Rechtsschutzversicherung: Kein Deckungsschutz bei vorsätzlicher Täuschung und Vorvertraglichkeit
KI-Zusammenfassung
Die Kläger verlangten von ihrer Rechtsschutzversicherung Deckung für die Abwehr von Rückforderungen/Schadensersatz der privaten Krankenversicherung wegen „X“-Abrechnungen sowie für ein weiteres Klageverfahren gegen den Krankenversicherer. Das LG Düsseldorf wies die Klage ab. Für die Klägerin greife der Vorsatzausschluss nach § 3 Abs. 5 a ARB 2005 wegen vorsätzlicher rechtswidriger Täuschung über den Medikamentenbezug ein. Für den Kläger scheitere Deckung zudem an Vorvertraglichkeit (§ 5 Abs. 2 ARB 2005) und daran, dass es im Kern um die Abwehr gesetzlicher Schadensersatzansprüche (nicht um aktive Geltendmachung) gehe.
Ausgang: Klage auf Zahlung und Gewährung von Deckungsschutz aus der Rechtsschutzversicherung vollständig abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Rechtsschutz besteht nach § 3 Abs. 5 a ARB 2005 nicht, wenn der Kern der Interessenwahrnehmung auf einem vorsätzlich und rechtswidrig herbeigeführten Verstoß gegen Rechtspflichten beruht.
Eine vorsätzliche Täuschung im Zusammenhang mit der Abrechnung von Versicherungsleistungen kann den Rechtsschutzfall dem Vorsatzausschluss unterstellen, wenn durch eingereichte Unterlagen bewusst ein unzutreffender Eindruck über die tatsächlichen Bezugsumstände erweckt wird.
Erstreckt sich ein Rechtsschutzfall über einen Zeitraum, ist für die zeitliche Einordnung des Versicherungsfalls nach § 5 Abs. 2 ARB 2005 der Beginn der Verstoßserie maßgeblich; liegt dieser vor Vertragsbeginn, ist der Versicherungsfall vorvertraglich.
Der vom Anspruchsteller gewählte Zeitraum einer Rückforderung ist für die Vorvertraglichkeit nicht entscheidend, wenn der zugrunde liegende fortlaufende Verstoß bereits vor Beginn des Rechtsschutzvertrags eingesetzt hat.
Soweit die Interessenwahrnehmung im Schwerpunkt auf die Abwehr gesetzlicher Schadensersatzansprüche gerichtet ist, kann der Deckungsschutz nach § 2 a ARB 2005 ausgeschlossen bzw. nicht eröffnet sein, wenn diese Klausel nur die aktive Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen erfasst.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden den Klägern auferlegt.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Die Sicherheitsleistung kann auch durch selbstschuldnerische Bürgschaft einer großen Bank oder Sparkasse mit Sitz in der Bundesrepublik Deutschland erbracht werden.
Rubrum
Tatbestand
Der Kläger zu 1) unterhielt im Zeitraum vom 01.12.2006 bis zum 01.12.2010 bei der Beklagten einen Rechtsschutzversicherungsvertrag auf der Grundlage der ARB 2005 (Anlage B 1).
Der Kläger hatte in dem Versicherungsvertrag Versicherungsschutz nach § 26 ARB 2005 vereinbart. Dementsprechend bestand der „Individual-Rechtsschutz Privat, Beruf, Wohnen, Verkehr“.
Mitversichert in dem Vertrag war die Ehefrau des Klägers, die Klägerin zu 2).
Die Kläger unterhielten bzw. unterhalten in den letzten Jahren auch Versicherungsschutz bei anderen Versicherern. Nach Angaben der Kläger bestanden insbesondere für beide Kläger private Krankenversicherungsverträge beider der X..
