Berufung: Anspruch auf Restzahlung für Hörgeräte wegen Übermaßbehandlung abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte von der beklagten Privaten Krankenversicherung 2.700 € Restzahlung für zwei Hörgeräte; die Beklagte hatte bereits 3.000 € erstattet. Zentral war, ob die gewählten Ausstattungsmerkmale medizinisch notwendig oder eine Übermaßbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen sind. Das Landgericht hielt die Sonderausstattungen für nicht notwendig und folgerte, dass ein gleichwirksames Gerät für 3.000 € verfügbar war, sodass die Klage abgewiesen wurde.
Ausgang: Berufung der Beklagten erfolgreich; Klage auf restliche Zahlung von 2.700 € abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Der Umfang der Versicherungsleistung richtet sich nach dem abgeschlossenen Versicherungsvertrag, den vereinbarten Allgemeinen/Tarifbedingungen und den anwendbaren gesetzlichen Vorschriften.
Eine private Krankenversicherung kann nach den Bedingungen eine Leistung bei Übermaßbehandlung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen; der Versicherer hat hierzu darzulegen und zu beweisen, dass einzelne Behandlungskomponenten nicht medizinisch notwendig waren.
Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist an objektiven medizinischen Gesichtspunkten zu messen und einer sachverständigen Nachprüfung zugänglich; die Auffassung des Versicherten oder seines behandelnden Arztes ist nicht allein maßgeblich.
Bei der Prüfung von Übermaßbehandlungen ist auf die Belange eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers abzustellen; berufsspezifische Anforderungen des einzelnen Versicherungsnehmers begründen regelmäßig keinen erweiterten Leistungsanspruch.
Die Tarifbezeichnung (z. B. Gruppen- oder Berufsbezeichnung) begründet nicht ohne weitere Hinweise ein über das Allgemeine hinausgehendes Leistungsversprechen des Versicherers.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Amtsgerichts Düsseldorf vom 19.01.2011, Az.: 31 C #####/####, abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits einschließlich des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.
Entscheidungsgründe
I.
Der Kläger begehrt von der Beklagten restliche Versicherungsleistungen für die Anschaffung von zwei Hörgeräten. Auf den Anschaffungspreis von 5.700,- € hat die Beklagte vorprozessual lediglich 3.000,- € erstattet. Wegen der Einzelheiten wird gemäß § 540 ZPO auf die Feststellungen des angegriffenen Urteils Bezug genommen.
Das Amtsgericht hat der auf Zahlung von 2.700,- € nebst Zinsen gerichteten Klage stattgegeben. Hiergegen richtet sich die Berufung, mit der die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiterverfolgt.
II.
Die Berufung hat Erfolg und führt zur Abweisung der Klage.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 2.700,- € aus der zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskostenversicherung.
Der Umfang des dem Kläger zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 MB/KK).
Hieraus folgt, dass der Kläger lediglich eine Versicherungsleistung in Höhe von 3.000,- € beanspruchen konnte, welche die Beklagte bereits erfüllt hat.
Gemäß § 1 Abs. 1 a) MB/KK 94 gewährt die Beklagte im Versicherungsfall („medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“; § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, wobei nach den hier gewählten Tarifbedingungen die Erstattung von Hörgeräten als Hilfsmittel zu den vereinbarten Leistungen zählt. Erforderlich ist gemäß § 4 Abs. 3 MB/KK ferner die Verordnung des Hilfsmittels durch einen der in § 4 Abs. 2 MB/KK genannten Behandler.
Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Insbesondere hat das Amtsgericht die medizinische Notwendigkeit der Versorgung im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94 mit den Hörgeräten des Typs Widex HdO Passion PA-115 nebst Fernbedienung zu Recht bejaht, zumal insoweit zwischen den Parteien – der Beklagte hat in der Klageerwiderung ausdrücklich erklärt, sich nicht auf § 1 Abs. 2 MB/KK zu stützen – kein Streit bestanden hat.
Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Von Letzterem ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (vgl. BGH Urteil vom 10.07.1996, Az.: IV ZR 133/95; Urteil vom 12.03.2003, Az.: IV ZR 278/01, jeweils zitiert nach beck-online.).
