Versäumnisurteil: Anspruch auf Invaliditätsleistung wegen Fristversäumnis abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt aus einer privaten Unfallversicherung Invaliditätsleistungen wegen eines Sturzes am 30.12.2006; nach Nichterscheinen erging ein Versäumnisurteil, gegen das er Einspruch einlegte. Kernfrage ist, ob die Versicherungsbedingung (GUB 99 Nr. 2.1.1.1) die fristgerechte schriftliche ärztliche Feststellung binnen 15 Monaten verlangt und ob der Versicherer hierauf treuwidrig verzichtet habe. Das Landgericht hält das Versäumnisurteil aufrecht, da keine innerhalb der Frist inhaltlich ausreichende ärztliche Feststellung vorliegt; bloße Fragebogenangaben genügen nicht. Auch ein berufen auf den Fristablauf ist nicht treuwidrig, da der Versicherer nicht konkret zur Irreführung veranlasst hat.
Ausgang: Einspruch des Klägers gegen das Versäumnisurteil als unbegründet abgewiesen; Versäumnisurteil aufrechterhalten (Klage abgewiesen wegen fehlender fristgerechter ärztlicher Feststellung).
Abstrakte Rechtssätze
Der Anspruch auf Invaliditätsleistung aus dem Versicherungsvertrag setzt nach den vereinbarten Bedingungen voraus, dass die Invalidität innerhalb eines Jahres eingetreten und binnen 15 Monaten schriftlich ärztlich festgestellt sowie gegenüber dem Versicherer geltend gemacht wurde.
Die binnen 15 Monaten einzuholende schriftliche ärztliche Feststellung ist echte Anspruchsvoraussetzung; ihre Nichteinhaltung führt grundsätzlich zum Verlust des Leistungsanspruchs.
Schriftliche Fragebögen oder knappe Arztangaben ohne nachvollziehbare Diagnose und ohne Feststellung des Ausmaßes der dauernden Leistungsbeeinträchtigung erfüllen nicht die Anforderungen an eine inhaltlich ausreichende ärztliche Feststellung i.S.v. Nr. 2.1.1.1.
Ein Versicherer kann sich grundsätzlich auf den Fristablauf berufen; ein Verbot des Fristrückrufs nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) kommt nur in Betracht, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer konkret in die Irre geführt oder sonst zum Vertrauen auf den Verzicht veranlasst hat.
Tenor
Das Versäumnisurteil vom 15.03.2011 wird aufrechterhalten.
Der Kläger hat die weiteren Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 11% des
vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar. Die Vollstreckung aus
dem Versäumnisurteil darf nur gegen Leistung dieser Sicherheit
fortgesetzt werden.
Tatbestand
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Unfallversicherung mit der zum Zeitpunkt des streitgegenständlichen Ereignisses eine Invaliditätsgrundsumme von 52.000,00 EUR versichert war, bei gleichzeitiger Vereinbarung einer Progressisionregelung 225%, so dass sich im Fall einer Vollinvalidität eine Invaliditätssumme i.H. von 117.000,00 EUR berechnet.
Dem am 22.03.2005 abgeschlossenen Versicherungsvertrag liegen die -Bedingungen ( ) - EURO- und die "Besondere und Zusatzbedingungen Nr. 60" zu Grunde. Gem. Ziffer 2.1.1.1 liegt eine Invalidität vor, wenn die versicherte Person durch den Unfall auf Dauer in ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist. Weitere Voraussetzung für die Leistung ist danach weiter, dass die Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten und innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und von dem Versicherungsnehmer bei der Versicherung geltend gemacht worden ist.
Am 30.12.2006 stürzte der Kläger im Rahmen eines Urlaubsaufenthaltes an der Nordsee und verletzte sich dabei unter anderem rechts im Hals-/Nackenbereich.
Mit Schreiben vom 05.02.07 meldete der Kläger den Vorfall unter Schilderung der in der Folgezeit erfolgten ärztlichen Behandlung der Beklagten.
Die Beklagte holte sodann einen ärztlichen Bericht der behandelnden Ärzte ein. Außerdem wies sie den Kläger mit Schreiben vom 17.04.2007 auf die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Invaliditätsleistungen hin.
Mit Datum vom 27.05.2008 erstellte der Sachverständige Dr. im Auftrag der Beklagten ein Gutachten u.a. auch zur Kausalitditätsfrage inwieweit spätere Beeinträchtigungen des Klägers auf diesen Unfall zurückzuführen seien, welches er am 14.07.2008, 28.08.2008 und schließlich am 17.11.2008 weiter ergänzte. Er kommt abschließend zu dem Ergebnis, dass der Unfall vom 30.12.2006 wahrscheinlich nicht Ursache für den in der Folgezeit entstandenen Abzess sei.
Mit Schreiben vom 01.12.2008 teilte die Beklagte dem Kläger daraufhin mit, dass kein Anspruch auf Invaliditätsleistung bestehe, da die festgestellten Beschwerden des Klägers nicht unfallbedingt seien.
