Klage wegen Abrechnungsbetrugs: Vertragsärztin zur Schadensersatzzahlung verurteilt
KI-Zusammenfassung
Die Krankenkasse verlangt von einer Vertragsärztin Ersatz für zu hohe Zahlungen wegen Abrechnung des „Komforttarifs“ bei tatsächlich erbrachten Standardleistungen; die Ärztin hatte an einem Kick‑Back-System teilgenommen. Das Landgericht verurteilt die Beklagte zur Zahlung von 12.198,38 € nebst Zinsen. Es erkennt eine Haftung aus gemeinschaftlich begangenem Betrug (§§ 823 II, 263 StGB, 830 BGB) und verwirft die Einwendungen zur Garantieverlängerung gegenüber der Kasse.
Ausgang: Klage der Krankenkasse wegen Abrechnungsbetrugs in voller Höhe stattgegeben; Beklagte zur Zahlung von 12.198,38 € nebst Zinsen verurteilt
Abstrakte Rechtssätze
Wer sich an einem gemeinschaftlich begangenen Betrug beteiligt, haftet nach § 830 BGB für den gesamten daraus entstandenen Schaden.
Ein Anspruch auf Schadensersatz besteht, wenn ein Leistungserbringer gegenüber der Krankenkasse höhere Tarife abrechnet, obwohl die tatsächlich erbrachte Leistung einem niedrigeren Tarif entspricht und dies auf täuschendem Verhalten beruht.
Vertragliche oder zusätzliche Garantiezusagen zwischen Arzt und Patient wirken nicht gegenüber der Krankenkasse, sofern keine Einzel- oder Gruppenvereinbarung mit der Krankenkasse vorliegt.
Entgangene Anlage- oder Kreditnutzungen können als Schaden ersetzt werden, wenn nach Lebenserfahrung überschüssige Gelder angelegt oder fehlende Mittel durch Kreditaufnahme beschafft werden.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 12.198,38 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 3. Juli 2005 zuzüglich 408,21 € vorgerichtlicher Anwaltsvergütung zu zahlen.Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheits-leistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages.
Tatbestand
Die nicht zum Vorsteuerabzug berechtigte Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die Beklagte war eine im Bereich der kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KZV NR) tätige Vertragsärztin.
Gegenüber ihren Patienten erbrachte Leistungen rechnete die Beklagte mit der KZV ab. Die KZV vergütete der Beklagten monatlich u.a. die zahntechnischen Leistungen und rechnete anschließend mit der jeweiligen Krankenkasse des behandelten Patienten ab. Abrechnungsgrundlage waren die durch Rechnung ausgewiesenen Kosten, die die Beklagte nach Erhalt von dem jeweiligen Zahnlabor an die KZV weiterreichte. Die Preise, u.a. auch die abrechnungsfähigen Höchstpreise, für Zahnlaborleistungen sind in einem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL II) verbindlich für Krankenkassen und Dentallabore geregelt.
Die Beklagte war am sog. "-Abrechnungsbetrugsverfahren" beteiligt. Bei der Firma mit Sitz N handelt es
sich um ein Unternehmen, welches Zahnersatz verkaufte und zahntechnische Arbeiten erstellte. Die Beklagte arbeitete von August 1999 bis November 2002 mit der Firma zusammen. Diese bot der Beklagten Zahnersatz zu
drei verschiedenen Tarifen. Die Beklagte bestellte bei der Firma Zahnersatz zum Komforttarif. Diesen ließ die Firma in Asien fertigen. Für den in Asien hergestellten Zahnersatz bezahlte die Firma aufgrund der geringen Produktionskosten deutlich weniger, als ein in Deutschland hergestelltes Produkt gekostet hätte.
In Rechnung stellte die Firma der Beklagten den Zahnersatz zu dem in BEL II enthaltenen erstattungsfähigen Höchstpreis. Dieser betrug bis zu 50 % mehr als die der Firma von dem asiatischen Dentallabor in Rechnung gestellten Kosten. Dieses Vorgehen war zuvor mit der Beklagten abgesprochen. Der von der Firma auf diese Weise erzielte Gewinn wurde in Höhe von 15 bis 30 % bar an die Beklagte ausgezahlt/rückerstattet (sog. "Kick-Back").
Während des Zeitraumes von August 1999 bis November 2002 erzielte die Firma durch Bestellungen der Beklagten einen Nettoumsatz in Höhe von 188.474,20 €. Die Beklagte erhielt hierfür Kick-Back-Zahlungen in Höhe von 47.361,23 €. Von diesen Kick-Back-Zahlungen entfiel ein Anteil von 10.104,42 € auf die Klägerin, welcher Betrag der Klägerin zwischenzeitlich von der KZV zurückgezahlt wurde. Die KZV subtrahierte den Betrag zuvor von den laufenden Honoraransprüchen der Beklagten gegen sie, die KZV.
