Erstattung von Heilbehandlungskosten: Heilmittelpreisliste und Höchstsätze nicht anwendbar
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung von physiotherapeutischen Rechnungen durch seine private Krankenversicherung. Das Landgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung von Teilen der Rechnungen und gab der Feststellungsklage statt, dass beihilfefähige Höchstsätze künftig nicht als Erstattungsgrenze gelten dürfen. Die von der Beklagten geltend gemachten Kürzungen wegen einer nicht vereinbarten Heilmittelpreisliste und wegen Anwendung beihilfefähiger Höchstsätze wurden als unzulässig gewürdigt.
Ausgang: Klage in Teilen stattgegeben: Beklagte zur Zahlung restlicher Behandlungskosten verurteilt und Feststellung erteilt; im Übrigen Klage abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Eine private Krankheitskostenversicherung erstattet die Kosten einer Heilbehandlung nach dem vertraglich vereinbarten Leistungsumfang; eine vom Versicherer behauptete Heilmittelpreisliste ist nur anzuwenden, wenn sie nachweislich Vertragsbestandteil ist.
Die beihilfefähigen Höchstsätze sind nicht ohne Weiteres Maßstab für die in Deutschland üblichen Preise, da sie fiskalische Erwägungen berücksichtigen und deshalb nicht die üblichen Marktpreise wiedergeben.
Nimmt der Versicherer Rechnungen teilweise erstattet, kann er die Erstattung nicht abschließend mit dem Einwand fehlender medizinischer Notwendigkeit abwehren, wenn er dies nicht substantiiert vorträgt.
Vorgerichtliche Anwaltskosten sind bei Verzug erstattungsfähig; Höhe und Gebühr richten sich nach dem tatsächlich durchgesetzten Streitwert und der zutreffenden Gebührenbemessung.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.302,50 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz
aus 132,00 € seit dem 11.01.2007,
aus weiteren 310,50 € seit dem 11.01.2007,
aus weiteren 194,00 € seit dem 09.10.2006,
aus weiteren 112,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 158,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 158,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 235,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 235,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 39,00 € seit dem 21.04.2008,
aus weiteren 158,00 € seit dem 21.04.2008,
aus weiteren 112,00 € seit dem 21.04.2008,
aus weiteren 409,00 € seit dem 05.08.2008,
aus weiteren 83,00 € seit dem 05.08.2008,
aus weiteren 438,20 € seit dem 05.08.2008,
aus weiteren 169,80 € seit dem 11.12.2008,
aus weiteren 83,00 € seit dem 11.12.2008 und
aus weiteren 276,00 € seit dem 11.12.2008,
zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte künftig die Erstattung der Kosten der Heilbehandlung im Rahmen des bestehenden Versicherungsverhältnisses nicht mehr auf die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzen darf.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger weitere 316,18 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.10.2008 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte, mit Ausnahme der Kosten der Anrufung des unzuständigen Gerichts. Diese trägt der Kläger.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der 1947 geborene Kläger – von Beruf Physiotherapeut - unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach einem Gruppenversicherungsvertrag. Dieser wurde 1990 zwischen dem Verband Physikalische Therapie Bundesvereinigung für Masseure und medizinische Bademeister, Krankengymnasten e.V. Landesgruppe Mittelrhein und der D Krankenversicherung AG als Rechtsvorgängerin der Beklagten geschlossen. In den Versicherungsvertrag der Parteien wurde das "Preisverzeichnis Heilmittelliste" der Beklagten nicht einbezogen.
Der Kläger wurde durch den Physiotherapeuten G mit Krankengymnastik, Heißlufttherapie, Massage, Lymphdrainage, Lymphdrainage mit Wickel, Kompressionsbandagierung, Elektrotherapie, manueller Therapie, Traktion, Kryotherapie und Fango behandelt.
