Klage auf Kostenerstattung für Prostata-MRT wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Erstattung der Kosten für eine MRT der Prostata nach leicht erhöhtem PSA-Wert. Das Landgericht hält die MRT bei diesem Befund ohne vorherige histologische Sicherung für nicht medizinisch notwendig, da sie die Biopsie nicht ersetzt und keine verlässlichen entscheidungsrelevanten Befunde liefert. Die Klage wird daher abgewiesen; maßgeblich war das urologische Gutachten und die Leitlinienlage.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Kosten für Prostata-MRT wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Medizinische Notwendigkeit einer diagnostischen Maßnahme setzt voraus, dass sie geeignet ist, verlässliche und für die weitere Behandlung entscheidungsrelevante Ergebnisse zu liefern.
Eine Magnetresonanztomographie der Prostata ersetzt nicht die histologische Sicherung durch Biopsie; bei nur leicht erhöhtem PSA-Wert ohne Biopsiebefund ist eine MRT regelmäßig nicht medizinisch notwendig.
Versicherungsansprüche auf Kostenübernahme nach Vertragsbedingungen, die nur medizinisch notwendige Heilbehandlungen abdecken, sind zu versagen, wenn ein fachärztliches Sachverständigengutachten das Fehlen der medizinischen Notwendigkeit feststellt.
Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit sind einschlägige Fachleitlinien und ein überzeugendes ärztliches Gutachten maßgeblich und können den Erstattungsanspruch ausschließen.
Vorinstanzen
Amtsgericht Dortmund, 425 C 2764/09
Leitsatz
Eine MRT-Untersuchung der Prostata stellt keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar, wenn sie bei leicht erhöhtem PSA-Wert statt einer Biopsie zum Nachweis oder Ausschluss eines Prostatakarzinoms durchgeführt wird.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das am 07. Juli 2009 verkündete Urteil des Amtsgerichts Dortmund abgeändert:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt nach einem Streitwert von 902,21 € der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Der Kläger hat die Beklagte und Berufungsklägerin aus einer unter Geltung der MB/KK bestehenden Krankheitskostenversicherung auf Erstattung von Kosten in Anspruch genommen, die er bei bestehendem Verdacht auf ein Prostatakarzinom für ein MRT der Prostata aufgewendet hat. Die Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit dieser Diagnostik bestritten. Das Amtsgericht hat nach Einholung eines radiologischen Gutachtens der Klage stattgegeben mit der Begründung, die Magnetresonanz-Tomographie sei beim Kläger medizinisch indiziert gewesen. Gegen dieses Urteil hat die Beklagte fristgerecht Berufung eingelegt, mit der sie unter Abänderung des angefochtenen Urteils weiterhin Klageabweisung begehrt. Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil und begehrt Zurückweisung der Berufung.
Das Gericht hat ein urologisches Gutachten zur Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Magnetresonanz-Tomographie bei zuvor festgestelltem erhöhten PSA-Wert mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen M vom 29.06.2010 Bezug genommen.
II.
Die Berufung der Beklagten hat Erfolg.
Nach dem vom Gericht eingeholten urologischen Sachverständigengutachten bestand für die beim Kläger vorgenommene Magnetresonanz-Tomographie aus der maßgebenden Sicht ex ante keine medizinische Notwendigkeit, weil von vornherein feststand, dass das gewählte diagnostische Verfahren kein verlässliches Ergebnis im Hinblick auf eine weitere Behandlung der Prostata des Klägers erbringen konnte. Der Sachverständige hat dazu in seinem schriftlichen Gutachten überzeugend ausgeführt, dass die Problematik aller bildgebenden Verfahren, die bei einer Prostata- diagnostik eingesetzt werden, darauf beruht, dass die Diagnostik in relativ hohen Prozentsätzen sowohl falsch positive wie auch falsch negative Befunde liefert. Dies bedeutet, dass die in der Bildgebung als tumorsuspekt eingestuften Prostataveränderungen auch durch gutartige Veränderungen verursacht werden und umgekehrt hinter der in der Bildgebung als Normalbefund beschriebenen Areale sich Karzinomherde verbergen können. Auch wenn die Magnetresonanztomographie die höchste Genauigkeit im Vergleich zu anderen z.B. ultraschallgestützten oder radiologischen Verfahren bietet, ist die Unsicherheit auch dieses diagnostischen Verfahrens zu groß, als dass sie eine (den Kläger belastendere) Biopsie ersetzen könnte, die nach Ausführungen des Sachverständigen einzig ein Prostatakarzinom durch eine nachfolgende feingewebliche Untersuchung nachweisen kann. Allenfalls bei persistierendem Karzinomverdacht und nach mehrfachen Biopsien können bildgebende Verfahren wie z.B. die Magnetresonanztomographie zur Diagnostik eingesetzt werden. Dies entspräche den europäischen und deutschen Leitlinien für Urologie, die die Anwendung der Magnetresonanz-Tomographie nur bei bereits histologisch (feingeweblich) nachgewiesenem Prostatakrebs vorsehen.
Nach diesem in jeder Hinsicht überzeugenden Gutachten bestand für die beim Kläger nach Feststellung eines leicht erhöhten PSA-Wertes durchgeführte Magnetresonanz-Tomographie keine medizinische Notwendigkeit, da von vornherein feststand, dass diese Diagnostik keine zuverlässigen Erkenntnisse im Hinblick auf eine (mögliche) weitere Behandlung der Prostata des Klägers erbringen konnte.
Die Klage auf Erstattung der für die Magnetresonanz-Tomographie aufgewendeten Kosten war mithin abzuweisen, da die zwischen den Parteien vereinbarten Versicherungsbedingungen Kostenerstattung nur für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, zu der auch die Diagnostik zählt, vorsehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10 und 713 ZPO.
Die Zulassung der Revision war nicht veranlasst.