Der Kläger behauptet, aus der Verletzung infolge des Unfalls vom 30.12.2006 habe sich in den tieferen Schulterarealen eine abszedierende Entzündung entwickelt, welche zu einer Zerstörung des Nervus thoracicus longus geführt habe. Aus dem Entzündungsprozess und der in dessen Folge eingetretenen Nervenlähmung resultiere eine sogenannte Scapula alata ( Schulterhochstand) rechts mit der daraus resultierenden Konsequenz, dass er seinen rechten Arm nicht über Brusthöhe anheben könne und darüber hinaus in der Benutzung des Arms erheblich beeinträchtigt sei. Auch sei es zu einer Verschmächtigung der gefiederten rechten Brustwandmuskulation gekommen. Die Funktionsbeeinträchtigung des rechten Arms sei mit 50% zu bewerten.
Er ist der Ansicht, auf der Grundlage der gemäß den Versicherungsbedingungen festgelegten Gliedertaxe sei von einem Invaliditätsmaß von 35% auszugehen, so dass ihm eine Versicherungsleistung in Höhe von 35% x 117.000 EUR = 40.950 EUR zustehe.
Gegen den Kläger ist im Termin vom 15.03.2011 wegen Nichterscheinens trotz ordnungsgemäßer Ladung auf Antrag der Beklagten Versäumnisurteil ergangen, mit dem die Klage abgewiesen wurde. Dieses Urteil wurde dem Kläger am 24.03.2011 zugestellt.
Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 04.04.2011 eingegangen am 05.04.2011 Einspruch eingelegt.
Der Kläger beantragt,
das Versäumnisurteil vom 15.03.2011 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, an ihn 40.950,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem
Basiszinssatz seit dem 04.04.2010 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
das Versäumnisurteil vom 15.03.2011 aufrecht zu erhalten.
Die Beklagte, die den Unfall als solchen, wie auch die bestehenden Beeinträchtigungen des Klägers nicht bestreitet, behauptet, dass der Unfall vom 30.12.06 nicht Ursache für den in der Folgezeit entstandenen Abzess in den Weichteilen der rechten Halsseite des Klägers gewesen sei, es sei vielmehr naheliegend, dass es im Rahmen der periadikulären Therapie des Klägers vom18.12.2006 zur Verschleppung von Hautkeimen in die Halsweichteile gekommen sei, insbesondere bestehe keine Kausalität zwischen der unfallbedingten Gesundheitsschädigung und der behaupteten Invalidität des Klägers.
Weiter ist sie der Ansicht, dass ein Anspruch des Klägers bereits daran scheitere, als keine schriftliche ärztliche Invaliditätsfeststellungsbescheinigung binnen 15 Monaten vorgelegt worden sei. Außerdem sei die vorgenommene Berechnung des Versicherungsanspruchs nicht nachvollziehbar.
Der Kläger ist demgegenüber der Ansicht, der Beklagten sei ein Berufen auf die Frist von 15 Monaten nach Treu und Glauben verwehrt, da der Kläger darauf hätte Vertrauen können, dass nach seiner Schadensanzeige und den nachfolgenden Aktivitäten der Beklagten, insbesondere der Veranlassung eines Gutachtens, die Beklagte sich nicht auf den Fristablauf berufen werde.
Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf den vorgetragenen Akteninhalt, die vorgelegten Behandlungsunterlagen, die seitens der Beklagten eingeholten Unterlagen und auf das seitens der Beklagten vorprozessual eingeholte Gutachten des Sachverständigen Dr. med. Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Versäumnisurteil vom 15.03.2011 war aufrecht zu erhalten, da der zwar zulässige Einspruch des Klägers unbegründet ist.
Dem Kläger steht gegenüber der Beklagten aus dem Unfallereignis vom 30.12.06 kein Anspruch auf eine Versicherungsleistung wegen Invalidität auf Grund des Unfallversicherungsvertrages zur Unfallversicherungsnummer 71.489.317470 zu, da die unfallbedingte Invalidität entgegen der vereinbarten GUB 99 Nr. 2.1.1.1. nicht fristgerecht durch einen Arzt festgestellt worden ist.
Der Anspruch auf Invaliditätsleistungen setzt in formeller Hinsicht nach Nr. 2.1.1.1. voraus, dass die Invalidität innerhalb von einem Jahr nach dem Unfall eingetreten und innerhalb von 15 Monaten von einem Arzt schriftlich festgestellt und vom Versicherten gegenüber der Beklagten geltend gemacht wurde.
Diese Voraussetzungen von Nr.2.1.1.1 sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Zwar hat der Kläger den Unfall und die nach seiner Einschätzung darauf zurückzuführenden Folgen der Beklagten mit Schreiben vom 05.02.2007 mitgeteilt, nicht vorgelegt hat er jedoch innerhalb der Frist von 15 Monaten - somit bis zum 30.03.2008- eine ärztliche Invaliditätsfeststellung, aus der sich eine unfallbedingte Invalidität ergibt.
