Krankentagegeldversicherung: Kein Ende durch Altersruhegeld – Zahlung und Feststellung
KI-Zusammenfassung
Der Zahnarzt begehrt Krankentagegeld und die Feststellung, dass seine Versicherung über den 30.11.2010 unverändert fortbesteht. Streitgegenstand ist, ob der Bezug von Altersruhegeld das Versicherungsverhältnis beendet. Das Landgericht verneint dies mangels Anwendbarkeit der genannten Beendigungsregeln und wegen Auslegung des Begriffs „Altersrente“. Es verurteilt die Beklagte zur Zahlung von 2.252,74 € und stellt den Fortbestand der Versicherung fest.
Ausgang: Klage teilweise stattgegeben: Zahlung von 2.252,74 € und Feststellung des Fortbestands der Krankentagegeldversicherung; weitergehende Anträge abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Eine Klausel, die das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif genannten Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit beendet, greift nur, wenn eine zuvor gegebene Voraussetzung nachträglich wegfällt, nicht wenn nachträglich ein Umstand eintritt, der von vornherein Versicherungsunfähigkeit begründet hätte.
Bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen sind juristische Begriffe nach ihrer gesetzlich bestimmten Bedeutung zu verstehen; der Begriff «Altersrente» ist insoweit nach § 33 Abs. 1 SGB VI zu bestimmen und umfasst nicht ohne Weiteres Altersruhegeld.
Der Versicherer hat die Darlegungs- und Substantiierungslast dafür, dass die vertraglich geregelte Beendigungsbedingung (z. B. Wegfall der beruflichen Tätigkeit) tatsächlich eingetreten ist.
Bei bestrittenem Fortbestand des Versicherungsverhältnisses steht dem Versicherungsnehmer ein Feststellungsinteresse zu; eine Feststellungsklage ist zulässig, wenn die Beendigungsgründe nicht vorliegen.
Tenor
Unter Abweisung der weitergehenden Klage wird die Beklagte verurteilt, an den Kläger 2.252,74 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 6. März 2012 zu zahlen abzüglich am 16. Juni 2012 zur Aufrechnung gestellter 1.938,38 €.
Es wird zudem festgestellt, dass die Krankentagegeldversicherung des Klägers bei der Beklagten, Versicherungs-Nr.: 530.##########, Krankentagegeldtarif VA8/178.95 über den 30.11.2010 zu unveränderten Konditionen fortbesteht.
Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 20% und die Beklagte 80% zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Parteien dürfen die Zwangsvollstreckung der anderen Partei gegen Sicherheitsleistung von 110% des aus dem Urteil zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht die andere Partei vor der Zwangsvollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils beizutreibenden Betrags leistet.
Rubrum
Tatbestand
Der Kläger ist Zahnarzt, Er unterhielt bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung mit einer Leistung von 178,95 € Krankengeld je Tag bei einer Karenzzeit von 7 Tagen. Dem Versicherungsvertrag zu Grunde lag der Antrag vom 22. März 1984 (Bl. 107 GA). Der bis dahin geltende Tarif wurde auf den Tarif VA8 350 umgestellt. Für diesen galten nach Darstellung der Beklagten die MB/KT 78 nebst Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA (Bl. 109 ff. GA).
Der Kläger erhielt ab 1. Dezember 2010 Altersruhegeld vom Versorgungswerk der Zahnärzte F. Er war vom 13. November 2011 bis zum 9. Dezember 2011 arbeitsunfähig erkrankt. Der Kläger macht Krankentagegeld für 20 Tage, mithin 3.579,00 € geltend. Unter dem 6. Februar 2012 leistete die Beklagte eine Rückerstattung von Beiträgen in Höhe von 1.326,26 €. Die Klage ist der Beklagten am 5. März 2012 zugestellt worden.
Der Kläger vertritt die Meinung, dass § 15 lit. c der Versicherungsbedingungen mit der Regelung des Endes der Versicherung bei Bezug von Altersrente und § 15 lit. a der Versicherungsbedingungen – danach endet das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif genannten Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit, nach Ziffer A. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA ist nicht versicherungsfähig, wer Altersruhegeld bezieht – unwirksam seien.
Er beantragt zuletzt,
1.
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.252,74 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz sowie außergerichtliche Kosten in Höhe von 342,48 € jeweils seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
2.
festzustellen, dass seine Krankentagegeldversicherung bei der Beklagten, Versicherungs-Nr.: 530.#####/####, Krankentagegeldtarif VA8/178.95 über den 30.11.2010 zu unveränderten Konditionen fortbesteht.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Nach ihrer Auffassung ist der Versicherungsvertrag in Folge des Bezugs von Altersruhegeld seit dem 1. Dezember 2010 beendet.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst den diesen beigefügten Anlagen und auf die Sitzungsprotokolle verwiesen.
Entscheidungsgründe
Der Feststellungsantrag ist zulässig. Der Kläger hat ein berechtigtes Interesse an der Feststellung des Fortbestands des Versicherungsverhältnisses, da die Beklagte den Fortbestand bestreitet.
Der Antrag ist auch begründet, da das Versicherungsverhältnis nicht wegen Bezugs von Altersruhegeld durch den Kläger geendet hat.
Die Beendigung des Versicherungsverhältnisses ergibt sich nicht aus § 15 lit. a MB/KK 78 in Verbindung mit A. Ziffer 2 Satz 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA. Nach § 15 lit. a MB/KK 78 endet das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif genannten Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit. A. Ziffer 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA beschreibt in den Sätzen 1 und 2, wer versicherungsfähig ist, mithin die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit. In Satz 3 wird definiert, wer nicht versicherungsfähig ist und somit von vornherein keinen Versicherungsvertrag erhalten kann. § 15 MB/KK 78 bezieht sich nach seinem Wortlaut nur auf Fälle, in welchen eine Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit nachträglich entfällt, nicht aber auf solche, in denen nachträglich ein Umstand eintritt, der von vornherein Versicherungsunfähigkeit im Sinne A. Ziffer 2 Satz 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA begründet hätte, in denen also gleichsam nach Vertragsbeginn „Versicherungsunfähigkeit“ eintritt, nicht aber eine zunächst gegebene Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit wegfällt.