Dies ist hier der Fall. Beim Kläger liegt beiderseits ein gering- bis mittelgradiger Hochtonhörverlust vor mit Dynamikeinschränkung, während er im Tieftonbereich bis 1 kHz normalhörend ist. Zum Ausgleich dieses Hörverlustes benötigt der Kläger ein Hörsystem mit mehrfach einstellbaren Kanälen und veränderbarer Kompression, Spracherkennungssystem, Richtmikrofon, Störgeräusch-Unterdrückungssystem sowie Rückkopplungsmanager. Die streitgegenständlichen Hörgeräte verfügen über diese Voraussetzungen und sind – so zeigen auch die bei ihrer Verwendung erzielten Verbesserungen beim Sprachverstehen – daher geeignet, den krankheitsbedingten Hörverlust zumindest teilweise auszugleichen. Insoweit kommt es auf das berufliche Umfeld des Klägers nicht an.
Die Beklagte beruft sich allerdings zu Recht auf eine Übermaßbehandlung durch die oben genannten Hörgeräte im Sinne von § 5 Abs. 2 MB/KK 94, die zu einer Herabsetzung der geschuldeten Versicherungsleistung auf 3.000,- € führt.
Die vorgenannte Regelung räumt dem Versicherer die Befugnis ein, bei Heilbehandlungen, die das medizinisch notwendige Maß übersteigen (sog. Übermaßbehandlungen), seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Will der Versicherer von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen, so hat er darzulegen und zu beweisen, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung einzelne Behandlungskomponenten medizinisch nicht notwendig waren (vgl. BGH Urteil vom 12.03.2003, Az.: IV ZR 278/01, zitiert nach beck-online.). Dabei wird durch die Verwendung des Begriffs der „medizinisch notwendigen" Heilbehandlung in § 5 Abs. 2 MB/KK 94 – für den Versicherungsnehmer erkennbar – ein objektiver, vom jeweiligen Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ergibt sich aus dieser objektiven Anknüpfung, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die seines behandelnden Arztes ankommen kann, sondern deren Einschätzungen im Streitfall an objektiven medizinischen Gesichtspunkten zu messen und insoweit einer sachverständigen Nachprüfung zu unterziehen sind (vgl. BGH Urteil vom 2003, Az.: IV ZR 278/01; Urteil vom 10.07.1996, Az.: IV ZR 133/95, zitiert nach beck-online.). Im Anschluss daran ist die genannte Regelung so auszulegen, dass die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungskomponenten an den tatsächlichen Belangen eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers zu messen ist und insoweit – anders als der Kläger meint – individuelle Besonderheiten bestehender Lebensverhältnisses des Versicherungsnehmers, beispielsweise die Berufswahl, nicht zu berücksichtigen sind.
Nach gefestigter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes sind Allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer die Allgemeinen Bedingungen bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGH Urteil vom 23.06.1993, Az.: IV ZR 135/92, zitiert nach juris.).
Die in § 5 Abs. 2 MB/KK 94 vorgenommene Regelung dient dem Versicherungsgeber ersichtlich dazu, sich vor einer unnötigen Kostenbelastung zu schützen (vgl. BGH Urteil vom 2003, Az.: IV ZR 278/01, zitiert nach beck-online.). Diese Zielsetzung geht einher mit dem Interesse des Versicherungsgebers, das mit der Versicherung verbundene Kostenrisiko kalkulieren zu können. Beiden Interessen liefe ersichtlich zuwider, wenn der Versicherungsgeber einer privaten Krankenversicherung auch solche Risiken abdecken müsste, die allein in der individuellen Lebensführung des Versicherungsnehmers begründet sind. Es ist für den Versicherungsgeber nämlich schon nicht nachzuvollziehen, welchen Anforderungen jeder einzelne Versicherungsnehmer ausgesetzt ist, zumal sich diese ständig ändern können. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird daher unter Beachtung der oben genannten Grundsätze davon ausgehen, dass der Versicherungsgeber nur solche Risiken übernehmen will, die kalkulierbar sind, und sich deshalb bei der Frage der Übermaßbehandlung an den Bedürfnissen des durchschnittlichen Versicherungsnehmers orientieren. Hierfür sprechen auch der hinter einer Versicherung stehende Solidaritätsgedanke sowie der Grundsatz der Gleichbehandlung aller Versicherungsnehmer. Letzterer würde durchbrochen, wenn einzelne Versicherungsnehmer eine Sonderbehandlung erfahren würden. Dies gilt insbesondere auch für die hier streitige Frage der Einbeziehung der Anforderungen des vom Versicherungsnehmer ausgeübten Berufs. Die (private) Krankenversicherung dient nach ihrem Sinn und Zweck nicht dazu, (wie eine Art Berufsunfähigkeitsversicherung) die Fähigkeit des Versicherungsnehmers zur Ausübung eines bestimmten Berufs zu erhalten, sondern bezweckt die Kostendeckung von Behandlungsmaßnahmen/-komponenten, die aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers notwendig sind, um dessen Erkrankung zu heilen.