Die Beklagte erstattete die von dem Kläger eingereichten Rechnungen (vgl. tabellarische Auflistung der Rechnungen, Bl. 115 d.A.) in Höhe von insgesamt 9.293,50 € nur teilweise - in Höhe von insgesamt 5.656,00 €. Sie nahm Kürzungen aus folgenden Gründen vor:
1. die Heilmittelpreisliste sei nicht beachtet,
2. die beihilfefähigen Höchstsätze seien überschritten,
3. bezüglich der Rechnung vom 15.11.2007 für 20 Sitzungen habe lediglich eine Verordnung über 10 x Kompressionsbandagierung vorgelegen (Kürzung 125,00 €),
4. bezüglich der Rechnung vom 04.04.2008 für 20 Sitzungen habe lediglich eine Verordnung über 10 x Kompressionsbandagierung vorgelegen (Kürzung 105,00 €),
5. bezüglich der Rechnung vom 18.07.2008 für 20 Sitzungen habe lediglich eine Verordnung über 10 x manuelle Lymphdrainage vorgelegen (Kürzung 105,00 €).
Im Oktober 2008 forderten die Prozessbevollmächtigten des Klägers die Beklagte vorprozessual zur Zahlung auf. Die mit dem Klageantrag zu 3. geltend gemachte Forderung stellt eine Rechtsanwaltsgebührenforderung dar (2,0 Geschäftsgebühr bei einem Streitwert von 3.212,00 € nebst Pauschale und Mehrwertsteuer).
Der Kläger behauptet, die streitgegenständlichen Behandlungen seien medizinisch notwendig gewesen. Die Preise des Physiotherapeuten G entsprächen den in Deutschland üblichen Preisen.
Der Kläger beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.637,50 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz
aus 132,00 € seit 11.01.2007,
aus weiteren 310,50 € seit dem 11.01.2007,
aus weiteren 194,00 € seit dem 09.10.2006,
aus weiteren 112,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 158,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 158,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 235,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 235,00 € seit dem 02.11.2007,
aus weiteren 39,00 € seit dem 21.04.2008,
aus weiteren 283,00 € seit dem 21.04.2008,
aus weiteren 112,00 € seit dem 21.04.2008,
aus weiteren 514,00 € seit dem 05.08.2008,
aus weiteren 83,00 € seit dem 05.08.2008,
aus weiteren 543,20 € seit dem 05.08.2008,
aus weiteren 169,80 € seit dem 11.12.2008,
aus weiteren 83,00 € seit dem 11.12.2008 und
aus weiteren 276,00 € seit dem 11.12.2008,
zu zahlen;
2. festzustellen, dass die Beklagte künftig die Erstattung der Kosten der Heilbehandlung im Rahmen des bestehenden Versicherungsverhältnisses nicht mehr auf die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzen darf;
3. die Beklagte zu verurteilen, an ihn weitere 540,26 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.10.2008 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte meint, die von dem Physiotherapeuten G abgerechneten Preise seien nicht von dem zwischen den Parteien bestehenden Vertrag gedeckt. Sie beruft sich auf eine Heilmittelliste und auf die beihilfefähigen Höchstsätze. Zudem bestreitet sie, dass der Kläger mit dem Therapeuten G dessen Preise vereinbart habe. Ferner bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlungen.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstands wird auf den Akteninhalt verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist überwiegend begründet.
Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 3.302,50 € aus dem zwischen ihnen bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag. Nach dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag hat die Beklagte die Kosten einer Heilbehandlung des Klägers zu erstatten. Zudem hat der Kläger einen Anspruch auf Feststellung, dass die Beklagte künftig die Erstattung der Kosten der Heilbehandlung im Rahmen des bestehenden Versicherungsverhältnisses nicht mehr auf die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzen darf.
