Arzthaftung: Vorhofflimmern-Therapie mit ASS statt Marcumar und Schlaganfall 2005
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte als Erbe Schadensersatz und Schmerzensgeld wegen angeblich grober Behandlungs- und Aufklärungsfehler bei der Behandlung von Vorhofflimmern sowie beim Schlaganfallmanagement im Krankenhaus. Streitpunkt waren insbesondere das Unterlassen einer Marcumar-Antikoagulation bzw. Katheterablation und eine unzureichende Schlaganfallversorgung ohne sofortiges neurologisches Konsil. Das LG Essen verneinte nach Sachverständigengutachten einen haftungsrelevanten Behandlungsfehler: ASS statt Marcumar sei wegen erosiver Gastritis/Refluxösophagitis standardgerecht gewesen; eine Ablation sei damals nicht geboten gewesen. Auch in der Akutversorgung 2005 sei kein entscheidungserheblicher Standardverstoß feststellbar; ein etwaiges verspätetes Konsil sei jedenfalls nicht kausal, da das Lysezeitfenster abgelaufen war.
Ausgang: Schadensersatz- und Schmerzensgeldklage wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler vollständig abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein haftungsbegründender Behandlungsfehler liegt nur vor, wenn das ärztliche Vorgehen vom zum Behandlungszeitpunkt geltenden fachärztlichen Standard abweicht.
Bei Vorhofflimmern ist die Entscheidung zwischen oraler Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung aufgrund einer Abwägung von Thromboembolierisiko und Blutungsrisiko zu treffen; dokumentierte gastrointestinale Entzündungen können eine Antikoagulation fachgerecht ausschließen.
Eine ärztliche Empfehlung zu (damals) noch experimentellen oder nicht leitliniengestützten Verfahren ist nicht geschuldet, wenn hierfür nach dem damaligen Standard keine Indikation besteht.
Eine Aufklärung über eine Behandlungsalternative ist entbehrlich, wenn diese aus vertretbarer ärztlicher Sicht im konkreten Fall nicht indiziert ist.
Wird bei einem neurologischen Notfall ein Konsil verspätet eingeholt, scheidet Haftung aus, wenn eine kausale Beeinflussung des Krankheitsverlaufs wegen Ablaufs eines therapeutischen Zeitfensters nicht feststellbar ist.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Tatbestand
Der Kläger macht als Erbe seiner Mutter I (geb. 03.10.1934, verstorben im Juli 2006) Schadensersatzansprüche geltend im Zusammenhang mit mehreren stationären Krankenhausaufenthalten im T-Krankenhaus E geltend. Träger des Hospitals ist nunmehr die Beklagte zu 3), wobei zum Zeitpunkt der Behandlungen eine weiterhin noch bestehende Stiftung Trägerin des Krankenhauses war.
Die Beklagten zu 1) und 2) waren die Chefärzte der Abteilungen für Innere Medizin des T-Krankenhaus (Beklagter zu 1): Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie und Stoffwechselerkrankungen, Beklagter zu 2): Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie).
Bei einem Krankenhausaufenthalt vom 30.08.2002 bis zum 31.08.2002 wurde im T-Krankenhaus E ein Herzinfarkt ausgeschlossen. Nach einem Aufenthalt im Jahre 2003 im Hospital in N wurde die Mutter des Klägers vom 3.10.2004 bis 11.10.2004 erneut T-Krankenhaus E behandelt.
Nunmehr wurde eine Paroxysmale absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern diagnostiziert und eine Kardioversion durchgeführt. Während des Aufenthalts erfolgte eine Heparinisierung. Gemäß Entlassungsbericht vom 12.10.2004 erfolgte bei Entlassung eine Medikation mit Acetylsalicylsäure (100mg ASS). Im Entlassungsbericht ist auch die Angabe enthalten:
„Auf eine Marcumarisierung wurde zum jetzigen Zeitpunkt verzichtet, die Patientin jedoch darauf hingewiesen, dass bei erneutem Auftreten einer absoluten Arrhythmie der Versuch einer Kardioversion sowie eine Marcumarisierung erfolgen sollten. Regelmäßig ambulante EKG-Kontrollen wurden der Patientin ebenfalls empfohlen.“
Bei einem weiteren Aufenthalt im T-Krankenhaus vom 08.05.2005- 13.05.2005 wurde ein Rezidiv der Absoluten Arrhythmie infolge Vorhofflimmerns diagnostiziert.
