Klage auf Erstattung von IVF/ICSI‑Kosten der gesetzlich versicherten Ehefrau abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung der Kosten einer IVF/ICSI‑Behandlung seiner gesetzlich versicherten Ehefrau durch seine private Krankenversicherung. Streitpunkt ist eine AVB‑Klausel, die Partnerkosten ausschließt und eine vorherige schriftliche Zusage verlangt. Das Landgericht hält die Klausel für transparent und nicht überraschend und sieht keine unangemessene Benachteiligung (§ 307 BGB). Die Klage wird abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Kosten der Kinderwunschbehandlung der gesetzlich versicherten Ehefrau mangels Leistungsanspruch aus dem Versicherungsvertrag abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Eine AVB‑Klausel, die die Erstattung von Kosten zur künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft auf die Behandlungskosten des versicherten Partners beschränkt und Kosten des gesetzlich krankenversicherten Ehepartners ausschließt, ist zulässig, wenn sie klar, verständlich und nicht überraschend formuliert ist.
Die Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers kann wirksam von einer vorherigen schriftlichen Zusage abhängig gemacht werden, sofern die Voraussetzungen der Zusage hinreichend bestimmt sind.
Leistungsausschlüsse oder -beschränkungen in Versicherungsbedingungen verstoßen nicht gegen § 307 BGB, soweit sie den Vertragszweck nicht gefährden und keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers darstellen.
Die unterschiedliche Organisation und Leistungspflicht von GKV und PKV (vgl. § 27a SGB V) kann eine tarifliche Begrenzung der Erstattungspflicht des privaten Versicherers gegenüber Leistungen des anderweitig Versicherten rechtfertigen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Parteien streiten um die Kostenerstattung für eine Kinderwunschbehandlung.
Die Parteien sind durch ein Versicherungsverhältnis über eine Krankenversicherung im Tarif D zur Vers.-Nr. … miteinander verbunden. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Beklagten (AVB) zugrunde. Wegen der Einzelheiten wird auf den Versicherungsschein (Bl. 215 d.A.) und die Versicherungsbedingungen (Anl. K1) Bezug genommen.
Der Kläger leidet unter einer Azoospermie und Kryptozoospermie. Bei der gesetzlich krankenversicherten Ehefrau des Klägers liegen keine fertilitätsmindernden Umstände vor. Die Verursachung der ungewollten Kinderlosigkeit durch den Kläger sowie die medizinische Notwendigkeit der Behandlung zur künstlichen Herbeiführung der Schwangerschaft ist zwischen den Parteien unstreitig.
Hinsichtlich der Leistungen des Versicherers bei künstlicher Herbeiführung einer Schwangerschaft heißt es in B) I. Nr. 13 der AVB:
„Erstattungsfähig sind ausschließlich die Kosten für ärztliche Leistungen nach Nr. 1 und für Arznei- und Verbandmittel nach Nr. 7 für maximal drei Versuche einer künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft - unabhängig vom jeweils gewählten Verfahren -, wenn die Maßnahme nach ärztlicher Feststellung zur künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft medizinisch erforderlich ist und für die versicherte Person ein entsprechender krankhafter Organbefund vorliegt. Die Behandlungskosten eines Partners ohne entsprechenden krankhaften Befund sind nur dann erstattungsfähig, wenn für diesen bei der D1 a.G. oder einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung eine Krankheitskostenvollversicherung besteht und aus dieser Versicherung kein Leistungsanspruch für Maßnahmen zur künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft hergeleitet werden kann. Weitere Voraussetzungen sind, dass
- eine deutliche Erfolgsaussicht besteht und
- die Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland stattfindet.
Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche Zusage erteilt hat.