Die Klägerin behauptet, sie habe durch das Verhalten der Beklagten einen weiteren, über den von der KZV ausgeglichenen Schaden hinausgehenden Schaden erlitten. Sie behauptet, sie habe zur Begleichung der eingereichten Rechnungen für Zahnersatz weitere 10.979,31 € zuviel gezahlt, weil der Zahnersatz nach dem Komforttarif voll dem nach dem Standardtarif entspräche und keine weitergehenden Leistungen enthielte. Wegen der Details der Berechnungen wird auf die Anlage K 12 Bezug genommen.
Die Klägerin behauptet weiterhin, ihr sei durch die überhöhten Auszahlungen an die Beklagte ein Betrag von 1.219,07 € an Gewinn entgangen bzw. habe sie Kredite in Anspruch nehmen müssen. Insoweit sei es ihr möglich gewesen, den Gewinn durch Anlage als Tagesgeld zu erzielen bzw. es seien entsprechend weniger Kredite aufzunehmen gewesen. Wegen der Details der Berechnungen wird auf die Anlage K 13 Bezug genommen.
Nachdem die Klägerin zunächst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz geltend gemacht hat, beantragt sie nunmehr,
die Beklagte zu verurteilen, an sie, die Klägerin, 12.198,38 € nebst
Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit
dem 3.Juni 2005 zuzüglich 408,21 € vorgerichtlicher nicht anrechen-
barer Anwaltsvergütung zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie behauptet, die Leistungen nach dem Komforttarif enthielten ein erweitertes Leistungsangebot mit der Zusage einer qualitativ höherwertigeren Verarbeitung und einer erweiterten Garantieleistung von 6 statt 3 Jahren.
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf den vorgetragenen Inhalt der wechselseitigen Schriftsätze Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Schadensersatz in Höhe von 12.198,38 € gemäß §§ 823 Abs. 2 BGB, 263 StGB, 830 BGB.
Auch der der Höhe nach hier geltend gemachte, nicht bestrittene Schaden ist der Klägerin durch einen seitens der Beklagten gemeinschaftlich mit den Handelnden der Firma begangenen Betrug entstanden, weshalb die Beklagte gemäß § 830 BGB für den gesamten Schaden verantwortlich ist.
Die Beklagte hat insoweit Leistungen nach dem Komforttarif abgerechnet, obwohl nur Leistungen nach dem Standardtarif erbracht wurden. Soweit die Beklagte einwendet, der Komforttarif umfasse ein erweitertes Leistungsangebot, hat sie damit keinen Erfolg:
Trotz Hinweises der Kammer, dass die Behauptung der Beklagten, der Komforttarif umfasse eine höherwertige Verarbeitung als der Standardtarif, in seiner Allgemeinheit unsubstantiiert sei, hat die Beklagte hierzu nichts weiter vorgetragen, weshalb dieses Vorbringen unbeachtlich ist.
Die Behauptung der Beklagten, der Komforttarif umfasse eine gegenüber dem Standardtarif erweiterte Garantie von 6 statt 3 Jahren, kann dahinstehen. Selbst wenn dies als richtig unterstellt wird, hätte eine solche Verlängerung der Gewährleistung keine Wirkung gegenüber der Klägerin. Unstreitig ist nämlich die Verlängerung der Garantie allenfalls im Verhältnis der Beklagten zu den jeweiligen Patienten vereinbart worden, was unerheblich ist für das Verhältnis zur Klägerin, welche ihre Leistung als Vertragspartner der kassenärztlichen Vereinigung erbringt, deren Mitglied die Beklagte als Vertragsärztin war. Erforderlich wäre insoweit eine Einzel- oder Gruppenvereinbarung zwischen der Beklagten und der Klägerin gewesen, die unstreitig nicht vorliegt. Da also eine Verlängerung der Garantie gegenüber der Klägerin keine Wirkung entfaltete, hat sie auch keine Auswirkung auf den der Klägerin durch Abrechnung des Komforttarifs trotz Leistung nach dem Standardtarif entstandenen Schaden.
Soweit die Klägerin entgangene Anlage- bzw. Kreditzinsen geltend macht, entspricht es der Lebenserfahrung, dass bei einer Krankenkasse wie der Klägerin überschüssige Gelder angelegt bzw. fehlende als Kredit aufgenommen werden.
Der Klage war daher stattzugeben.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 280, 286, 288 BGB, 91, 709 ZPO.