Klage auf Kostenerstattung bei PKV wegen fehlender medizinischer Unterlagen abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Erstattung von Krankheitskosten durch ihre private Krankenversicherung. Zentral ist, ob die Versicherte die von der Beklagten geforderten Nachweise zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit erbracht hat. Das Gericht verneint die Fälligkeit, weil wesentliche Befunde und Dokumentationen nicht vorgelegt wurden. Telefonische Auskünfte genügen nicht; die Unterlagen sind vom behandelnden Arzt zu liefern.
Ausgang: Klage auf Erstattung von Krankheitskosten als unbegründet abgewiesen, da die zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit geforderten Unterlagen nicht vorgelegt wurden
Abstrakte Rechtssätze
Eine Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers tritt erst ein, wenn die vertraglich geforderten Nachweise erbracht sind; der Versicherer kann die Fälligkeit bis zur Vorlage dieser Unterlagen zurückstellen.
Der Versicherer darf Nachweise verlangen, die zur Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Abrechnung erforderlich sind; überflüssige Belege darf er nicht fordern, maßgeblich sind ex post vernünftige Gründe für die Nachfrage.
Die Versicherte ist verpflichtet, die für die Kostenerstattung notwendigen schriftlichen Befunde, Untersuchungsergebnisse und Dokumentationen vom behandelnden Arzt zu beschaffen; der Versicherer kann sich nicht auf rein mündliche Angaben verlassen.
Eine endgültige Ablehnung der Leistung liegt nicht vor, wenn der Versicherer die Entscheidung von der Vorlage weiterer Unterlagen abhängig macht; in diesem Fall ist die Forderung noch nicht fällig.
Bei Erstattungsansprüchen für Arzneimittel ist die Darlegung erforderlich, dass die betreffenden Mittel nach Tarif und Versicherungsbedingungen erstattungsfähig sind; ohne diese Substantiierung ist die Forderung nicht schlüssig.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Die Klägerin hat den Tarif AN 04 gewählt. Dem Versicherungsverhältnis liegen die allgemeinen Musterbedingungen 1994 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 1994) zugrunde (vgl. Anlage B1, Bl. 61 d.A.).
Seit Ende 1994 befand sich die Klägerin aufgrund zahlreicher organischer Beschwerden und damit verbundener Schmerzen bei einem Facharzt für Allgemeinmedizin in Behandlung. Mit Schreiben vom 17.03.2006 verlangte sie von der Beklagten die Erstattung der ihr für das Jahr 2005 entstandenen Krankheitskosten unter Überreichung der seitens des behandelnden Arztes für diesen Zeitraum ausgestellten Rechnungen und Rezepte. Mit Schreiben vom 04.04.2006 lehnte die Beklagte eine Erstattung der Rechnungen vom 28.03., 22.06., 07.09.2005 und 11.01.2006 in Höhe von insgesamt 5.976,95 Euro unter Hinweis darauf ab, dass diese Belege nicht ohne ergänzende Informationen des Behandlers bearbeitet werden könnten. Die Erstattung einzelner Rezeptpositionen in einer Gesamthöhe von 315,75 Euro lehnte sie mit der Begründung ab, dass es sich nicht um erstattungsfähige Arznei- bzw. Verbandsmittel im Sinne der Vertragsbestimmungen handele. Mit Schreiben an die Beklagte vom 10.05.2006 berichtete der Arzt der Klägerin von den durchgeführten Behandlungsmaßnahmen. Die Beklagte teilte daraufhin mit Schreiben an die Klägerin vom 07.07.2006 mit, dass der sie beratende Medizinische Dienst die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Maßnahmen in dem vorgenommenen Umfang nicht nachvollziehen könne und bat zwecks erneuter Prüfung um die Beantwortung einzelner Fragen sowie die Übersendung von im einzelnen aufgelisteter Unterlagen. Mit Schreiben vom 20.09.2006 wies der behandelnde Arzt die Beklagte u.a. darauf hin, dass die abgerechneten Leistungen medizinisch notwendig gewesen seien, und er eine differenzierte Begründung sämtlicher Rechnungspunkte nur gegen Kostenzusage zu erbringen bereit sei. Mit Schreiben vom 28.09.2006 und – entgegen einem zwischenzeitlichen anwaltlichen Aufforderungsschreiben vom 21.11.2006 unter Fristsetzung bis zum 05.12.2006 – mit Schreiben vom 02.01.2007 lehnte die Beklagte die Erstattung jedoch weiterhin ab.