Im Entlassungsbrief vom 13.05.2005 heißt es unter anderem:
„Bei überwiegend beschwerdefreier Pat. sahen wir zum jetzigen Zeitpunkt von einer elektrischen Cardioversion ab. Bei deutlicher Gastritis und Refluxösophagitis konnte allerdings zum jetzigen Zeitpunkt keine Antikoagulationstherapie mit Marcumar eingeleitet werden. Wir empfehlen eine Kontroll-Gastroskopie in ca. 14 Tagen, bei Besserung des Befundes ggf. Einleitung einer Antikoagulationstherapie mit Marcumar.“
Gemäß dem Entlassungsbericht bestand bei Entlassung wiederum eine Medikation ASS 100.
Bei einem weiteren Aufenthalt im T-Krankenhaus 27.10.2005-04.11.2005 wurde erneut eine Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern diagnostiziert.
Im Entlassungsbrief vom 04.11.2005 heißt es unter anderem:
„Eine Gastroskopie zeigte eine weiter bestehende Refluxösophagitis und erosive Gastritis, so dass wir auf Marcumar erneut verzichteten.“
Am 12.11.2005 fand der Kläger seine Mutter in ihrem Schlafzimmer mit einer linksseitigen Halbseitenlähmung vor. Mittels Rettungswagen wurde sie ins T-Krankenhaus eingeliefert. Jedenfalls bei Eintreffen im Krankenhaus hatte sie das Bewußtsein verloren. Es ist dokumentiert, dass sie einen Krampfanfall hatte und aspirierte, woraufhin eine Intubation und Bronchoskopie erfolgten.
Ein CT wurde am Aufnahmetag und am Folgetag durchgeführt. Ab dem 14.11.2005 erfolgten neurologische Konsile. Der Neurologe diagnostizierte ein „Locked in-Syndrom bei Verdacht auf abgelaufene Basilaristhrombose“.
Am 18.11.2005 wurde die Mutter des Klägers in die neurologische Abteilung des L-Krankenhauses S verlegt und dort bis zum 23.12.2005 behandelt. Anschließend war sie dann vom 23.12.05-21.4.2006 in der Fachklinik für Neurochirurgische Rehabiltation I in I.
Danach wurde die Mutter des Klägers im Seniorenheim „I“ in E gepflegt, wobei sie vom 22.04. bis 28.04.2006 noch einmal im T-Krankenhaus E war, u.a. zur Neuanlage einer PEG-Sonde.
Im Juli 2006 verstarb sie.
Mit Bescheid der Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 31.07.2007, Bl. 16 ff. GA, verneinte dieseunter anderem gestützt auf ein internistisch-kardiologisches Gutachten desDr.I vom 10.07.2007 (Bl. 21 ff. GA) einen ärztlichen Behandlungsfehler.
Für den Kläger erstatteten die Dres. E und H unter dem 24.09.2008 ein Privatgutachten (Bl. 30 ff. GA). Diese kritisierten die Aspirin Dosierung von 100mg als zu niedrig, sahen eine Antikoagulation mit Marcumar als erforderlich an und die Empfehlung einer Katheterablation.
Die Klage gegen den Beklagten zu 1) hat der Kläger zurückgenommen.
Der Kläger wirft den verbliebenen Beklagten vor, dass seine Mutter seitens dieser grob fehlerhaft behandelt worden sei.
Vorhofflimmern/Herzrhythmusstörungen seien nicht im erforderlichen Umfang behandelt worden wie durch eine Herzkatheterablation oder eine Lysetherapie. Auch operative Maßnahmen wären in Frage gekommen. Im Mai 2005 und Oktober 2005 hätte jeweils eine Katheterablation erfolgen müssen, jedenfalls wenn man die eigentlich gebotene Antikoagulation als kontraindiziert angesehen habe.
Die durchgeführte Medikation sei fehlerhaft gewesen. Sie habe nicht ausgereicht. Eine Kontraindikation für Marcumar habe nicht vorgelegen.
Wäre diese wegen Magenveränderungen kontraindiziert gewesen, hätte dieses auch für ASS 100 gegolten.