Etwas anderes ergibt sich vorliegend auch nicht daraus, dass die Parteien den Tarif „für Ärzte und Zahnärzte ohne Beihilfeanspruch“ vereinbart haben. Zuzugeben ist dem Kläger zwar, dass dieser Tarif grundsätzlich nur den Angehörigen der oben genannten Berufsgruppe zugänglich ist. Daraus allein kann aus der maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers jedoch nicht auf ein die vorstehenden Grundsätze erweiterndes Leistungsversprechen des Versicherungsgebers geschlossen werden.
Hiergegen spricht schon, dass sich die Tarifbestimmungen an keiner Stelle mit den Anforderungen an (zahn-)ärztliche Tätigkeiten befassen und mit Ausnahme der Tarifbezeichnung auch keinen weiteren Hinweis auf die vom Tarif erfasste Berufsgruppe enthalten.
Zudem ist allgemein bekannt, dass Versicherungen – wie beispielsweise bei der Gruppe der Beamten – auch dann Gruppentarife anbieten, wenn die Zugehörigkeit zu der betreffenden Berufsgruppe üblicherweise keine über das übliche Maß hinausgehenden Anforderungen an den Gesundheitszustand voraussetzt. Schließlich sind gemäß Ziffer 1. des oben genannten Tarifs unter bestimmten Voraussetzungen auch Familienangehörige der jeweiligen Versicherungsnehmer mitversichert, ohne dass der Tarif eine Differenzierung hinsichtlich des Leistungsumfangs des Versicherungsgebers enthält. Bei verständiger Würdigung der Tarifbedingungen gibt die besondere Tarifbezeichnung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer daher keinen Hinweis auf einen im Vergleich zum „normalen Versicherungsnehmer“ größeren Umfang der zu beanspruchenden Versicherungsleistungen. Der Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, dass es auch in seinem Fall bei den oben dargestellten Voraussetzungen der Anwendbarkeit von § 5 Abs. 2 MB/KK 94 und der Möglichkeit des Versicherungsgebers, seine Versicherungsleistungen zu kürzen, verbleibt.
Unter Anwendung der vorstehenden Grundsätze hat die Beklagte nachgewiesen, dass die Ausstattungsmerkmale 15 Kanal-Mehrfach-Mikrofonsystem, Erweiterung des Hörbereichs-Audibility Extender, Stable Sound Delivery, RIC-Technologie sowie Fernbedienung RC3-1?, über welche die streitgegenständlichen Hörgeräte vom Typ WIDEX Passion 115 verfügen, zur Behandlung der Innenohrschwerhörigkeit des Klägers aus medizinischer Sicht nicht notwendig gewesen sind. Zudem steht nach Durchführung der weiteren Beweisaufnahme zur Überzeugung der Kammer fest, dass es im Jahre 2009 am Markt Hörgeräte zum Preis von 3.000,- € gab, die ohne die vorgenannten Ausstattungsmerkmale die gleiche medizinische Wirkung erzielten. Die Kammer stützt sich insoweit auf die nach einer fachärztlichen Untersuchung des Klägers getroffenen gleichlautenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. med. Möckel, denen die Parteien nicht entgegengetreten sind.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts nicht erfordert.
Streitwert: 2.700,- €
| Dr. C | M | Richterin am Landgericht H ist urlaubsbedingt an der Unterschrift verhindert. Dr.C |