Die Klägerin behauptet, die Beschaffung der von der Beklagten mit Schreiben vom 07.07.2006 angeforderten Informationen sei für sie mit Schwierigkeiten verbunden, da sie insoweit auf die Auskünfte des behandelnden Arztes angewiesen sei; angesichts der Komplexität der angeforderten Informationen sei deren Beschaffung für ihren behandelnden Arzt nur unter einem unverhältnismäßigen Zeitaufwand möglich; im übrigen habe er die erbetenen Informationen telefonisch angeboten; zugesagte Rückrufe des Medizinischen Dienstes der Beklagten seien jedoch nicht erfolgt; die den streitgegenständlichen Rechnungen zugrunde liegenden Behandlungsmaßnahmen seien insgesamt medizinisch notwendig gewesen.
Mit der am 02.03.2007 zugestellten Klage macht die Klägerin die nicht erstatteten Krankheitskosten für das Jahr 2005 sowie die nicht anrechnungsfähigen Rechtsanwaltsgebühren für die außergerichtliche Tätigkeit ihrer jetzigen Prozessbevollmächtigten geltend.
Sie beantragt,
1.
die Beklagte zu verurteilen, an sie 6.292,70 Euro nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 06.12.2006 zu zahlen;
2.
die Beklagte zu verurteilen, an sie 239,25 Euro nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte beruft sich auf die fehlende Fälligkeit der von ihr geforderten Versicherungsleistung. Sie bestreitet im übrigen die medizinische Notwendigkeit der abgerechneten Behandlungsmaßnahmen und erhebt hilfsweise gebührenrechtliche Einwände gegen die ausgestellten Rechnungen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Krankheitskosten in Höhe von 6.292,70 Euro aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit den vereinbarten Versicherungsbedingungen. Hinsichtlich der nicht erstatteten Arzneimittelkosten von 315,75 Euro ist die Forderung der Klägerin nicht schlüssig, weil sie nicht dargelegt hat, inwieweit die Arzneimittel, bezüglich derer die Beklagte ausweislich der Anlage zu ihrem Abrechnungsschreiben vom 04.04.2006 (vgl. Anlage K5, Bl. 32 d.A.) die Leistung abgelehnt hat, nach den Versicherungsbedingungen sowie dem vereinbarten Tarif vom Umfang der vertraglichen Leistungspflicht umfasst sind, § 4 Abs. 1 und 3 MB/KK 1994. Hinsichtlich der seitens des behandelnden Arztes mit insgesamt 5.976,95 Euro abgerechneten Behandlungsmaßnahmen ist die Forderung der Klägerin nicht fällig. Insoweit hat die Beklagte die Leistung noch nicht endgültig abgelehnt, sondern gemäß ihres Abrechnungsschreibens vom 04.04.2006 sowie der weiteren Schreiben vom 07.07.2006 und 02.01.2007 von der Vorlage weiterer medizinischer Unterlagen abhängig gemacht.
