Klage auf Kostenerstattung bei refraktivem Linsentausch teilweise stattgegeben
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Erstattung von Kosten eines beidseitigen refraktiven Linsentausches mit trifokalen Intraokularlinsen von seiner privaten Krankenversicherung. Die Beklagte lehnte ab, weil die Leistung durch eine juristische Person abgerechnet worden sei. Das Landgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 4.196,40 EUR zzgl. Zinsen, kürzte aber Rechnungsposten wegen unzulässiger GOÄ-Kombinationen und Überschreitung vertraglicher Höchstsätze; weitere Ansprüche wurden abgewiesen.
Ausgang: Klage teilweise stattgegeben: Zahlung von 4.196,40 EUR nebst Zinsen und teilweise erstattete Nebenforderungen; übrige Forderungen abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch auf Kostenerstattung aus dem privaten Krankenversicherungsvertrag besteht, wenn die Heilbehandlung von einem approbierten Arzt oder unter dessen verantwortlicher Leitung in einer staatlich kontrollierten Einrichtung erbracht wird; die Abrechnung durch eine juristische Person schließt die Erstattung nicht zwingend aus.
§ 4 Abs. 2 MB/KK 2009 ist restriktiv auszulegen; in Ansehung staatlicher Kontrolle (§ 30 GewO) kann die Behandlung in einer nach § 30 GewO konzessionierten Privatklinik Erstattungsansprüche auslösen, sofern die Abrechnung nach amtlichen Gebührenordnungen erfolgt.
Bei der Erstattungsprüfung sind gebührenrechtliche Vorgaben zu beachten: Unzulässige Kombinationen von GOÄ-Ziffern können von der Erstattung ausgeschlossen werden.
Vertraglich vereinbarte Leistungsbegrenzungen auf die Höchstsätze der GOÄ führen zu Kürzungen; Steigerungsfaktoren, die den vertraglich vereinbarten Höchstsatz überschreiten, sind nicht erstattungsfähig.
Verzugszinsen nach §§ 286, 288 BGB stehen dem Gläubiger bei Verzug zu; außergerichtliche Rechtsanwaltskosten sind unter den Voraussetzungen des § 280 BGB erstattungsfähig und können nach § 86 VVG auf den Rechtsschutzversicherer übergehen, sind aber in Höhe an die berechtigte Hauptforderung zu binden.
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 4.196,40 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.05.2017 zu zahlen.
Die Beklagte wird ferner verurteilt, an den Kläger außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 300,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.08.2017 sowie an die D Versicherung AG, L-Straße, ##### J zur Schaden-Nr: ########### außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von weiteren 192,54 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.05.2017 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits und des Vergleichs tragen der Kläger zu 36 % und die Beklagte zu 64 %.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur Erstattung von Kosten für eine Linsen-Extraktion mit Implantation trifokaler Intraokularlinsen.
Der am 17.11.1970 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif CS2PLUS.
Mit Schreiben vom 03.12.2016, dem ein Kostenvoranschlag der F Augenlaserzentrum in H beigefügt war (Bl. 69 ff.), bat der Kläger die Beklagte um Kostenübernahme für einen geplanten beidseitigen refraktiven Linsentausch mit Implantation trifokaler Intraokularlinsen. Die Beklagte lehnte eine Übernahme der Kosten mit Schreiben vom 12.12.2016 zunächst ab, weil die Firma F weder niedergelassener Arzt noch Heilpraktiker i.S.v. § 4 Abs. 2 AVB (MB/KK 2009) sei.
Es folgte ausgiebige Korrespondenz zwischen den Parteien. Ausweislich des Schreibens vom 27.01.2017 (Bl. 166) handelt es sich bei dem F Augenlaserzentrum um eine niedergelassene Privatklinik nach § 30 GewO, deren Träger die F Betriebs GmbH ist. Die angestellten Ärzte sind in Deutschland approbierte Augenärzte, die der Ärztekammer gemeldet sind.