Bei dieser Unterscheidung zwischen Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit in den Sätzen 1 und 2 und Versicherungsunfähigkeit nach Satz 3 für die Anwendung des § 15 lit. a MB/KK 78 handelt es sich nicht um bloßen Formalismus. Es gibt erhebliche Unterschiede in den Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2 einerseits und 3 andererseits. Während sich die Sätze 1 und 2 auf den Status und das Lebensalter beziehen, nimmt Satz 3 Bezug auf Einkommensersatzleistungen. Dagegen, dass sich § 15 lit a MB/KK auch auf A Ziffer 2 Satz 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA. bezieht, spricht zudem § 15 lit. c MB/KK 78, der den Bezug von Altersrente ausdrücklich als Beendigungsgrund nennt. Nach Ansicht der Beklagten ist „Altersrente“ ein das Altersruhegeld umfassender Begriff. Der Regelung in § 15 lit. c MB/KK bedürfte es allerdings nicht, wenn sich bereits aus dem Zusammenspiel von § 15 lit. a MB/KK 78 und A Ziffer 2 Satz 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA die Beendigung des Versicherungsverhältnisses ergäbe. Vielmehr wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer davon ausgehen können, dass § 15 lit. c MB/KK 78 die Beendigung des Versicherungsvertrags wegen Erreichens der Altersgrenze oder einer mit dem Alter verbundenen Lohnersatzleistung abschließend regelt; damit, dass sich dazu über die Versicherungsbedingungen verstreut noch andere Regeln finden, muss er wegen der damit verbundenen Intransparenz nicht rechnen.
Dass es nicht nur um bloßen Formalismus geht, zeigt im Übrigen der Streitfall, in dem der Kläger nach eigener Darstellung weiter die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit nach § 15 lit. a Satz 1 MB/KK 78 erfüllt, indem er auch während des Bezugs von Altersruhegeld noch als selbständiger Arzt praktiziert.
Das Ende des Versicherungsverhältnisses ergibt sich auch nicht aus § 15 lit. a Satz 1 MB/KK 78 in Verbindung mit A Ziffer 2 Satz 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA. Die Beklagte hat nicht dargelegt, dass der Kläger nicht mehr als selbständiger oder angestellter Arzt tätig ist. Auf ihre Substantiierungslast ist die Beklagte in der Sitzung am 19. Juni 2012 (Bl. 94 GA) hingewiesen worden. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung am 2. Oktober 2012 vortragen lassen, dass er weiterhin als Arzt tätig ist und daneben Altersruhegeld bezieht.
Das Ende des Versicherungsverhältnisses ergibt sich schließlich nicht aus § 15 lit. c MB/KK 78, denn weder hat der Kläger das 65. Lebensjahr vollendet noch kann der Bezug vom Altersruhegeld demjenigen von Altersrente gleich gestellt werden.
Die Klauselwerke der Beklagten entsprechen in der Formulierung derjenigen von Rechtsvorschriften und sind nach ähnlichen Maßstäben auszulegen. Werden in den Versicherungsbedingungen Begriffe verwendet, denen die Rechtssprache eine bestimmte Bedeutung zumisst, so gilt diese Bedeutung, auch wenn die Begriffe in der Umgangssprache anders und weiter verstanden werden.
So liegt es hinsichtlich der „Altersrente“. In der Laiensprache mag sich unter „Altersrente“ auch das Altersruhegeld subsumieren lassen, doch meint das Gesetz mit „Altersrente“ die in § 33 Abs. 1 SGB VI legal definierten Fälle. Zu diesen zählt das Altersruhegeld nicht.
Hinsichtlich des Zahlungsanspruchs gilt folgendes:
Der Kläger war unstreitig vom 13. November 2011 bis zum 9. Dezember 2011 arbeitsunfähig. Unter Berücksichtigung von 7 Karenztagen ergibt sich – wie im Schriftsatz vom 26. April 2012 ausgeführt – ein entstandener Anspruch von 3.579,00 €. Der Kläger hat die Klage in Höhe von 1.326,26 € zurückgenommen, so dass ein Anspruch von 2.252,74 € bleibt.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 288, 291 BGB.
Einen Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten hat der Kläger nicht. Weder hat er dargetan, dass er vorgerichtliche Anwaltskosten gezahlt hat noch dass er eine Rechnung nach § 10 RVG erhalten hat, die Voraussetzung des Gebührenanspruchs wäre.
Die Beklagte hat die Hilfsaufrechnung erklärt in Höhe von 1.938,38 € wegen Prämienzahlung für 19 Monate. Die Kammer geht davon aus, dass damit die Monate Dezember 2010 bis Juni 2012 gemeint sind. Der Kläger hat den Anspruch nicht in Abrede gestellt.
Die prozessualen Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 92 Abs. 2, 269 Abs. 3 Satz 2 ZPO. Hinsichtlich der Teilklagerücknahme sind die Kosten nicht der Beklagten aufzuerlegen. Die Beklagte hatte nicht auf das dem Kläger zustehende Krankentagegeld geleistet, sondern auf – die tatsächlich nicht bestehende – Forderung auf Rückzahlung von Versicherungsprämien.
Der Streitwert wird unter Berücksichtigung der Hilfsaufrechnung auf 9.802,22 € festgesetzt bis 25. Juni 2012, danach auf 8.475,26 €..