Die Begrenzung auf maximal drei Versuche einer künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft gilt in Summe für ambulant und stationär durchgeführte Versuche.“
Die Beklagte lehnte die vollständige Kostenübernahme einer Kinderwunschbehandlung in Form einer IVF/ICSI-Behandlung mit Schreiben vom 27.05.2019 und 01.07.2019 ab, hier insbesondere die Kostenbeteiligung hinsichtlich der Behandlungen der Ehefrau und die Kryokonservierung der Spermien. Mit anwaltlichem Schreiben vom 10.07.2020 forderte der Kläger die Beklagte zur Erklärung über die Kostenübernahme für 3 Versuche einer Kinderwunschbehandlung unter Fristsetzung zum 27.07.2020 auf. Mit Schreiben vom 17.07.2020 erteilte der Beklagte eine Kostenzusage für die ICSI-Behandlung i.H.v. 2.231,87 € pro Versuch, nicht jedoch für die Kosten der IVF-Maßnahmen der Ehefrau.
Mit der Klage macht der Kläger die nicht erstatteten Kosten für die gleichwohl durchgeführte und zur Schwangerschaft der Ehefrau führende Kinderwunschbehandlung, konkret die Behandlungskosten seiner Ehefrau einschließlich der Medikamente geltend. Die Kosten belaufen sich auf insgesamt 8.411,07 €, von denen der Beklagte 3.744,49 € ausgeglichen hat. Wegen der Klageforderung wird auf die Rechnungen (Anl. K9 - K 17) Bezug genommen.
Der Kläger ist der Auffassung, dass sämtliche Behandlungen und Medikamente medizinisch notwendig gewesen seien und die Erfolgsaussicht der Behandlung bei mindestens 15 % gelegen habe. Der Kläger sei Verursacher der Kinderlosigkeit, sodass entsprechend des Verursacherprinzips der Beklagte die gesamten Behandlungskosten einschließlich der Behandlung der Ehefrau zu erstatten habe. Die sich diesbezüglich befassende Klausel in den Versicherungsbedingungen des Beklagten (B I. Nr. 13 AVB) sei unzulässig.
Der Kläger hat den ursprünglichen Klageantrag zu 2.), mit welchem er die Feststellung der Verpflichtung des Beklagten zur Kostenübernahme der Kinderwunschbehandlung für zwei weitere Versuche im Rahmen der tariflichen Leistungspflicht über einen Betrag von 2.231,87 € je Versuch hinaus beantragt hat, in der mündlichen Verhandlung für erledigt erklärt. Der Beklagte hat sich der Erledigungserklärung angeschlossen.
Der Kläger beantragt nunmehr,
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger € 4.666,58 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 3.484,51 € seit dem 24.07.2020, aus 405,26 € seit dem 29.07.2020 und aus 776,81 € seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
sowie den Kläger von den Kosten der außergerichtlichen anwaltlichen Tätigkeit des Unterzeichners in Höhe von 1.154,20 € freizustellen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte ist der Auffassung, nicht zur Übernahme der Behandlungskosten der gesetzlich versicherten Ehefrau des Klägers verpflichtet zu sein. Diesbezüglich sei die Leistungspflicht tariflich wirksam eingeschränkt. Der Beklagte rügt zudem die Höhe der geltend gemachten Kosten, insbesondere hinsichtlich der nicht berücksichtigten Selbstbeteiligung.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitig zur Akte gereichten Schriftsätze nebst Anlagen, das Protokoll der mündlichen Verhandlung und die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg.
I.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Leistungsanspruch aus § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. dem Versicherungsvertrag als einzig in Betracht kommende Anspruchsgrundlage.
Zwar ist hier unstreitig eine In-Vitro-Fertilisation mit intra-cytoplasmatischer Spermieninjektion allein aufgrund der Fertilitätsstörung des Klägers medizinisch indiziert gewesen und die durchgeführte Behandlung hat vorliegend auch zu dem gewünschten Erfolg der Schwangerschaft der Ehefrau geführt. Der Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit der kombinierten Behandlung nicht in Abrede gestellt und dementsprechend die Kosten für die intracytoplasmatische Spermieninjektion erstattet.
Einem Anspruch des Klägers auf Ersatz auch der Behandlungskosten bezüglich der an seiner Ehefrau durchgeführten Maßnahmen nebst deren Stimulationstherapie steht jedoch die Tarifbestimmung in Ziff. B) I. Nr. 13 der AVB entgegen.