Die Klägerin zu 2) leidet an einer chronischen X (X), die bei ihr zu einer MdE von 60 % geführt hat. Diese Erkrankung besteht nach den Angaben der Klägerin schon seit den 90ziger Jahren. Diese Erkrankung macht die Einnahme eines Immunglobulin-Präparates mit dem Handelsnamen „X“ erforderlich. Bei dem Präparat X handelt es sich um äußerst teures Medikament.
Die Klägerin erhielt spätestens seit 2001 über viele Jahre Rezepte, in denen ihr dieses Präparat verschrieben wurde. Die Besonderheit dieser Rezepte bestand darin, dass darauf nicht allein X verordnet wurde, sondern auch andere günstige Präparate, die im einstelligen Euro-Bereich verkauft werden.
Die Klägerin legte diese Rezepte in verschiedenen Apotheken vor und löste dort jeweils das billigste, oft verschreibungsfreie Präparat ein, woraufhin die Rezepte abgestempelt wurden. Nach der Darstellung der Beklagten notierte Klägerin zu 1) neben den teureren Präparaten, vor allem X, sodann den Preis, den sie an eine Apotheke hätte zahlen müssen, hätte sie das Präparat dort gekauft. Die Klägerin zu 1) behauptet in ihrem Schriftsatz vom 1. Oktober 2010 (Bl. 81 GA), auf den Rezepten nicht den Preis notiert zu haben, den sie an eine Apotheke hätte zahlen müssen, sondern den Preis notiert zu haben, den sie tatsächlich gezahlt hat.
Jedenfalls reichte die Klägerin die so ausgefertigten Rezepte ihrem Krankenversicherer (X) ein, der sodann auf der Grundlage der deutschen Apothekenpreise die Versicherungsleistung abrechnete.
Im Jahr 2011 ergaben Stichproben des Krankenversicherers bei den betroffenen Apotheken, dass dort das Präparat X nicht verkauft worden war. In der Folge wurde die Versicherungsleistung hierfür vom Krankenversicherer zurückgefordert. Jedenfalls nach Darstellung der Kläger – vgl. Anlage K 2 – geht es bereits jetzt um einen Rückforderungsbetrag in Höhe von 347.499,39 Euro, obwohl die Jahre vor 2007 noch nicht untersucht worden sind.
Der Kläger zu 2) war nach seinen Angaben in diesem Zeitraum ebenfalls krank. Er hat Ansprüche auf Ersatz von Krankheitskosten gegen seinen privaten Krankenversicherer (X) gestellt. Diese wurden jedoch nicht ausgeglichen.
Im Jahre 2011 reichte der Kläger daher noch vorheriger Deckungszusage der Beklagten (Anlage K 26) eine Klage gegen den Krankenversicherer ein. Diese ist vor dem Landgericht X unter dem Aktenzeichen X rechtshängig. In der Klageerwiderung erklärte der Krankenversicherer X die Aufrechnung hinsichtlich der Krankheitskosten mit der Rückerstattungsforderung aus dem vorgeschilderten „X-Sachverhalt“.
Der Deckungszusage der Beklagten vom 26.04.2011 und dem Zugang der Klageerwiderung des Krankenversicherers in dem Verfahren vor dem Landgericht X folgte eine erneute Deckungsanfrage bei der Beklagten, die darüber Kenntnis von dem vorstehenden Sachverhalt erhielt. Auf dieser Grundlage wurde die Deckung für den Kläger und die Kostenübernahme mit Schreiben der Beklagten vom 07.11.2011 (K 28) abgelehnt.
Über diese Ablehnung entwickelte sich ein Schriftverkehr zwischen den Parteien, auf den verwiesen wird.
Mit der vorliegenden Klage begehren die Kläger nunmehr Deckungsschutz von der Beklagten für die Abwehr von Rückerstattungs-und/oder Schadensersatzansprüchen der X im Zusammenhang mit dem Medikament X sowie Deckungsschutz für die Klage in dem Verfahren X Landgericht X.
