Klage auf Feststellung zusätzlicher Kostenerstattung abgewiesen – Anrechnung Vergleichszahlung (§ 67 VVG)
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Feststellung zusätzlicher Erstattung für eine zahnärztliche Heilbehandlung gemäß Heil- und Kostenplan. Zentrale Fragen sind die Zulässigkeit eines Feststellungsbegehrens für einzelne gebührenrechtliche Positionen und die Wirkung eines früheren Vergleichs mit dem Vorbehandler. Das Gericht weist die Klage ab: gebührenrechtliche Teilbegehren sind mangels Durchführung/Abrechnung unzulässig, und durch den Vergleich hat der Kläger Ansprüche gegen den Vorbehandler aufgegeben, wodurch die Beklagte nach § 67 Abs.1 S.3 VVG von der Leistungspflicht befreit ist.
Ausgang: Klage auf Feststellung weiterer Kostenerstattung abgewiesen; gebührenrechtliche Teilbegehren unzulässig und Versicherer durch Vergleichszahlung des Klägers nach § 67 VVG von Leistungspflicht befreit.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Feststellungsbegehren auf die Erstattungsverpflichtung des Versicherers ist unzulässig, soweit es auf einzelne, noch nicht durchgeführte bzw. nicht konkret abgerechnete gebührenrechtliche Positionen gerichtet ist und deshalb weder ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis noch ein ausreichendes Feststellungsinteresse besteht.
Ein Feststellungsbegehren auf Eintrittspflicht des Versicherers ist nur zulässig, wenn die beabsichtigte Heilbehandlung bereits konkret ansteht, ärztlich als notwendig bewertet und durch Heil- und Kostenpläne hinreichend bestimmt ist; abstrakte oder rein gebührenrechtliche Streitfragen sind nicht erfassbar.
Nach § 67 Abs.1 Satz 3 VVG wird der Versicherer von seiner grundsätzlichen Erstattungsverpflichtung frei, wenn der Versicherungsnehmer durch Vergleich oder sonstiges Verhalten Ansprüche gegen den Vorbehandler aufgibt, wodurch die Einziehung gegen den Dritten aussichtslos wird.
Auf vom Versicherungsnehmer aus einem Vergleich oder einer Rückzahlung erhaltene Beträge, die sich auf die Kosten der streitgegenständlichen Heilbehandlung beziehen, sind Erstattungsansprüche anzurechnen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.
Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.
Tatbestand
Der Kläger begehrt zuletzt die Feststellung der Anerkennung einer Leistungsverpflichtung der Beklagten für die aus dem Heil- und Kostenplan Dr. C vom 7.8.2007 ersichtliche zukünftige Heilbehandlung über die mit Schreiben vom 19.8.2007 (vgl. Bl. 96 f. GA) durch die Beklagte angekündigte Erstattung hinaus. Dem liegt folgender Sachverhalt zugrunde:
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung, in deren Rahmen für Zahnbehandlungen Versicherungsschutz nach dem Tarif ZM2 zu einem Erstattungssatz von 75 % besteht. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskostenversicherung und die Krankenhaustagegeldversicherung, welche unter anderem die MB/KK 94 umfassen, sind Gegenstand des Vertrages.
In einem Verfahren vor dem Landgericht Berlin (Az. 6 O 103/04) klagte der damals den Kläger behandelnde Zahnarzt Dr. O für eine durchgeführte Heilbehandlung offen stehendes Zahnarzthonorar ein. Der hiesige Kläger erhob im damaligen Verfahren Widerklage. Er wendete eine Falschbehandlung ein und forderte ca. 11.000 € bereits geleistetes Honorar zurück. Die hiesige Beklagte war dem dortigen Rechtsstreit auf Seiten des Beklagten, Herrn H, als Streithelferin beigetreten. Im Verlauf des Verfahrens schlossen der Kläger und Dr. O ohne Beteiligung der beigetretenen Beklagten zur Beilegung des Rechtsstreits am 18.7.2006 (Bl. 1/2 Aussonderungsheft der Beiakte - 6 O 103/04 LG Berlin) einen Vergleich dahingehend, dass Dr. O sich verpflichtet 5.100 € an den Kläger zu zahlen. Vorausgegangen war dem ein Vorschlag des Landgerichts Berlin mit Verfügung vom 13.1.2006 (vgl. Bl. 63 f. GA) in der es heißt:
"Der Beklagte kann Erstattung der Kosten der Nachbehandlung verlangen, die anhand des Behandlungsplans des Zahnarztes Dr. C auf ca. 6.700,00 Euro geschätzt werden…
(…)
Von dem Betrag von 6.700,00 Euro ist das Honorar des Klägers von rund 1.900,00 Euro in Abzug zu bringen. Der verbleibende Betrag ist um ein geringes Schmerzensgeld und um einen Anteil an den Gutachterkosten auf 5.100,00 Euro aufgestockt worden."