Am 28.02.2017 und 01.03.2017 unterzog sich der Kläger trotz der Ablehnung seitens der Beklagten der geplanten Augenoperation bei dem Operateur Dr. med. M in dem F Augenlaserzentrum. Unter dem 07.03.2017 stellte die F AugenLaserZentrum Betriebs GmbH - H dem Kläger deshalb einen Betrag in Höhe von 6.600,00 € in Rechnung (Bl. 22 ff. d.A.). Der Kläger glich die Liquidation aus, die Beklagte lehnt eine Kostenübernahme weiterhin ab.
Der Kläger bestreitet, dass die Parteien die MB/KK 2009 zur Vertragsgrundlage gemacht und die Geltung des § 4 Abs. 2 AVB vereinbart haben. Er behauptet, den Behandlungsvertrag unmittelbar mit dem Operateur geschlossen zu haben.
Der Kläger beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.600,00 EUR nebst 5% Punkte Zinsen über Basiszinssatz hieraus seit 18.05.2017 zu zahlen;
2. die Beklagte zudem zu verurteilen, außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 300,00 EUR nebst 5 % Punkte Zinsen über Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit an den Kläger zu zahlen, sowie an die D Versicherung AG, L-Straße, ##### J zur Schaden-Nr: ########### außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren gemäß Ziffern 2300, 7002 und 7008 in Höhe von weiteren 350,34 EUR nebst 5 % Punkte Zinsen über Basiszinssatz hieraus seit 18.05.2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, eine Kostenerstattung entfalle, weil die medizinische Leistung nicht durch einen niedergelassenen Arzt, sondern durch eine juristische Person erbracht worden sei.
Sie beruft sich ferner hilfsweise darauf, dass die Liquidation gegen gebührenrechtliche Bestimmungen verstoße. Zum einen könne die Nummer 1345 GOÄ nicht zusätzlich zu Nr. 1375 GOÄ angesetzt werden. Zum anderen beruft sie sich auf eine vereinbarte Leistungsbegrenzung hinsichtlich der Höchstsätze der GOÄ. Die Nummer 1375 GOÄ sei mit dem Faktor 8,3 angesetzt worden und läge damit erheblich über dem Höchstsatz von 3,5. Sie hält deswegen folgende Positionen in Höhe von insgesamt 2.403,60 EUR für nicht berechenbar:
2 x GOÄ-Ziffer A1345: 222,55 €
2 x GOÄ-Ziffer 1375 (Differenz zw. 8,3fachen und 3,5fachen Satz): 979,25 €
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I.
Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet.
1.
Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 4.196,40 EUR gemäß §§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 VVG i. V. m. dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag. Im Übrigen besteht ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Augenoperation nicht.
Es kann dahinstehen, ob die MB/KK 2009 – deren Vereinbarung der für die Voraussetzungen der behaupteten Erstattungspflicht darlegungs- und beweisbelastete Kläger pauschal bestreitet - vorliegend tatsächlich Vertragsgrundlage geworden sind. Selbst im Falle ihrer Geltung verfängt die Berufung der Beklagten auf § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 nicht.
Nach dieser Regelung steht der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten frei. In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 kann sich der Versicherte jedoch nach Ziff. A 1. d) der Tarifbedingungen zu dem Tarif CS2PLUS ferner von approbierten Ärzten behandeln lassen, die in einem medizinischen Versorgungszentrum nach § 95 SGB V tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenommen werden.
Unter restriktiver Auslegung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 gilt selbiges nach Auffassung der Kammer angesichts der Entwicklungen im Gesundheitssektor und in Anlehnung an die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, VersR 1978, 267) auch für die streitgegenständliche Behandlung. Maßgeblich ist dabei der Umstand, dass sich der Versicherungsnehmer ohne weiteres darauf verlassen können muss, dass die Heilbehandlung von einem approbierten Arzt oder jedenfalls unter dessen verantwortlichen Leitung durchgeführt wird. Vorliegend wurde die Operation durch einen approbierten Augenarzt, der bei einer nach § 30 GewO niedergelassenen Privatklinik angestellt ist, durchgeführt.