ASS hätte zudem in einer Dosierung von 325 mg zur Wirkungsentfaltung gegeben werden müssen.
Der Kläger rügt, dass seine Mutter nicht über Behandlungsalternativen wie eine Katheterablation aufgeklärt worden sei und über den Unterschied zwischen Aspirin und Marcumar-Therapie.
Folge der fehlerhaften Behandlung sei der Schlaganfall mit dem völligen Verlust von Lebensqualität über 9 Monate bis zum Tod.
Zudem habe seine Mutter zuvor schon wegen der fehlerhaften Behandlung immer wieder unter den Herzrhythmusstörungen gelitten.
An materiellen Schäden macht der Kläger geltend:
- Haushaltsführungsschaden ab dem 12.10.2004: 11.672,09 Euro
- Pflegemehrbedarf 30 Minuten täglich ab 12.11.2005 bis 30.7.2006: 1.513,80 Euro
- Fahrtkosten Kläger für Besuche: 250,00 Euro
- Zuzahlungen für Aufenthalte ab 2004 bei Beklagter 310 Euro zu ½: 155,00 Euro
- Beerdigungskosten: 5.000,00 Euro
Insgesamt 18.590,89 Euro =Antrag zu 1)
Der Kläger beantragt,
die Beklagten zu 2) und 3) als Gesamtschuldner zu verurteilen,
1. an ihn 18.590,89 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
2. an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, mindestens jedoch 250.000,00 Euro, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
3. an ihn 3.599,87 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Der Beklagte zu 1) hat Kostenantrag im Hinblick auf die Klagerücknahme gestellt.
Die Beklagten zu 2) und 3) beantragen,
die Klage abzuweisen.
Sie bestreiten Behandlungsfehler und verweisen auch auf das Ergebnis des Verfahrens vor der Gutachterkommission.
Eine Indikation für eine Katheterablation habe insbesondere nicht bestanden, da die Erblasserin durch eine angestrebte Frequenzbegrenzung beschwerdefrei gewesen sei.
Die Beklagten haben, nachdem die Mindestschmerzensgeldvorstellung von 100.000,00 auf 250.000,00 Euro erhöht worden ist, die Einrede der Verjährung erhoben.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens und Anhörung des Sachverständigen. Wegen der Ergebnisse wird auf das schriftliche Gutachten des Prof. Dr. Tebbe vom 26.01.2012, Bl. 174 ff. GA, und das Sitzungsprotokoll vom 06.06.2012 (Bl. 209 ff. GA) Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auch auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Dem Kläger stehen aus den streitgegenständlichen Behandlungen aus übergegangenem (§ 1922 BGB) und auch aus eigenem Recht weder Ansprüche wegen unerlaubter Handlung (§§ 823 ff. BGB) noch Ansprüche wegen der Verletzung von Pflichten aus einem Heilbehandlungsvertrag (§§ 611, 280, 278) gegen die im Rechtsstreit verbliebenen Beklagten zu 2) und 3) zu.
Die Kammer vermag einen haftungsrelevanten Behandlungsfehler nicht festzustellen.
Hinsichtlich der medizinischen Fragestellungen folgt die Kammer den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen. Als Chefarzt einer Klinik für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin verfügt der Sachverständige sowohl über fundiertes theoretisches Wissen als auch über eine umfassende praktische Erfahrung. Der Sachverständige hat die Beweisfragen klar und eindeutig beantwortet mit Ausnahme der Beurteilung der Behandlung vom 12.11. bis 18.11.2005. Insoweit wurde ein neurologisches Krankheitsbild behandelt, so dass der Sachverständige zum Teil bei weitergehenden Fragestellungen auf die Einholung eines neurologischen Gutachtens verwies. Die Einholung eines solchen ist aber nicht geboten, da ein solches Gutachten nicht entscheidungserheblich ist.
Die Behandlungen des Vorhofflimmerns sind unter Einhaltung des damaligen fachärztlichen Standards erfolgt.
Die damals 71jährige Erblasserin wies neben dem – wiederholt auftretenden - Vorhofflimmern außer einem Bluthochdruck keine weiteren kardialen Risikofaktoren auf, so dass das Risiko eher niedrig war für Thromboembolien. Eine Abwägung zwischen dem Risiko Thromboembolie und gastrointestinale Blutung musste durch die behandelnden Ärzte erfolgen. Aufgrund der deutlichen Entzündung der Schleimhaut von Magen und Speiseröhre, die 2005 jeweils durch Gastroskopien festgestellt wurden, war die Entscheidung für ASS statt Marcumar jedenfalls aus damaliger fachärztlicher Sicht nicht falsch.