Die hiesige Beklagte lehnte den Vergleichsschluss ab. Der Prozessbevollmächtigte des hiesigen Klägers und dortigen Beklagten fragte daraufhin mit Schreiben vom 7.6.2006 an, ob und in welcher Höhe sich die hiesige Beklagte "… an den Kosten der Nachbehandlung durch den Zahnarzt Dr. C beteiligen wird, auf die mein Mandant im Wege dieses Vergleichs rund 6.700,00 Euro von dem Gegner erhalten würde." Die Beklagte ließ darauf mit Schreiben vom 13.7.2006 antworten und unter anderem ausführen, dass die zurückgezahlten 6.700,00 Euro anzurechnen seien. Im Anschluss daran schloss der hiesige Kläger den Vergleich im Verfahren vor dem Landgericht Berlin am 18.7.2006.
Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass die Heilbehandlung, die dem streitgegenständlichen Heil- und Kostenplan Dr. C vom 7.8.2007 zugrunde liegt, die Beseitigung der damaligen Folgen der zahnärztlichen Fehlbehandlung Dr. O betrifft.
Der Kläger ist insbesondere der Ansicht, dass eine Anrechnung der Beklagten auf ihre Leistungsverpflichtung in Höhe von 6.700 € nicht erfolgen dürfe. Weiterhin sei sie nicht berechtigt, die geltend gemachten gebührenrechtlichen Abzüge zu erheben.
Nachdem der Kläger ursprünglich Feststellung hinsichtlich eines Heil- und Kostenplanes des Dr. C vom 27.7.2006 mit der Klageschrift begehrt hatte, beantragt er zuletzt,
festzustellen, dass die Beklagte aus dem Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. C vom 7.8.2007 verpflichtet ist, über die von ihr bereits als zu erstattenden anerkannten 2.450,21 € hinaus weitere 7.456,46 € zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie rügt die Zulässigkeit des Feststellungsbegehrens. Weiterhin ist sie insbesondere der Ansicht, dass der der Vergleichzahlung zugrunde gelegte Rückzahlungsbetrag des Zahnarztes Dr. O wegen vorangegangener Falschbehandlung in Höhe von 6.700 € vollumfänglich bei ihrer grundsätzlichen Leistungsverpflichtung hinsichtlich des streitgegenständlichen Heil- und Kostenplanes Dr. C anspruchsmindernd berücksichtigt werden müsse. Insoweit seien dem Kläger keine Aufwendungen entstanden. Im übrigen habe sie auch die auf Gebührenfragen gestützten weiterhin abgelehnten Posten insbesondere die auf den Ansatz der GOZ 905 entfallenen Kosten nicht zu erstatten.
Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich im Sinne des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen und Beiakte Landgericht Berlin – 6 O 103/04 - Bezug genommen.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 26.10.2007 (Bl. 101 GA) Hinweise erteilt
Entscheidungsgründe
Die Klage hat keinen Erfolg.
Sie ist, soweit sich das Feststellungsbegehren teilweise auf Positionen des streitgegenständlichen Heil- und Kostenplanes bezieht, gegen die die Beklagte gebührenrechtliche Einwendungen erhoben hat, bereits unzulässig. Darauf hat die Kammer mit Beschluss vom 26.10.2007 bereits hingewiesen und hält daran fest.
Ergänzend ist lediglich ausführen, dass das Antragsbegehren soweit es sich gegen die gebührenrechtlichen Einwendungen der Beklagten gegen den streitgegenständlichen Heil- und Kostenplan wendet und eine Leistungsverpflichtung der Beklagten auch konkret hinsichtlich der den abgelehnten Gebührenpositionen zugrundeliegenden Kosten festgestellt wissen will, mangels Durchführung der Behandlung und konkreter Abrechnung weder auf Feststellung eines gegenwärtigen Rechtsverhältnisses gerichtet ist, noch ein ausreichendes Feststellungsinteresse gegeben ist.