Die Kläger tragen im Wesentlichen vor:
Die Beklagte verweigere unzulässig den von den Klägern begehrten Deckungsschutz für die jeweiligen außergerichtlichen und gerichtlichen Vorgänge. Sie antizipiere einseitig und unzulässig die Auffassungen der X Versicherung, die zudem von den Klägern bestritten würden. Nicht zuletzt im Hinblick auf den erheblichen Vortrag der Kläger habe das Landgericht X in dem Parallelverfahren eine Beweisaufnahme anberaumt. Dieser Sach- und Rechtslage könne und dürfe die Beklagte sich nicht antizipierend verschließen.
Die Kläger beantragen,
1.
die Beklagte zu verurteilen an die Kläger als Gesamtgläubiger € 5.410,75 nebst fünf Prozentpunkte Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
2.
die Beklagte zu verurteilen an den Kläger€ 5.034,30 nebst fünf Prozentpunkte Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
3.
die Beklagte zu verurteilen
a)
den Klägern jeweils bedingungsgemäß Rechtsschutz für die Abwehr von Rückerstattungs- und/oder Schadensersatzansprüchen der X, im Zusammenhang mit dem Bezug des Medikaments „X“ durch die Klägerin zu 2. und die dafür erhaltenen Leistungen seitens der X außergerichtlich und gerichtlich nach einem gegenstandswert von bis zu € 350.000,00 zu gewähren,
b)
dem Kläger bedingungsgemäß Rechtsschutz für die Klage im Verfahren X Landgericht X im Klageverfahren des Klägers gegen die X bezüglich der dort mit Schriftsatz vom 29.09.2011, Anlage KA zu Ziff. 1. bis 3. formulierten – auch (Hilfs-)Anträge – zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie trägt im Wesentlichen vor:
Den Klägern stehe kein Anspruch gegen sie zu.
Bezüglich der Klägerin zu 2) könne sie Leistungen gemäß § 3 Abs.5 ARB 2005 verweigern, weil der Kern der Interessenwahrnehmung auf einen vorsätzlich und rechtswidrig herbeigeführten Verstoß gegen Rechtspflichten zurückzuführen sei, wie die Beklagte auf Seiten 6 bis 10 der Klageerwiderung im Einzelnen erläutert.
Hinsichtlich des Klägers zu 1) sei sie deshalb leistungsfrei, weil es insoweit um die Abwehr eines dem Kläger vorgeworfenen strafbaren Verhaltens durch den Krankenversicherer im Zusammenhang mit den „gefälschten Rezepten“ gehe. Deckungsschutz für die Abwehr von solchen Ansprüchen bestehe aber nach § 3 a ARB 2005 nicht. Außerdem gehe es insoweit um Ansprüche, die sich primär gegen die Ehefrau des Klägers richteten. Daher sei ein Anspruch des Klägers zu 1) nach § 3 Abs. 4 b ARB 2005 ausgeschlossen (Seiten 11/12 der Klageerwiderung). Soweit der Krankenversicherer dem Kläger zu 1) einen eigenen Tatbeitrag vorwerfen sollte, handele es sich wiederum um eine vorsätzliche Straftat, so dass von daher die Deckung ausgeschlossen sei.
Zudem sei die Angelegenheit vorvertraglich, da ein Dauerverstoß bereits vor dem 01.12.2006 begonnen habe, wie die Beklagte im Einzelnen auf Seiten 12 bis 18 der Klageerwiderung darlegt.
