Feststellungsklage gegen Versicherung: Keine Erstattung für Cataract‑Operation bei Fehlsichtigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Feststellung der Erstattungspflicht seiner privaten Krankenversicherung für eine geplante Cataract‑Operation zur Behebung einer Fehlsichtigkeit. Das Landgericht Köln hält die Klage für zulässig, weist sie aber materiell ab, weil der Kläger die medizinische Notwendigkeit der invasiven Operation nicht überzeugend nachgewiesen hat. Insbesondere überwiegen nach dem Gutachten Risiken und Komplikationen gegenüber dem Krankheitsbild. Die Nebenforderungen unterliegen der Hauptforderung.
Ausgang: Klage auf Feststellung der Erstattungspflicht für die geplante Cataract‑Operation abgewiesen; Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Abstrakte Rechtssätze
Eine Feststellungsklage in der Krankenversicherung ist zulässig, wenn ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis vorliegt, das sich aus einer bereits konkret und vom behandelnden Arzt als notwendig angesehenen, bevorstehenden Behandlung ergibt.
Medizinische Notwendigkeit im Sinn der AVB setzt voraus, dass die Maßnahme nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist und geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhindern.
Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Eingriffsbehandlung bei vergleichsweise leichten Befunden (z.B. Fehlsichtigkeit) ist eine umfassende Abwägung der Schwere der Erkrankung, der Erfolgswahrscheinlichkeit, der Invasivität und der Risiken vorzunehmen; bei verbleibenden Zweifeln trifft die Beweislast den Kläger.
Das Tragen von Sehhilfen (Brille, Kontaktlinsen) stellt keine Heilbehandlung dar; eine Operation zur dauerhaften Behebung der Fehlsichtigkeit ist aber nur dann als medizinisch notwendig anzuerkennen, wenn die vorgenannten Voraussetzungen und ein deutlich höherer Grad der Erfolgsaussicht erfüllt sind.
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1 neutral
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif KVE3. Dem Versicherungsverhältnis liegen die aus der Akte ersichtlichen Versicherungs- und Tarifbedingungen zugrunde.
Der Kläger leidet an einer Fehlsichtigkeit. Mit Schreiben vom 24.02.2011 bat er die Beklagte um eine Kostenübernahme für eine geplante Cataract-Operation zur Behebung dieser Fehlsichtigkeit. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab.
Mit der Klage begehrt der Kläger zum einen die Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten der geplanten Cataract-Operation im tariflichen Umfang zu übernehmen, zum anderen die Erstattung seiner vorgerichtlichen Anwaltskosten. Der Kläger behauptet, bei der geplanten Operation handele es sich um eine zur Behebung seiner Fehlsichtigkeit medizinisch notwendige Heilbehandlung. Eine zufriedenstellende Kompensation der bestehenden Fehlsichtigkeit durch Verwendung einer Brille oder mittels Kontaktlinsen sei nicht möglich.
Der Kläger beantragt,
1. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten im Zusammenhang mit dem Kostenvoranschlag des A- Augen-Laser-Zentrums, Dr. med. T, R-Straße, ####1 Köln vom 01.07.2011 in Höhe von 7.200,08 € in tariflicher Höhe zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungsverpflichtung bestehen,
2. die Beklagte zur Zahlung von 661,16 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszins der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hält die Feststellungsklage für unzulässig. Sie bestreitet darüber hinaus die medizinische Notwendigkeit der geplanten Operation. Dabei vertritt sie die Auffassung, bei der bei dem Kläger bestehenden Fehlsichtigkeit handele es sich bereits nicht um eine Krankheit. Die Beklagte erhebt des weiteren gebührenrechtliche Einwände. Wegen der diesbezüglichen Einzelheiten wird auf den Schriftsatz der Beklagten vom 12.09.2011 Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.
Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 19.10.2011 durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen vom 07.03.2012 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die Klage ist zulässig, insbesondere fehlt es nicht an dem erforderlichen Feststellungsinteresse. Die Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenversicherung wird von der höchstrichterlichen Rechtsprechung dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (vgl. BGH VersR 2006, 535). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Der Kläger begehrt die Feststellung der Leistungspflicht der Beklagten hinsichtlich einer bereits aktualisierten, konkret geplanten und seitens des behandelnden Arztes für notwendig erachteten bevorstehenden Operation gemäß einem konkreten Kostenvoranschlag des behandelnden Arztes. Insoweit hat sich die Notwendigkeit in Bezug auf einen Erstattungspflichten auslösenden Versicherungsfall so weit verdichtet, dass sich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten vielfältigen Anspruchsmöglichkeiten ein das Feststellungsbegehren rechtfertigendes gegenwärtiges Rechtsverhältnis gebildet hat. Es ist auch zu erwarten, dass der bestehende Streit, ob für die in Aussicht genommene Behandlungsmethode Versicherungsschutz besteht, bereits im Rahmen eines Feststellungsurteils sachgemäß und erschöpfend beigelegt werden kann.
Die Klage ist jedoch in der Sache unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Feststellung der Erstattungspflicht der Beklagten hinsichtlich der Kosten der geplanten Operation aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 192 VVG, 1 I, II AVB.