Danach ist der Leistungsanspruch von einer vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig, welche der Beklagte für die Behandlung der Ehefrau des Klägers nicht erteilt hat. Darüber hinaus wird der Anspruch im Hinblick auf die Behandlungskosten der gesetzlich krankenversicherten Ehefrau durch die benannte Klausel von vornherein ausgeschlossen, da die Ehefrau einen eigenen Anspruch gegen ihren Versicherer hat.
Die streitgegenständliche Klausel in Ziff. B) I. Nr. 13 der AVB hält einer AGB-rechtlichen Kontrolle stand und ist nicht unwirksam.
Es handelt sich hierbei nicht um eine intransparente Formulierung und die Klausel stellt sich auch nicht als überraschend im Sinne des § 305c Abs. 1 BGB dar. Die Voraussetzungen des Leistungsanspruches werden verständlich und eindeutig benannt und der Beklagte bindet sich zudem an die Erteilung der Leistungszusage, sofern die normierten Leistungsvoraussetzungen vorliegen, so wie es im vorliegenden Fall auch geschehen ist. Bei verständiger Auslegung der Klausel aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ergibt sich, dass bei medizinischer Notwendigkeit und Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen die Leistungszusage erteilt und die eigenen Kosten erstattet werden.
Die Klausel ist auch nicht überraschend, da Leistungsausschlüsse und Leistungsreduzierungen von dem Versicherungsnehmer bei der Wahl zwischen unterschiedlich teuren Tarifen erwartet werden müssen, da es auch aus Sicht des Versicherungsnehmers nur so zu unterschiedlichen Prämiengestaltungen kommen kann.
Die Leistungseinschränkung ist auch rechtlich zulässig, soweit der Vertragszweck hierdurch nicht gefährdet wird. Der gesetzlich krankenversicherten Ehefrau des Klägers steht hier gemäß § 27a SGB V bereits ein eigener Leistungsanspruch gegen ihren Versicherer zu, sodass die vorliegende Leistungseinschränkung auch wegen der unterschiedlichen Leistungssysteme der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung gerechtfertigt ist. Mit der Leistungseinschränkung hinsichtlich der Behandlungskosten des anderweitig versicherten Partners geht insbesondere keine unangemessene Benachteiligung nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB einher, da eine Vertragszweckgefährdung gerade nicht vorliegt. Die Beschränkung auf die eigenen Kinderwunschbehandlungskosten lässt den Kern einer Kostenübernahme für medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlungen nicht nur unangetastet, sondern bestätigt diesen hier noch. Mit Blick auf das Interesse der Solidargemeinschaft der Versicherten ist diese Beschränkung auch nicht unangemessen. Hierbei ist auch die Besonderheit der Kinderwunschbehandlung im Rahmen der Heilbehandlung zu berücksichtigen, da es sich hierbei nicht um eine Behandlungsbedürftigkeit aufgrund einer aufgetretenen Krankheit handelt, sondern sie vielmehr ein voluntatives Element des Versicherten im Hinblick auf dessen Lebensplanung beinhaltet. Insbesondere bedeutet die Leistungsbeschränkung kein Gesundheitsrisiko für den Versicherten bzw. seinen Partner, da die Behandlung weder lebensnotwendig ist noch zur unmittelbaren Krankheitsbekämpfung dient. Es obliegt daher berechtigterweise der individuellen Entscheidung des Versicherungsnehmers einen möglicherweise günstigeren Tarif mit Leistungseinschränkungen oder entsprechende Leistungserweiterungen zu wählen.
Der Leistungsanspruch ist mithin wirksam auf die tatsächlichen Behandlungskosten des Versicherungsnehmers selbst (ICSI-Behandlung) beschränkt. Diesen hat der Beklagte durch die geleistete Erstattung erfüllt.
II.
In Ermangelung eines bestehenden Hauptanspruchs hat der Kläger auch weder einen Anspruch auf die begehrten Zinsen, noch einen Anspruch auf Freistellung von den vorgerichtlichen Anwaltskosten. Diese Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 91 Abs. 1, 91a Abs. 1 ZPO. Mangels eines bestehenden Leistungsanspruchs der Sache nach war auch dem beiderseits für erledigt erklärten Feststellungsantrag von vornherein der Erfolg versagt.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.
Der Streitwert wird auf 10.695 € festgesetzt.