Erstattung stationärer Kosten nach Arthroskopie gegen private Krankenversicherung
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt von seiner privaten Krankenversicherung Erstattung von Arztrechnungen und Kosten eines eintägigen stationären Aufenthalts nach arthroskopischer Knieoperation. Streitgegenstand war die medizinische Notwendigkeit des stationären Aufenthalts und einzelne gebührenrechtliche Einwendungen. Das Gericht hielt den eintägigen Aufenthalt für medizinisch notwendig, wies die meisten Einwendungen zurück und verurteilte die Beklagte zur Zahlung sowie zur Tragung der Kosten.
Ausgang: Klage im noch anhängigen Umfang stattgegeben; Beklagte zur Zahlung von 6.246,72 € nebst Zinsen und zur Kostentragung verurteilt
Abstrakte Rechtssätze
Bei einer arthroskopischen Knieoperation kann ein eintägiger stationärer Krankenhausaufenthalt aus medizinischen Gründen erforderlich und damit erstattungsfähig sein; die bloße Präferenz einzelner Patienten für eine ambulante Behandlung ist unerheblich.
Häusliche oder ambulante Bevorzugung des Patienten begründet nicht ohne weiteres die Unwirtschaftlichkeit stationärer Behandlung; das Nachblutungsrisiko und postoperative Risiken rechtfertigen regelmäßig zumindest einen eintägigen stationären Aufenthalt.
Zur Beurteilung strittiger GOÄ-Positionen ist gegebenenfalls Sachverständigenbeweis zulässig; pauschale Vorwürfe eines Abrechnungsbetrugs durch den Kostenträger sind nur bei konkreten tatsächlichen Anhaltspunkten erheblich.
Zinsen zugunsten des Gläubigers richten sich nach §§ 288 Abs.1 Satz2, 291 BGB in Verbindung mit den Tatbeständen der Klageerhebung und Nacherstattung; die Kostenentscheidung folgt dem Obsiegen der Parteien gemäß den einschlägigen ZPO-Vorschriften.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 6.246,72 € nebst Zinsen aus 2.403,35 € in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.06.2005, nebst Zinsen aus 1.083,83 € in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.06.2005 bis zum 16.06.2005, nebst Zinsen aus 393,98 € in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.06.2005 bis zum 25.06.2005, nebst Zinsen aus 58,89 € in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.06.2005 bis zum 18.07.2005, nebst Zinsen aus 122,04 € in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.06.2005 bis zum 05.10.2005, sowie nebst Zinsen aus 3.843,37 € in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.02.2006 zu zahlen.
Die Beklagte wird des weiteren verurteilt, an den Kläger 333,85 € nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits, einschließlich der außergerichtlichen Kosten des Streithelfers, werden der Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist für den Kläger gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Die Beklagte darf die Vollstreckung des Streithelfers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Streithelfer vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der am 24.02.1962 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Einbezogen wurden die AVB der Beklagten (Bl. 59 ff. d. A.).
Der Kläger unterzog sich am 14.08.2004 in der Z-Klinik in N einer arthroskopischen Operation des rechten Kniegelenks. Operateur war der Streithelfer Dr. U, Anästhesist Herr Dr. I. Die vor der Operation durchgeführten internistischen Untersuchungen erfolgten durch Herrn Dr. T2. Die in diesem Rahmen erstellten Rechnungen der vorbezeichneten Ärzten sowie die Rechnung der Z-Klinik für den eintägigen stationären Aufenthalt sind Gegenstand des Klageantrages aus der am 11.06.2005 zugestellten Klageschrift. Mit Schriftsatz vom 20.02.2006, der Beklagten zugestellt am 28.02.2006, hat der Kläger die postoperativen ärztlichen Leistungen, namentlich die Kosten der physikalischen Behandlung, sowie eine weitere internistische Nachbehandlung durch Herrn Dr. T2 geltend gemacht. In diesem Schriftsatz ist die Klageforderung aufgrund nach Klageeinreichung bzw. Klageerhebung erfolgter Teilerstattungen und einer teilweisen Klagerücknahme in Höhe eines Betrages von 356,95 € aufgrund eines in diesem Umfang erklärten Gebührenverzichts des Streithelfers vollständig neu berechnet worden.
Die Parteien streiten im wesentlichen um die medizinische Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes, sowie um einzelne gebührenrechtliche Einwendungen.
