des Versuchs als unbestimmter Rechtsbegriff im Kontext einer Wertung unterliegt, wie sie der Rechtsanwendung im Allgemeinen aber nicht fremd ist. Demgemäß ist die vom Kläger zu Seite 5 des vorerwähnten Schriftsatzes monierte Auslegung der Tarifbedingung für den dort vom Kläger beschriebenen Tatbestand keinesfalls zwingend. Die weiteren Ausführungen des Klägers, die einschlägige Tarifbedingung lasse dem Versicherungsnehmer ein Wahlrecht, sodass es auch möglich sei die drei "teuersten" Versuche einer Kinderwunschbehandlung als zu erstattende Aufwendungen zu wählen, liegt aus Sicht der Kammer fern. Bei vernünftiger Auslegung der Klausel erscheint es aus Sicht des Gerichts zwingend, dass Kinderwunschbehandlungen als Versuche in diesem chronologischem Ablauf zu bewerten sind.
Vor diesem Hintergrund ist die Klage im vollen Umfang unbegründet, da die Beklagte die Kinderwunschbehandlungen aus Februar, April und Juni 2016 bereits im tariflichen Umfang erstattet hat.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 und 709 ZPO.
Streitwert: 11.627,56 €