Gemäß § 1 Ziffer I a der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden AVB der Beklagten gewährt der Versicherer im Versicherungsfall den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen. Versicherungsfall ist gemäß § 1 II der AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit. Darunter ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, die Maßnahme des behandelnden Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH VersR 1979, 221; BGH VersR 1987, 287; BGH VersR 1991, 987; OLG Köln r+s 1995, 431; OLG Köln r+s 1998, 34; OLG Koblenz r+s 2002, 173). Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
Nach Maßgabe dieser Grundsätze hat der Kläger nicht zur Überzeugung der Kammer beweisen können, dass die klägerseits geplante Cataract-Operation zur Behandlung seiner Fehlsichtigkeit eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt, § 286 ZPO. Zwar kann von einem Prinzip der grundsätzlichen Nachrangigkeit eines operativen Eingriffs gegenüber den Hilfsmitteln Brille und Kontaktlinsen nicht ausgegangen werden. Der Versicherungsnehmer muss sich nicht grundsätzlich darauf verweisen lassen, seine Fehlsichtigkeit mittels Sehhilfen zu kompensieren, sondern er darf die Fehlsichtigkeit durch eine Operation beheben lassen, sofern die in Rede stehende Operation ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt. Denn das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung dar. Mit Hilfsmitteln werden körperliche Defekte lediglich über einen längeren Zeitpunkt ausgeglichen und eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, indes ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen. Sehhilfen kompensieren lediglich einen regelwidrigen Körperzustand, während die Fehlsichtigkeit fortbesteht (vgl. hierzu Kessal-Wulf, Der BGH zum Versicherungsrecht, r+s 2010, 359). Auch finanzielle Aspekte spielen nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes keine Rolle bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlungsmaßnahme (vgl. BGH VersR 2003, 581). Allerdings kann die medizinische Notwendigkeit im Falle der Behebung leichterer Erkrankungen wie der bei dem Kläger bestehenden Fehlsichtigkeit nur dann angenommen werden, wenn ein deutlich höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit besteht als er etwa bei der Behandlung schwerer oder gar lebensbedrohlicher Erkrankungen verlangt wird (vgl. Kessal-Wulf, a.a.O.). Es ist daher im jeweiligen Einzelfall eine umfassende Abwägung anzustellen, in die die Schwere der Erkrankung, die Erfolgswahrscheinlichkeit, die Schwere des geplanten Eingriffs sowie die mit ihm einhergehenden Risiken und möglichen Komplikationen einzustellen ist. Vorliegend ist zu sehen, dass die in Rede stehende Cataract-Operation zur Behandlung der Cataract-Erkrankung eine etablierte und medizinisch notwendige Heilbehandlungsmethode darstellt. Bei dem Kläger besteht eine derartige Erkrankung jedoch unstreitig nicht. Der Kläger leidet lediglich an einer Fehlsichtigkeit. Die geplante Operation stellt auch eine deutlich invasivere Behandlungsmethode gegenüber der ebenfalls zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten eingesetzten LASIK-Behandlung dar. Im Rahmen eines intraokulären Eingriff, der eine Eröffnung des Auges und ein chirurgisches Manipulieren im Augeninneren erfordert, werden die natürlichen Linsen herausgenommen und durch künstliche Linsen ersetzt. Damit einhergehen nach den Feststellungen des Sachverständigen nicht unerhebliche Risiken. Zwar sind diese relativ selten, dafür jedoch umso schwerwiegender. Die Folgen reichen bis zur Erblindung oder sogar zum Verlust des Auges. Zu den häufigsten schwerwiegenden Komplikationen gehören nach den Ausführungen des Sachverständigen Blutungen während der Operation (0,04 % bis 0,9 %), die häufig nur unzulänglich medikamentös oder chirurgisch behandelt werden können. In 15-60 % der Fälle führen sie zur dauerhaften Blindheit bzw. zur bloßen Lichtscheinwahrnehmung. Das Einschleppen von bakteriellen Infektionen ins Augeninnere tritt in 0,04-0,2 % der Fälle auf und kann mittels operativer Sanierung und Antibiotikagabe behandelt werden. Es bleiben dabei jedoch oft Schäden an der Netzhaut zurück, die zu dauerhaften Einschränkungen der Sehkraft führen. Außerdem besteht das Risiko einer Netzhautablösung, die typischerweise 3-4 Jahre nach der Operation auftritt. Wird dies rechtzeitig erkannt, kann die Netzhaut zwar durch operative Maßnahmen wieder zur Anlage gebracht werden, jedoch ist sie in vielen Fällen dann bereits irreversibel geschädigt. Die durchschnittliche Sehkraft selbst nach erfolgreicher operativer Wiederanlage der Netzhaut beträgt nach den Ausführungen des Sachverständigen 40 % . Nur 60 % der Patienten erreichen auf dem betroffenen Auge wieder eine Sehkraft, die Lesen ermöglicht. Vor dem Hintergrund der sachverständigenseits genannten Risiken und möglichen Komplikationen kann bei der beim Kläger vorliegenden leichten Erkrankung nicht positiv festgestellt werden, dass die geplante Behandlungsmaßnahme eine medizinisch notwendige Heilbehandlung ist. Die verbleibenden Zweifel gehen zu Lasten des beweisbelasteten Klägers. Das Gutachten ist überzeugend und nachvollziehbar, dabei fundiert. Die Sachkunde des Sachverständigen steht außer Zweifel.
Die Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert: 7.200,08 €
Dr. Ackermann-Trapp Löbach Greb