Im Entlassungsbrief vom 13.05.2005 war auch ausdrücklich die Empfehlung enthalten, dass eine Kontrolle durch eine Magenspiegelung in zwei Wochen erfolgen sollte und dann die Entscheidung getroffen werden sollte, ob ggf. eine Antikoagulationsbehandlung mit Marcumar eingeleitet werden sollte. Es erfolgte auch fachgerecht eine Behandlung der Magenschleimhaut-/Speiseröhrenentzündung mit einem Säureblocker.
(Nach den vorliegenden Unterlagen erfolgte am 25.05.2005 im T- Krankenhaus E auch eine Gastrokopie, welche erneut eine Schleimhaut- entzündung ergab.)
Die Empfehlung einer Ablationsbehandlung war nicht geboten. Die Ablations- behandlung war damals noch im Stadium der experimentellen Therapie. Im Kommentar zur damaligen Leitlinie zur Prävention arterieller Thromboembolienbei Patienten mit Vorhofflimmern, der von dem Sachverständigen 2003 mit erstellt wurde, wurde die Ablationsbehandlung noch nicht einmal erwähnt.
Operative Maßnahmen zur alleinigen Behebung von Vorhofflimmern wurden überhaupt nicht durchgeführt.
Die Therapie mit ASS erfolgte auch nicht in einer zu niedrigen Dosis. In der Leitlinie der europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften von 2001 wurden zwar 325 mg Aspirin empfohlen, allerdings erfolgte in dem vom Sachverständigen mitverfassten Kommentar bereits die Angabe, dass aus pharmakologischer Sicht 100 mg ausreichend sind. Die heutigen Richtlinien empfehlen auch 75 bis 325 mg täglich. Wie der Sachverständige im Termin ausgeführt hat, sind die „325 mg aus den USA hierüber gekommen“. Eine höhere Wirksamkeit von 325 mg kann aber nicht angenommen werden. Die Therapie mit 100 mg ist nicht zu beanstanden.
Im Übrigen sei darauf hingewiesen, dass auch bei einer anderen Medikation mit höher dosiertem ASS oder mit Marcumar der Schlaganfall hätte eintreten können. Marcumar hätte das Risiko des Schlaganfalls zwar deutlicher gesenkt als die Behandlung mit ASS, das Risiko hätte aber dennoch in erheblicher Größenordnung weiterhin bestanden.
Eine mangelnde Aufklärung der Mutter des Klägers über die Alternativen Marcumar/ASS kann nicht angenommen werden. Es ist jedenfalls vertretbar, dass die behandelnden Ärzte eine Marcumar-Therapie unter Berücksichtigung der bestehenden Schleimhautproblematik als nicht indiziert ansahen. Sie mussten der Mutter des Klägers also die Marcumartherapie nicht als Alternative vorschlagen und sie selbst wählen lassen.
Im Übrigen ist davon auszugehen, dass die Mutter des Klägers durchaus darüber informiert war, dass prinzipiell eine Marcumar-Therapie angestrebt wurde. Im Entlassungsbrief vom 12.10.2004 wurde schon festgehalten, dass die Mutter des Klägers darauf hingewiesen wurde, dass bei erneuter Arrhythmie eine Marcumarisierung erfolgen sollte. Auch angesichts der dokumentierten Empfehlung der Kontrollgastroskopie im Hinblick auf die eventuelle Umstellung auf Marcumar ist es kaum vorstellbar, dass die Mutter des Klägers diesen Hintergrund der Empfehlung nicht erfahren hat.
Bei der Behandlung des Schlaganfalls ist letztlich auch kein haftungsrelevanter Behandlungsfehler festzustellen.