Die Kläger treten dem Vorbringen der Beklagten entgegen. Insoweit wird insbesondere auf den Schriftsatz der Kläger vom 1. Oktober 2012 (Bl. 80 – 90 GA) verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Den Klägern steht der geltend gemachte Deckungsanspruch aus dem Rechtsschutzversicherungsvertrag nicht zu:
A. Anspruch der Klägerin zu 2
Die Klägerin zu 2) kann keinen Anspruch aus dem Rechtsschutzversicherungsvertrag geltend machen. Der von ihr verfolgte Anspruch ist nach § 3 Abs. 5 a ARB 2005 vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Danach besteht Rechtsschutz nicht für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen soweit in den Fällen des § 2a bis h, m, o, p, r und s ein Versicherter den Rechtsschutzfall vorsätzlich und rechtswidrig herbeigeführt hat. Stellt sich ein solcher Zusammenhang im Nachhinein heraus, ist der Versicherungsnehmer zur Rückzahlung der Leistung verpflichtet, die die Xfür ihn erbracht hat. Danach scheidet Versicherungsschutz aus, wenn der Kern der Interessenwahrnehmung des Versicherten/Versicherungsnehmers auf einen vorsätzlich und rechtswidrig herbeigeführten Verstoß gegen Rechtspflichten zurückzuführen ist.
Dies ist hier der Fall, wie die Beklagte zutreffend und überzeugend ausgeführt hat:
In der Klageerwiderung der X vom 12.08.2011 in dem Verfahren vor dem Landgericht X (Anlage K 12) heißt es auf Seite 8:
"In dem Telefonat erklärte der Kläger, dass er und seine Frau „X“ gemacht hätten. Er wolle, soweit ihm dies finanziell möglich sei, für Wiedergutmachung sorgen. Er erkläre auch, wie man an das Präparat X gekommen sei. Man habe dies auf dem Schwarzmarkt beschafft. Man habe sich gewöhnlich in einem Parkhaus getroffen. Das Geld sei in einem Kofferraum hinterlegt worden. Aus einem anderem Auto eine Etage tiefer wurden dann die Medikamente entnommen. Es habe keine Quittung gegeben. Der Kläger erklärte, er habe geradezu Angst gehabt vor diesen Leuten, die er der Mafia zuordnet."
Dass der Kläger zu 1) diese Äußerungen gemacht hat, bestreiten die Kläger nicht nachvollziehbar.
Damit haben die Kläger eingestanden, dass sie das Medikament X nicht in einer deutschen Apotheke gekauft haben. Sie behaupten, sie hätten zu andern Preisen auf dem „Schwarzmarkt“ einkaufen können. Damit haben sie vorsätzlich einen Abrechnungsvorgang ihrem Krankenversicherer vorgetragen, der nicht den Tatsachen entsprach. Soweit die Kläger nunmehr mit dem Schriftsatz vom 1. Oktober 2012 (Bl. 81 GA) behaupten, die Klägerin zu 2) hätte auf den Rezepten nicht den Preis, den sie in einer Apotheke hätte zahlen müssen, sondern den Preis, den sie tatsächlich gezahlt hat, notiert, ist dies nicht nachvollziehbar und unverständlich. Offenbar will die Klägerin damit behaupten, sie habe auf den Rezepten den Preis notiert, den sie angeblich für die Medikamente auf dem zuvor zitierten „Schwarzmarkt“ gezahlt hat. Hätte die Klägerin die Produkte in Deutschland – bei einer Apotheke – gekauft, hätte sie Versicherungsschutz für die Medikamente gehabt. Sie hätte also die Medikamente ohne weiteres bei einer ortsnahen Apotheke kaufen und die Kosten sich erstatten lassen können. Stattdessen hat sie sich nach ihrem Vortrag angeblich mit der Medikamente-Mafia eingelassen und auf irgendwelchen Parkplätzen Produkte unklarer Herkunft aus Kofferräumen und dubiosen Geldübergaben gekauft. Dieses Verhalten ist völlig unverständlich, geht man davon aus, dass die Klägerin lediglich die bei diesen Schwarzmarktgeschäften tatsächlich aufgewandten Kosten auf den Rezepten notiert hat.
Zudem ist der Vortrag der Klägerin aber auch aus einem anderen Grund nicht ansatzweise nachvollziehbar, wie die Beklagte richtig ausführt.