Der Kläger beantragt,
- wie erkannt -.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Gericht hat Hinweise erteilt und Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 10.05.2006 (Bl. 227 f. d. A.), vom 10.07.2006 (Bl. 290-292 d. A.), vom 25.10.2006 (Bl. 317 d. A.) und vom 04.07.2007 (Bl. 350 d. A .).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist im noch anhängigen Umfang begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung eines weiteren Betrages von 6.246,72 € aus dem mit der Beklagten bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag.
Die Kammer nimmt hierzu zunächst auf ihre ausführlichen Hinweise in den Beschlüssen vom 10.05.2006 und vom 10.07.2006 Bezug. Danach war zunächst von einer medizinischen Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes des Klägers ohne weiteres auszugehen. Der Kammer ist aus einer Vielzahl von Verfahren bekannt, dass eine arthroskopische Knieoperation zumindest einen eintägigen stationären Aufenthalt erfordern kann. Dass insoweit einzelne Patienten eine ambulante Behandlung vorziehen, ist unerheblich. Allein aufgrund des Nachblutungsrisikos und weiterer postoperativer Risiken ist zumindest ein eintägiger stationärer Aufenthalt nahezu immer zu vertreten. Hierüber war kein Sachverständigenbeweis einzuholen.
Des weiteren ist erneut festzustellen, dass nur ein verschwindend geringer Anteil der gebührenrechtlichen Einwendungen der Beklagten überhaupt entscheidungserheblich war. Die Kammer nimmt hierzu auf den Hinweis zu 1. im Beschluss vom 10.05.2006 Bezug. Beweisbedürftig waren nur die Positionen der Rechnungen gemäß II. des Beschlusses vom 10.07.2006 in einem Gesamtumfang von 388,60 €.
Davon entfallen 66,15 € auf die GOÄ 639 (vgl. Anlage K15 = Bl. 181 d. A.). Insoweit hat der Sachverständige überzeugend ausgeführt, dass die Berechnung dieser Position gerechtfertigt war (vgl. Seite 11 des Gutachtens vom 20.03.2007 = Bl. 335 d. A.).
Soweit es um die Berechnung der GOÄ 506, 558 und 846 geht, ist auch diese Berechnung nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen nicht zu beanstanden. Die Beklagte widerspricht dem nicht mehr, sondern führt nunmehr aus (vgl. Seite 2 des Schriftsatz vom 17.10.2007 = Bl. 371 d. A.), die von der Kammer gestellte Beweisfrage sei nicht erheblich, da sie nicht den Kern der Streitfrage zwischen den Parteien betreffe. Dieses Vorbringen der Beklagten trifft nicht zu. Festzustellen ist nämlich das die Beklagte sehr wohl bis zu dem vorerwähnten Schriftsatz bestritten hatte, dass die Berechnung der Positionen 506, 558 und 846 neben den Einsatz der sogenannten CPM-Motorschiene gerechtfertigt ist. Soweit nunmehr dieser Einwand anders dargestellt wird, hätte die Kammer überhaupt nicht Sachverständigenbeweis erheben müssen. Denn nunmehr wird dem Streithelfer ohne jeglichen tatsächlichen Anhaltspunkt schlicht ein Abrechnungsbetrug vorgeworfen. Denn es wird behauptet, dass er anstelle der tariflich nicht versicherten CPM-Motorschiene die besagten Positionen abgerechnet habe. Die grundsätzliche Abrechenbarkeit der Positionen wird demgegenüber nicht mehr bestritten. Sie ist hinreichend bewiesen.
Damit war die Klage gemäß der zutreffenden Berechnung aus dem Schriftsatz des Klägers vom 20.02.2006 im noch anhängigen Umfang begründet, wobei sich die im einzelnen zuerkannten Zinsforderungen – unter Zugrundelegung der Nacherstattungen der Beklagten und der Zustellungsdaten der Klageschrift und der Klageerweiterung vom 20.02.2006 – aus den §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB ergeben.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 a, 92 Abs. 2 Nr. 1, 100 Abs. 1, 269 Abs. 3, 708 Nr. 11, 709, 711 und 108 Abs. 1 Satz 2 ZPO.
Soweit es den erledigten Teil in Höhe von 1.658,74 € betrifft, hat die Beklagte die Kosten des Rechtsstreits ebenfalls zu tragen, da sie auch insoweit unterlegen wäre. Im Hinblick auf den zurückgenommenen Teil der Klageforderung in Höhe eines Betrages von 356,95 € ist vom Tatbestand des § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO auszugehen.
Streitwert: 6.246,72 €