Feststellungsklage: Erstattungspflicht für Invisalign-Kieferorthopädie im tariflichen Umfang
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Feststellung der Erstattungspflicht ihrer privaten Krankenversicherung für eine kieferorthopädische Behandlung (Invisalign) in Höhe von 6.485,86 €. Streitpunkt war die medizinische Notwendigkeit; der Sachverständige bejahte diese überzeugend. Das Landgericht gab der Klage im tariflichen Umfang statt und stützte seine Entscheidung auf das Gutachten. Eine genaue Abrechnungshöhe wurde nicht festgestellt, da die Durchführung variieren kann.
Ausgang: Klage auf Feststellung der Erstattungspflicht für die kieferorthopädische Behandlung im tariflichen Umfang stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Eine Feststellungsklage gegen eine private Krankenversicherung ist nur insoweit begründet, als sie die Erstattungspflicht "im tariflichen Umfang" betrifft; ein Interesse an der exakten Festsetzung des Endbetrags besteht nicht, wenn unklar ist, ob die Leistung genau nach dem vorgelegten Plan erbracht wird.
Die Erstattungspflicht privater Krankenversicherer für ärztliche oder zahnärztliche Maßnahmen setzt die medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Behandlung voraus, die durch ein überzeugendes Sachverständigengutachten festgestellt werden kann.
Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit können spezifische therapeutische Vorteile einer Verfahrenstechnik – etwa passive Verankerung, gezielte Einzelzahnbewegung und verbesserte Mundhygiene bei Invisalign-Schienen – entscheidend sein.
Ein von der Versicherung behaupteter medizinischer Kontraindikationsgrund ist substantiiert darzulegen; kann er durch das Sachverständigengutachten nicht bestätigt werden, steht der Erstattungspflicht nichts entgegen.
Tenor
Es wird festgestellt, dass die Beklagte gegenüber der Klägerin verpflichtet ist, die zahnärztliche Behandlung gemäß kieferorthopädischem Behandlungsplan des Herrn Dr. T vom 15.10.2004 im tariflichen Umfang zu erstatten.
Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Beklagte darf die Vollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 1.500,- € abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Die am 31.08.1953 geborene Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Der tarifliche Satz für Zahnbehandlung und kieferorthopädische Maßnahmen beträgt 100 %, für Zahnersatz 80 %. Gegenstand des Vertrages sind die AVB der Beklagten (Bl. 50 ff. d. A .).
Die Klägerin beabsichtigt eine kieferorthopädische Behandlung gemäß einem vorgelegten Behandlungsplan des Herrn Dr. T über einen Betrag von insgesamt 6.485,86 € (Bl. 5 f. d. A.) und hat diese Behandlung bereits begonnen. Gegenstand der Behandlung soll unter anderem eine Versorgung mit sogenannten Invisalign-Schienen sein.
Die Parteien streiten um die medizinische Notwendigkeit dieser Behandlung.
Die Klägerin beantragt,
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die angemessenen Kosten der zahnärztlich-kieferorthopädischen Behandlung des Ober- und Unterkiefers gemäß dem Behandlungsplan vom 15.10.2004 des Fachzahnarztes für Kieferorthopädie Dr. T in Höhe von 6.485,86 € entsprechend den Bestimmungen des Erstattungstarifes von 100 % des Versicherungsvertrages der Klägerin zu erstatten, soweit die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen nach Durchführung der Behandlungen noch vorliegen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, aufgrund des parodontal stark geschädigten Gebisses der Klägerin läge eine Kontraindikation für das beabsichtigte Verfahren vor. Im übrigen wendet sei ein, der Feststellungsantrag sei unzulässig.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 07.07.2006 (Bl. 140-142 d. A.), vom 26.09.2006 (Bl. 153 d. A.) und vom 21.05.2007 (Bl. 191 d. A.). Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet, wobei der Feststellungsantrag im Sinne des Tenors dieses Urteils auszulegen war. Denn nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer (der Sache nach bestätigt durch Urteil des BGH vom 08.02.2006, VersR 2006, 535) besteht für eine Feststellungsklage der in Rede stehenden Art nur insoweit ein Feststellungsinteresse, als es um die Erstattungspflicht der Beklagten "im tariflichen Umfang" geht. Für weitergehende Feststellungen zur exakten Höhe besteht kein rechtliches Interesse, zumal nicht feststeht, ob die Behandlung exakt nach dem vorgelegten Behandlungsplan durchgeführt wird.
In jenem Sinne ist die Klage nach den überzeugenden und von der Beklagten zuletzt nicht mehr angegriffenen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. C in dessen Gutachten vom 27.02.2007 und vom 26.10.2007 begründet. Der Sachverständige hat die medizinische Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung mittels sogenannter "Invisalign-Schienen" in der Person der Klägerin klar bejaht. Diese Behandlung biete im Gegensatz zu alternativen Behandlungsmethoden im vorliegenden Fall deutliche Vorteile. Mit den Schienen könnte große, passive Verankerungseinheiten gebildet werden, die eine gezielte Einzelzahnbewegung ermöglichten. Ein Trauma werde dadurch verhindert. Mit einer erhöhten Anzahl von Schienenpaaren könnten die Behandlungsschritte der parodontalen Situation angepasst und dementsprechend klein gestaltet werden. Schließlich werde eine vermehrte Plaqueansammlung vermieden und die Mundhygiene sei deutlich leichter möglich. Die Kammer schließt sich diesen überzeugend begründeten Feststellungen an.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91, 708 Nr. 11, 711 und 108 Abs. 1 Satz 2 ZPO.
Streitwert: 6.485,86 €