Auf Seite 4 des Schreibens vom 30.03.2011 (Anlage K 8) hat die Klägerin ausgeführt,
„Letztendlich wurde mit den unserer Mandantin zur Verfügung gestellten Mitteln ihres Hauses, die allesamt für den Medikamentenbezug aufgewendet wurden, tw. ein „Mehr“ an „X“ beschafft als es mit den regulären (überhöhten) „Apotheken“-Preisen hier im Inland möglich gewesen wäre. Dies führte letztlich gerade zu einer wirtschaftlichen Entlastung Ihres Hauses, da unsere Mandantin die Bezugsintervalle so verlängerte.“
Dementsprechend behauptete die Klägerin selber, dass sie für das Medikament und die Mengen, die auf den Rezepten aufgewiesen sind, nicht den Preis bezahlt hat, den sie auf den Rezepten notierte.
Der nunmehrige gegenteilige Vortrag der Klägerin in ihrem letzten Schriftsatz, der oben zitiert wurde, ist demgegenüber völlig unzureichend, unverständlich und – mangels hinreichender Anknüpfungstatsachen – auch einer Parteianhörung der Klägerin zu 2) nicht zugänglich.
Mithin haben die Kläger bzw. die Klägerin zu 2) für den Bezug des Medikaments nicht auf die Dienstleistung einer deutschen Apotheke zurückgegriffen. Obwohl die Kosten des Medikaments von ihrem Versicherungsschutz gedeckt waren, haben sie diese Kosten nur abgerechnet und entgegengenommen, nicht aber den Betrag den sie entgegennahmen, für das Medikament aufgewandt, sondern allenfalls teilweise hierfür aufgewandt. Sie haben Rezepte vorgelegt, die bei dem Krankenversicherer X den Eindruck vermitteln mussten, man habe das sehr teure Medikament X in den Apotheken eingekauft. Das Anlagenkonvolut B 4 widerlegt auch die Behauptung der Kläger, die unterschiedliche Handschrift zwischen den Klägern und den Apothekenmitarbeiter sei erkennbar gewesen. Mit den Notizen auf den Rezepten wurde vielmehr seitens der Kläger bewusst der Eindruck hervorgerufen, man habe die teureren Präparate bei einer Apotheke gekauft und den auf den Rezepten vermerkten Preis dafür bezahlt. Hinzukommt, dass die Kläger obwohl sie nach eigenen Angaben die ausgewiesenen Preise nie bezahlt haben, über Jahre keinen Hinweis an den Krankenversicherer erteilt haben, dass er zu viel erstattete.
Nach alledem liegt eine vorsätzliche und rechtswidrige Täuschung vor, so dass der Vorsatzausschluss in den ARB eingreift.
B. Deckungsanspruch des Klägers zu 1
Auch der Kläger kann die begehrte Deckung aus dem Rechtsschutzversicherungsvertrag nicht beanspruchen.