Problematisch ist, dass es sich bei dem Schlaganfall um ein neurologisches Krankheitsbild handelt. Neurologische Abteilungen sind aber nur bei einem kleineren Anteil der Krankenhäuser in Deutschland vorhanden. Faktisch werden daher Schlaganfallpatienten noch überwiegend auf internistischen Stationen versorgt. (Eine generelle Pflicht zur Weiterleitung jedes Schlaganfallpatienten an eine spezialisierte Stroke-Unit besteht nicht, vgl. OLG München 1. Zivilsenat, 03.05.2007, 1 U 4284/06)
Problematisch ist daher der Maßstab, der an eine solche Versorgung zu stellen ist.
Im Einzugsbereich des Sachverständigen ist es so, dass bei bereits erkannten Schlaganfällen die Patienten nicht in seine Klinik eingeliefert werden, sondern in eine Klinik mit neurologischer Abteilung. Ansonsten ist während der normalen Dienstzeiten auch noch ein neurologischer Facharzt einer zum Klinikverbund des Krankenhauses des Sachverständigen gehörenden Klinik vorhanden, so dass grundsätzlich ohne Probleme auch ein neurologischer Facharzt hinzugezogen werden kann. Ansonsten können die Bilder eines CT per mail an die im Klinikverbund befindliche Neurologie übermittelt werden und so kann zeitnah ein qualifiziertes neurologisches Konsil eingeholt werden. Verständlicherweise hat sich der Sachverständige, der in der Praxis möglichst neurologischen Rat holt, anders als der von der Gutachterkommission beauftragte Kardiologe Dr I, bei der Bewertung der Möglichkeiten einer Lysetherapie zurückgehalten.
Der Sachverständige hätte auch im vorliegenden Fall die unmittelbare Übermittlung der CT-Aufnahmen an einen Neurologen oder die Hinzuziehung eines Neurologen als optimale Lösung angesehen. Auf Basis der Ausführungen des Sachverständigen kann die Kammer im Unterlassen dieser Maßnahmen am 12.11.2005 keinen Fehler feststellen. Es ist keine optimale Versorgung geschuldet, sondern nur eine dem fachärztlichen Standard entsprechende. Der fachärztliche Standard richtet sich aber grundsätzlich nach der behandelnden Fachrichtung. Etwas anderes gilt allerdings, wenn ein fachfremdes Krankheitsbild behandelt wird. Dann muss der Patient entweder weitergeleitet werden oder – ggf. auch durch Konsile – der Standard gewährleistet werden, der der Fachrichtung des Krankheitsbildes entspricht.
Im vorliegenden Fall wurde die Mutter des Klägers notfallmäßig eingeliefert. Die Qualität der Behandlung musste zunächst nur dem Standard der vorhandenen Fachabteilungen entsprechen. Insoweit hatte der Sachverständige auch keine Beanstandungen. Eine notfallmäßige Versorgung überwachte und insbesondere ein CT als Grunddiagnostik wurden durchgeführt. Jedenfalls im vorliegenden Fall kann es nicht beanstandet werden, dass nicht schon am Aufnahmetag ein neurologisches Konsil eingeholt wurde. Nachdem zumindest zunächst unklar war, seit wann die
Mutter des Klägers symptomatisch war, und sie auch bewußtlos war und aspiriert hatte, sind die gebotenen Notfallmaßnahmen getroffen worden. Eine differenzierte neurologische Untersuchung oder Anamnese war ohnehin nicht möglich.
Am ehesten hätte man noch an eine Vorstellung der CT-Bilder bei einer neurologischen Klinik denken können. Heutzutage mag man eine solche Verpflichtung auch eher annehmen können angesichts der zunehmenden Möglichkeit digitaler Aufnahmen nebst digitaler Übermittlung sowie zunehmender Erfahrungen mit der Lysetherapie. Für den vorliegenden Fall im Jahre 2005 kann dieses aber noch nicht angenommen werden.
Einer Überprüfung durch ein neurologisches Gutachten, ob auch unter Anwendung neurologischer Standards die Behandlung ausreichend war, bedarf es daher hier nicht.
Soweit der Sachverständige einen Fehler annimmt, dass nicht am Folgetag ein neurologisches Konsil eingeholt wurde, hat sich dieses jedenfalls nicht kausal ausgewirkt. Das Zeitfenster für eine Lysetherapie war jedenfalls zu diesem Zeitpunkt abgelaufen, da selbst bei einer Basilaristhrombose eine Lyse nur in einem Zeitfenster von bis zu 12 Stunden durchgeführt wird.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 269 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.