Zwar ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung anerkannt, dass ein Feststellungsbegehren gerichtet auf die Eintrittspflicht des Versicherers hinsichtlich einer bestimmten Heilbehandlung zulässig ist, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist und zu erwarten ist, dass durch das Feststellungsurteil der bestehende Streit, ob für die in Aussicht genommene Behandlungsmethode Versicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgemäß und erschöpfend beigelegt werden kann. Allerdings fallen darunter lediglich solche Feststellungsbegehren, die hinsichtlich bestimmter anhand von Heil- und Kostenplänen konkretisierter Heilbehandlungen eine grundsätzliche Leistungsverpflichtung des Versicherers festgestellt wissen wollen und mithin lediglich auf die Feststellung abzielen, dass sich der von dem Versicherer zu gewährende Versicherungsschutz auf die aus dem Heil- und Kostenplan ersichtliche Art der Heilbehandlung, da diese medizinisch notwendig ist, erstreckt. Feststellungsbegehren die dagegen auf weitere Voraussetzungen zielen, von denen die Erstattungsfähigkeit in Rechnung gestellter Kosten im Einzelnen abhängen kann, werden dagegen davon nicht erfasst. Genau letzteres begehrt jedoch der Kläger hinsichtlich der abgelehnten einzelnen Gebührenpositionen, da die medizinische Notwendigkeit der dem streitgegenständlichen Heil- und Kostenplan zugrunde liegenden Heilbehandlung zwischen den Parteien gerade nicht streitig ist.
Soweit die Klägerseite mit der vorliegenden Klage weiterhin erreichen möchte, dass die Beklagte hinsichtlich der dem streitgegenständlichen Heil- und Kostenplan zugrunde liegenden Heilbehandlung die von der Klägerseite aufgrund des Verfahrens vor dem Landgericht Berlin vergleichsweise erlangten 6.700 € nicht in Abzug bringen kann, ist ein solches Begehren jedenfalls unbegründet.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag auf Ersatz der dem Heil- und Kostenplan zugrundeliegenden Heilbehandlung insoweit letztlich nicht zu. Die Beklagte ist von ihrer grundsätzlichen Erstattungsverpflichtung hinsichtlich der dem Heil- und Kostenplan zugrunde liegenden unstreitigen medizinisch notwendigen Heilbehandlung gemäß § 67 Abs. 1 S. 3 VVG in Höhe von 6.700 € frei geworden. Durch den vor dem Landgericht Berlin in dem Verfahren 6 O 103/04 geschlossenen gerichtlichen Vergleich mit dem Vorbehandler Dr. O hat der Kläger Ansprüche gegen den Vorbehandler Dr. O aus pVV des damaligen zahnärztlichen Behandlungsvertrages – die sonst nach § 67 Abs. 1 S. 1 VVG nach Erstattung dieses Schadens (durch Erstattung der begehrten Heilbehandlung Dr. C durch die Beklagte auf diese übergegangen wären - im Sinne von § 67 Abs. 1 S. 3 VVG aufgegeben. Denn unter Aufgabe im Sinne des § 67 Abs. 1 S. 3 VVG versteht man objektiv jedes Handeln des Versicherungsnehmers, das zum Verlust des Anspruchs führt oder seine Realisierung hindert, worunter sowohl ein Vergleich mit einem Dritten als auch eine einverständliche Verrechnung, die Regress praktisch aussichtslos macht, versteht (vgl. Prölls/Martin, § 67 Rn. 31; LG Köln VersR 73, 337). Genau dies hat der Kläger jedoch hinsichtlich der Ansprüche gegen den Vorbehandler, wie aus dem Vergleich ersichtlich, getan. Sofern die Beklagte nunmehr dem Kläger den begehrten Versicherungsschutz hinsichtlich der streitgegenständlichen Heilbehandlung Dr. C, die unstreitig auf Beseitigung der Folgen der Heilbehandlung Dr. O gerichtet ist, gewähren würde, wäre ihre Stellung gegenüber dem Vorbehandler Dr. O in Ansehung des zwischen Dr. O und dem Kläger geschlossenen Vergleichs, aussichtslos. Der Einziehung der Forderung aus übergegangenem Recht aus einer pVV des Behandlungsvertrages Dr. O im Klagewege stände der Einwand des Dr. O entgegen, dass diese Forderung durch den Vergleich erloschen ist.
Die Klage war demnach abzuweisen.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen hinsichtlich der Kosten auf § 91 Abs.1 S. 1 ZPO, hinsichtlich der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 S. 1 und S. 2 ZPO.
Streitwert: 7.456,46 EUR.