Zutreffend hat die Beklagte dargetan, dass der vom Kläger zu 1) geltend gemachte Versicherungsfall, für den er Deckung begehrt, vorvertraglich ist. Der Kläger zu 1) genoss seit dem 1.12.2006 Deckungsschutz aus der Rechtsschutzversicherung bei der Beklagten. Wann ein Versicherungsfall als eingetreten gilt, richtet sich nach § 5 ARB 2005. So heißt es in Absatz 2 „Erstreckt sich der Rechtsschutzfall über einen Zeitraum, ist dessen Beginn maßgeblich.“
Soweit überhaupt ein Verstoß im Sinne des § 4 ARB 2005 in Betracht kommt, begann die Serie von Abrechnungsverstößen bereits zu einem früheren Zeitpunkt. Allein aus dem Umstand, dass die von dem Krankenversicherer zunächst errechnete Rückerstattungsforderung bisher lediglich die überprüften Jahre 2007 bis 2009 erfasst, bedeutet nicht, dass die vorgeschilderte Handhabung mit Rezepten, auf denen nur das billigste Medikament gekauft wurde und im übrigen die Apothekenpreise für die teuren Medikamente vermerkt wurden, nicht auch schon deutlich vor Beginn des Versicherungsschutzes bei der Beklagten zum 01.12.2006 praktiziert wurde. Auch die Kläger behaupten nicht, dass die Klägerin zu 2) erst 2007 damit angefangen hat, das Medikament X zu beziehen und hierfür sich nicht der deutschen Apotheken zu bedienen. Vielmehr machen die Kläger lediglich geltend, dass die Rückforderungsansprüche der X sich nur auf die Jahre 2007 folgende beziehen. Der Zeitraum, den der Krankenversicherer insofern geltend macht, ist aber insoweit nicht entscheidend. Entscheidend ist vielmehr nur, ob sich die Vorgänge in den vorvertraglichen Zeitraum erstrecken. Dann wäre nämlich bereits der erste Rechtsverstoß in einer langen Zeit von Rechtsverstößen eingetreten. Ab diesem Zeitpunkt hätte - wenn Deckungsschutz zu gewähren wäre – den Klägern ein Anspruch gegen ihren Versicherer zugestanden, sollten sie damals rechtsschutzversichert gewesen sein. Bei der Beklagten waren sie indessen vor dem Jahre 2007 unstreitig noch nicht rechtsschutzversichert.
Hinzukommt, dass es beim Kläger zu 1) nicht um die Geltendmachung eines vertraglichen Schadensersatzanspruch geht. Dass der Kläger zu 1) für die Ansprüche, die gegen die Klägerin zu 2) bestehen, haftbar gemacht werden soll, wird von dem Krankenversicherer X nicht auf eine vertragliche Basis zurückgeführt. Der Krankenversicherer beruft sich auf ein Anerkenntnis auf Grundlage gesetzlicher Schadensersatzansprüche. Diese Schadensersatzansprüche hat der Kläger zu 1) – dies ergibt sich aus dem Vortrag des Krankenversicherers auf Seite 3 oben der Klageerwiderung vom 12.08.2011 in dem Parallelverfahren – dem Grunde nach anerkannt. Auf Seite 5 der Klageerwiderung des Krankenversicherers im Parallelverfahren wird ausdrücklich auf den Sachverhalt des betrügerischen Bezugs von Erstattungsleistungen für angeblich bezogen und gekaufte Medikamente abgestellt. Für die Interessenwahrnehmung im Zusammenhang mit den gesetzlichen Schadensersatzansprüchen besteht nur eingeschränkt Deckungsschutz nach § 2 a ARB 2005, nämlich nur insoweit, wie der Versicherungsnehmer aktiv Schadensersatzansprüche gegen andere geltend macht. Hier steht aber im Vordergrund der Interessenwahrnehmung des Klägers zu 1) nicht die Geltendmachung von vertraglichen Leistungsansprüchen des Krankenversicherers, sondern die Abwehr von Schadensersatzansprüchen, die der Krankenversicherer X gegenüber dem Kläger wegen gesetzlicher Schadensersatzansprüche („betrügerische Abrechnung“) geltend macht. Der eigentliche Streitpunkt ist also nicht die Frage, ob der Kläger zu 1) einen Anspruch auf Krankheitskostenersatz hat, sondern ob ein Gegenanspruch (wegen betrügerischen Verhaltens) gegen ihn besteht. Diese Fallgestaltung bestreitet der Kläger auch nicht, er bestreitet lediglich, dass der geltend gemachte Gegenanspruch – insgesamt - begründet ist.
Für diese vorgeschilderte Fallgestaltung besteht indessen kein Deckungsschutz aus der Rechtsschutzversicherung im Hinblick auf § 2 a ARB 2005.
Mithin steht beiden Klägern der geltend gemachte Deckungsanspruch nicht zu, so dass den Klageanträgen insgesamt der Erfolg versagt bleibt.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 Satz 1 und 2 ZPO.
Streitwert: 22.097,34 Euro