Der vorgerichtlich von der Beklagten nicht erstattete Rechnungsbetrag belief sich auf insgesamt 3.637,50 €. Dies ergibt sich aus dem klägerischen Vortrag (Bl. 115 d.A.) nebst vorgelegter Rechnungen und Leistungsabrechnungen der Beklagten in Kopie. Die zuletzt vorgelegte tabellarische Auflistung der Beklagten (Bl. 145 d.A.) war unbeachtlich, weil sie - trotz Angabe der Leistungsabrechnungen mit Datum - diesen Leistungsabrechnungen widerspricht und dies nicht durch Vortrag erläutert wurde. Beispielsweise ist der Erstattungsbetrag in der Liste der Beklagten auf die Rechnungen vom 20.04.2007 und 07.09.2007 über jeweils 527,00 € mit jeweils 442,00 € angegeben. Dazu wird auf die Leistungsabrechnung vom 02.11.2007 verwiesen. Aus der Leistungsabrechnung der Beklagten vom 02.11.2007 ergibt sich jedoch eine Erstattung von nur jeweils 292,00 € auf die vorgenannten Rechnungen. Ebenso verhält es sich mit der Rechnung vom 15.11.2007 in Höhe von 575,00 €. Laut der Abrechnung vom 21.04.2008 wurden hierauf 292,00 € erstattet (Bl. 25 d.A.). Dies entspricht dem Vortrag des Klägers und nicht der Tabelle der Beklagten.
Lediglich in Höhe von 335,00 € war die Klageforderung aus dem Antrag zu 1) von 3.637,50 € unberechtigt. Der Vortrag der Beklagten aus dem Schriftsatz vom 04.11.2009, dass den Rechnungen vom 15.11.2007, 04.04.2008 und 18.07.2008 für 20 Behandlungseinheiten jeweils nur ärztliche Verordnungen über 10 Behandlungen zugrunde lagen, blieb unbestritten. Dies führt zu einem Kürzungsbetrag von 335,00 € (125,00 € + 105,00 € + 105,00€).
Die Beklagte war nicht berechtigt, die auf ärztlichen Verordnungen beruhenden Rechnungen des Physiotherapeuten G für die Erstattung der Höhe nach zu kürzen. Die Heilmittelpreisliste der Beklagten ist nicht Bestandteil des Gruppenvertrages geworden. Die Beklagte vermochte die Einbeziehung dieser Preisliste in den Vertrag – auch nach einem Hinweis der Kammer hierzu - nicht darzulegen. Eine Kürzung des Rechnungsbetrages auf die beihilfefähigen Höchstsätze war ebenfalls unzulässig. Die beihilfefähigen Höchstsätze stellen nicht die in Deutschland üblichen Preise dar, da bei der Festsetzung dieser Höchstsätze auch fiskalische Gesichtspunkte berücksichtigt worden sind. Dies ist gerichtsbekannt. Daher war auch der Feststellungsantrag des Klägers begründet.
Soweit die Beklagte im Verfahren die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlungen bestreitet, ist dies unerheblich, da sie stets Teilerstattungen vorgenommen und sich damit des Einwands der fehlenden medizinischen Notwendigkeit begeben hat. Dass sie bestimmte physiotherapeutische Behandlungen gänzlich von der Erstattung ausgenommen hat, hat die Beklagte – bis auf die der fehlenden ärztlichen Verordnung, siehe oben – auch nach dem Hinweis der Kammer vom 17.09.2009 nicht vorgetragen.
Das Bestreiten der Beklagten zu den Preisabsprachen zwischen dem Kläger und dem Physiotherapeuten G ist nicht hinreichend substantiiert und damit unbeachtlich.
Die Zinsansprüche ergeben sich aus §§ 286, 288 BGB.
Die vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten kann der Kläger ebenfalls unter Verzugsgesichtspunkten verlangen. Allerdings nur in Höhe von 316,18 € (245,70 € + 20,00 € + Mehrwertsteuer). Der von dem eingeklagten abweichende Betrag ergibt sich zum einem aus einem Geschäftswert von 2.877,00 €, weil die Forderung in Höhe von 335,00 € unberechtigt gewesen ist, und aus der Ansetzung einer 1,3 im Gegensatz zu einer 2,0 Gebühr.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 709 S. 1, S. 2 ZPO. Die Kosten der Anrufung des unzuständigen Gerichts hat der Kläger zu tragen.
Streitwert:
Bis zum 13.07.2009: bis 7.000,00 €
Ab dem 14.07.2009: bis 8.000,00 €