Berufung zur Erstattung von Arzneimittelkosten wegen Apothekenklausel zurückgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Erstattung von Laborkosten für eine autologe Immuntherapie; die Beklagte lehnte wegen § 4 Abs.3 AVB (Apothekenklausel) ab. Das Landgericht bestätigt die Abweisung der Klage und hält die Apothekenklausel nach § 9 AGBG für zulässig. Die Klausel diene berechtigten Kosten- und Qualitätsinteressen und gefährde den Versicherungszweck nicht; auf die medizinische Notwendigkeit der Behandlung kommt es damit nicht mehr an.
Ausgang: Berufung der Klägerin gegen die Klageabweisung wegen wirksamer Apothekenklausel zurückgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Eine Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die die Erstattungspflicht auf Arzneimittel beschränkt, die in Apotheken vertrieben werden (Apothekenklausel), ist nicht per se unwirksam und kann zulässig sein.
Eine Beschränkung der Leistungspflicht zur Wahrung der Kostenkalkulierbarkeit und zur Anwendung rationaler Erstattungsmaßstäbe beeinträchtigt den Versicherungszweck nicht in unzulässiger Weise, sofern sie nicht wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers aushöhlt.
Versicherer dürfen die Erstattung von Arzneimittelkosten verweigern, wenn die betreffenden Mittel keinem Zulassungs- oder Registrierungsverfahren und damit keiner geregelten Qualitätskontrolle unterliegen.
Die Wirksamkeit einer AGB-Klausel über die Erstattungsgrenzen ist unabhängig von der abschließenden Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der konkreten Leistung, wenn die Klausel selbst wirksam ist.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Amtsgerichts Düsseldorf vom 11.6.2001- 58 C 8134/00 - wird auf ihre Kosten zurückgewiesen.
Entscheidungsgründe
I.
Die Klägerin, die bei der Beklagten zu den Bedingungen der xxx privat krankenversichert ist, leidet an rheumatoider Arthritis. Nachdem schulmedizinische Behandlungsmethoden keine Linderung erbrachten, unterzog sie sich bei Herrn Dr. xxx der sogenannten „Authomologen Immuntherapie“ (AHIT). Die Beklagte hatte zuvor eine Übernahme der Kosten verweigert und lehnte auch die Erstattung der entstandenen Kosten gemäß Rechnung vom 7.12.1999 in Höhe von 6.098,03 DM - dabei handelte es sich um Laborkosten für die Fertigung von Arzneimitteln - unter Berufung auf § 4 Abs.3 AVB ab.
Die Klägerin behauptet, bei der AHIT handele es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung. Sie ist der Auffassung, § 4 Abs.3 AVB verstoße gegen § 9 AGBG, soweit dort bestimmt sei, dass Arzneimittel aus der Apotheke zu beziehen seien.
Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Beklagte sei von der Leistung gem. § 4 Abs.3 AVB frei, da sie das streitgegenständliche Medikament nicht in einer Apotheke bezogen habe.
II.
Die dagegen gerichtete Berufung ist zulässig, jedoch in der Sache nicht begründet.
Das Amtsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Das Berufungsvorbringen gibt lediglich Veranlassung zu folgenden Anmerkungen:
Ein Anspruch der Klägerin käme nur dann in Betracht, wenn die Klausel in § 4 Abs.3 AVB, welche die Kostenerstattungspflicht der Beklagten auf Arzneimittel begrenzt, die in Apotheken vertrieben werden, gem. § 9 AGBG unwirksam wäre. Dies ist nach Auffassung der Kammer nicht der Fall. Insbesondere schränkt die Klausel nicht wesentliche Rechte der Klägerin als Versicherungsnehmerin so sehr ein, dass der Vertragszweck gefährdet wäre (§ 9 Abs.2 Nr.2 AGBG). Mit dem Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages verfolgen die Parteien den Zweck, dass der Versicherungsnehmer die Aufwendungen ersetzt erhält, die ihm durch eine notwendige Krankheitsbehandlung entstehen. Diesem Vertragszweck steht es nicht entgegen, dass der Versicherer seine Leistungspflicht näher abgrenzt, um seine Kosten kalkulierbar zu machen und rationale Kriterien zur Beurteilung der Erstattungsfähigkeit zu haben (BGH, VersR 1993, 957, 959; zum Zweck der Apothekenklausel auch Bach/Moser, Private Krankenversicherung, § 4 MB/KK Rdn. 95). Bei der hier streitigen Klausel handelt es sich um eine zulässige Bestimmung der Leistungsgrenzen. Apotheken vertreiben nicht nur Arzneimittel, deren Verordnung wissenschaftlich allgemein anerkannten Behandlungsmethoden entspricht, sondern auch eine Vielzahl alternativer, naturheilkundlicher Medikamente. Das Spektrum der erstattungspflichtigen ärztlichen Behandlungsmaßnahmen und Verordnungen wird daher durch die Apothekenklausel bei weitem nicht in dem Maße eingeschränkt, wie es die vom Bundesgerichtshof nicht gebilligte sog. Wissenschaftsklausel zur Folge hatte. Insbesondere wird die Erstattungspflicht nicht auf wissenschaftlich anerkannte Arzneimittel begrenzt. Die in Apotheken vertriebenen Arzneimittel haben zudem ein Zulassungs- bzw. Registrierungsverfahren zu durchlaufen, in dem die Medikamente auf ihre Qualität und Unbedenklichkeit geprüft werden (vgl. Rehmann, AMG, vor § 21 Rdn. 2). Es entspricht legitimen Interessen der Krankenversicherungen, eine Erstattung der Kosten für Arzneimittel zu versagen, die dieses Prüfverfahren nicht absolviert haben und keiner geregelten Qualitätskontrolle unterzogen worden sind. Die Beschränkung der Erstattungspflicht der Krankenversicherung auf Arzneimittel aus Apotheken ist im übrigen auch weithin bekannt; die Klägerin konnte daher durch die Klausel nicht überrascht werden.
Ob die vorliegend in Anspruch genommene Behandlung medizinisch notwendig war, bedarf somit keiner abschließenden Entscheidung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO.
Streitwert für die zweite Instanz: 3.117,87 € (6.098,03 DM)
Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs.2 Satz 1 ZPO nicht vorliegen.
Eine nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode betraf im übrigen auch die von der Klägerin herangezogene Entscheidung LG München, NJW 1996, 2435, die sich mit der Apothekenklausel nicht auseinandersetzt.
BGH, NJW 1993 (oder 1983), 2369
LG München, NJW 1996, 2435
§§ 43, 47 Arzneimittelgesetz