Nach § 6 Abs. 1 MB/KK 1994 ist der Versicherer zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind. Die genannte Versicherungsbedingung regelt die Fälligkeit der Versicherungsleistung. Als bloße Konkretisierung des in § 11 Abs. 1 VVG genannten Merkmals der nötigen Erhebungen (Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz 27. Aufl. 2004, § 6 MBKK 94 Rdnr. 1) unterliegt ihre Wirksamkeit keinen rechtlichen Bedenken. Allerdings kann der Versicherer die Fälligkeit der Versicherungsleistung nicht durch die Anforderung unnötiger Belege herausschieben. Vielmehr kommt es darauf an, ob bei einer Betrachtung ex post vernünftige Gründe für sein Verlangen bestehen (Prölss/Martin, a.a.O.). Zu den Nachweisen, die ein Versicherer vernünftigerweise verlangen kann, gehören nicht nur die Belege hinsichtlich der entstandenen Kosten, welche die Klägerin im vorliegenden Fall in Form der vom behandelnden Arzt auf sie ausgestellten Rechnungen vorgelegt hat. Vielmehr kann der Versicherer auch Nachweise verlangen, die ihn in die Lage versetzen, die medizinische Notwendigkeit eine abgerechneten Behandlungsmaßnahme zu überprüfen (vgl. OLG Düsseldorf VersR 1984, 274, 275). Dies folgt bereits daraus, dass nur hinsichtlich der medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine Einstandpflicht des Versicherers überhaupt besteht (vgl. § 1 Abs. 2 MB/KK 1994).
Die zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der ihr in Rechnung gestellten Behandlungsmaßnahmen erforderlichen Nachweise hat die Klägerin der Beklagten bislang nicht vorgelegt. Die von ihr eingereichten Rechnungen beinhalten zwar die ärztlichen Diagnosen, nicht jedoch den bzw. die ärztlichen Befund(e), die die Durchführung der Behandlung als notwendig erscheinen lassen. Diese sind im Einzelnen auch nicht im Schreiben des behandelnden Arztes vom 10.05.2006 enthalten. Die Beklagte muss sich auch nicht auf dessen Beurteilung im Schreiben vom 20.09.2006 verweisen lassen, dass sämtliche erbrachten Leistungen medizinisch notwendig gewesen seien, da sie grundsätzlich eine eigene Prüfung vornehmen kann und sich nicht auf die subjektive Einschätzung des behandelnden Arztes verlassen muss. Die Klägerin kann sich gegenüber der Beklagten auch nicht auf die Schwierigkeiten berufen, die für sie mit der Auskunftserteilung im Hinblick darauf verbunden sind, dass der behandelnde Arzt über die geforderten Informationen verfügt. Denn diese kann sie von dem Arzt herausverlangen. Aufgrund des Behandlungsvertrages ist der Arzt verpflichtet, seinen privat versicherten Patienten alle Informationen zur Verfügung zu stellen, um Kostenerstattung von dem Versicherer zu erlangen (OLG Düsseldorf, a.a.O.). Daneben hat er die durchgeführte Behandlung und deren Ergebnis zu dokumentieren. Es ist im Hinblick hierauf auch nicht ersichtlich, dass die Begründung der einzelnen Rechnungspunkte einen unverhältnismäßigen Aufwand verursacht, da seitens der Beklagten lediglich um die Überlassung der Dokumentation, nicht jedoch um deren Auswertung gebeten wurde. Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, dass der sie behandelnde Arzt eine telefonische Informationserteilung angeboten habe. Denn die mündliche Auskunft des behandelnden Arztes hätte dem auf Überlassung der schriftlichen Befunde, Untersuchungsergebnisse und Dokumentation gerichteten Informationsersuchen der Beklagten nicht genügt. Eine Überlassung der genannten Unterlagen zwecks eigener Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit der abgerechneten Behandlungsmaßnahmen konnte die Beklagte nämlich grundsätzlich verlangen.
Der mit dem Klageantrag zu 2) geltend gemachte Nebenanspruch ist mangels Begründetheit der Hauptforderung ebenfalls nicht begründet.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1 S. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert
6.292,70 Euro
Die mit dem Klageantrag zu 2) geltend gemachten Rechtsanwaltsgebühren waren als Nebenforderung bei der Streitwertfestsetzung nicht zu berücksichtigen (§ 43 Abs. 1 GKG).
Wolks-Falter