Die rechnungsstellende Firma F AugenLaserZentrum Betriebs GmbH ist Träger des F Augenlaserzentrum H, mithin einer niedergelassenen Privatklinik, die dem Konzessionszwang nach § 30 Gewerbeordnung unterliegt, weil es sich um eine Krankenanstalt handelt, die in der Form einer juristischen Person betrieben wird. Sie unterliegt also der durch § 30 Gewerbeordnung gewährleisteten staatlichen Kontrolle, so dass eine allgemeine Gewähr für die Zuverlässigkeit der Unternehmensleitung und/oder für die qualitative Ausstattung der Praxisräume, die sich unmittelbar auf die Qualität der medizinischen Heilbehandlung auswirken, gegeben ist. Es bestehen damit an der durch § 4 Abs. 2 AVB bezweckten Qualitätssicherung keine Zweifel.
Der Höhe nach ist der Anspruch des Klägers gegen die Beklagte allerdings begrenzt auf einen Betrag von 4.196,40 EUR. Die gebührenrechtlichen Einwendungen der Beklagten sind in Höhe von 2.403,60 EUR berechtigt.
Die GOÄ Ziffern 1345 und 1375 durften nach Ansicht der Kammer vorliegend nicht nebeneinander abgerechnet werden. Nach dem Vortrag der Beklagten - den sie mit umfangreichen Anlagen substantiiert hat - scheidet die zusätzliche Berechnung der Ziffer 1345 GOÄ aus, wenn bei einem Astigmatismus torische Intraokularlinsen eingesetzt werden. Die Positionierung sei dann deutlich schwieriger und zeitaufwändiger als die einer herkömmlichen Linse, da sowohl eine Achsverschiebung als auch eine torierende Linse das Ergebnis negativ beeinflussen könne. Ziff. 1375 GOÄ könne in diesem Fall mit einem erhöhten Steigerungssatz und entsprechender Begründung auf der Rechnung angesetzt werden. Der zusätzliche Ansatz der Ziff. 1345 GOÄ sei hingegen nicht möglich. Diesbezüglich fehlt es an einem substantiierten Bestreiten der Klägerseite. Die Rechnung war mithin zweifach um 222,55 EUR zu kürzen.
Hinsichtlich der Höhe der abgerechneten Ziffer 1375 GOÄ beruft sich die Beklagte nach Ansicht der Kammer berechtigterweise auf die in Ziff. B) I. 1. der AVB für den Tarif CS2PLUS vorhandene Leistungsbegrenzung auf die Höchstsätze der jeweils gültigen GOÄ. Nach § 5 Abs. 1 S. 1 GOÄ sind die Gebühren grundsätzlich auf den Höchstsatz von 3,5 gedeckelt. Ein Erstattungsanspruch der darüber hinausgeht (hier wurde der 8,3fache Faktor abgerechnet), besteht deshalb nach Ansicht der Kammer nicht.
2.
Der Anspruch auf Verzinsung der berechtigten Hauptforderung mit Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.05.2017 folgt aus §§ 286, 288 Abs. 1 S. 2 BGB. Die Beklagte wurde mit anwaltlichem Schreiben vom 10.05.2017 mit Fristsetzung auf den 17.05.2017 zur Zahlung aufgefordert und befand sich mit Ablauf dieser Frist in Verzug.
3.
Der Klageantrag zu 2. ist in Höhe von 492,54 EUR begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten gemäß §§ 280 Abs. 1 und 2, 286 BGB, der gemäß § 86 Abs. 1 S. 1 VVG auf die Rechtsschutzversicherung des Klägers übergegangen ist. Insofern hat er einen Anspruch auf Zahlung an sich selbst lediglich in Höhe der Selbstbeteiligung von 300,00 EUR. Der Anspruch besteht der Höhe nach jedoch nur nach dem Wert der berechtigten Hauptforderung in Höhe von 4.196,40 EUR. Der Anspruch auf Verzinsung der Nebenforderung mit Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz folgt ebenfalls aus §§ 286, 288 Abs. 1 S. 2 BGB.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711, 709 S. 2 ZPO.
III.
Der Streitwert wird auf 6.600,00 EUR festgesetzt.