Bei dem Erfordernis fristgerechter ärztlicher Feststellung der Invalidität handelt es sich um eine echte Anspruchsvoraussetzung, so dass die Nichteinhaltung grundsätzlich zum Verlust des Anspruchs führt. Das Erfordernis der ärztlichen Feststellung innerhalb der 15 Monaten stellt ebenso wie der Eintritt der Invalidität binnen Jahresfrist eine die Entschädigungspflicht des Versicherers begrenzende Anspruchsvoraussetzung dar ( BGH VersR19781036 ff). Eine ordnungsgemäße ärztliche Feststellung der Dauerfolgen ist gegeben, wenn ein Arzt innerhalb von 15 Monaten schriftlich bescheinigt, dass innerhalb der Jahresfrist seit dem Unfall Invalidität eingetreten und auf den Unfall zurückzuführen ist.
Aus den zu den Akten gereichten ärztlichen Befundberichten und Behandlungsunterlagen, die teilweise auch andere Erkrankungen des Klägers betreffen, kann von einer entsprechenden Beeinträchtigung auf Grund des Vorfalls vom 30.12.06 nicht ausgegangen werden. Lediglich der von dem behandelnden Arzt am 30.03.07 ausgefüllte Fragebogen der Beklagten enthält einen entsprechenden Hinweis zur Kausalität des Unfalls, da dort die Frage KM1 " Sind diese Gesundheitsschäden ausschließlich durch das geschilderte Ereignis verursacht worden?" mit "Ja" beantwortet wurde. Allerdings ist keine Begründung dafür angeführt und die Fragebeantwortung daher nicht nachvollziehbar. Auch im Übrigen genügt dieser Fragebogen nicht den Erfordernis einer ärztlichen Feststellung i.S. Nr. 2.1.1.1. , da sich aus der Beantwortung der Fragen nicht ergibt, dass die festgestellten Gesundheitsbeeinträchtigungen zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit und in welchem Umfang führen. Auch enthält der Fragebogen keine eindeutige Diagnose, da die Frage DI mit " ... im weiteren Verlauf wohl Abzeß re. Halsseite..." ausgefüllt wurde. Eine Ursächlichkeit zwischen Unfallereignis und Dauerschaden lässt sich danach nicht zweifelsfrei feststellen. Demgegenüber lässt sich aus dem Fragebogen ausgefüllt am 11.04.07 durch Dr. eher entnehmen, dass eine Kausalität mit der zuvor durchgeführten periradikulären Therapie zu vermuten ist. Zu diesem Ergebnis kommt auch im Endergebnis das durch die Beklagte eingeholte Gutachten Dr. , der auch bereits in seinem Erstgutachten den Unfall nur als eine von zwei ursächlichen Möglichkeiten für die Abzessbildung angegeben hat. Allein die Möglichkeit einer Kausalität reicht jedoch nicht aus.
Der Beklagten ist es auch - entgegen der Ansicht des Klägers - nicht nach Treu und Glauben gem. § 242 BGB verwehrt, sich auf die Versäumung der Frist zu berufen. Zum einen hat die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 17.04.2007 auf die Frist zur ärztlichen Feststellung hingewiesen, zum anderen konnte der Kläger auch nicht davon ausgehen, abwarten zu dürfen und seinerseits nicht tätig zu werden. Während der laufenden Frist hat die Beklagte lediglich die behandelnden Ärzte um Auskunft gebeten, das Gutachten wurde erst nach Ablauf der Frist von 15 Monaten eingeholt und am 27.05.2008 erstattet. Nur ausnahmsweise kann ein Berufen auf den Fristablauf treuwidrig sein. Allein der Umstand, dass die Beklagte nach Fristablauf noch ein Gutachten eingeholt hat, reicht ohne das Hinzutreten weiterer Umstände dazu nicht aus. Der Kläger hat nicht dargetan, dass die Beklagte darüber hinaus ihm gegenüber den Eindruck erweckt hat, sie werde sich nicht auf den Fristablauf berufen. Außerdem hat sie auch keine Untersuchungen veranlasst, die für den Beklagten belastend waren., es handelte sich lediglich um einen Untersuchungstermin.
Es kann jedoch dahingestellt bleiben, ob sich die Beklagte auf den Fristablauf berufen kann, da es hierauf im vorliegenden Fall nicht ankommt. Dem Versicherer kann nämlich nur unter der Voraussetzung, dass eine - inhaltlich ausreichende - ärztliche Feststellung überhaupt getroffen worden ist, ein Berufen auf den Fristablauf verwehrt sein. Eine solche ist jedoch - wie bereits ausgeführt - weder innerhalb der Frist noch danach vorgelegt worden. Damit fehlt es an der Schlüssigkeit der Klage, denn die geforderte ärztliche Feststellung ist in jedem Fall Voraussetzung für einen Anspruch auf Versicherungsleistung( vgl. OLG Hamm, MDR 2006, 1045 und OLG Rostock, MDR 2009, 1170). Hierauf ist der Kläger mit Verfügung vom 12.01.2011 hingewiesen worden.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 709 ZPO.