Berufung: Anspruch auf Krankenhaustagegeld bei medizinisch notwendiger stationärer Rehabilitation
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrt Krankenhaustagegeld für eine stationäre Behandlung vom 27.12.2000 bis 30.01.2001. Streitpunkt war, ob ein AVB-Ausschluss (§5 Nr.1 d) greift und ob die Behandlung medizinisch notwendig war. Das Landgericht gab der Berufung überwiegend statt und verurteilte die Beklagte zur Zahlung für die ersten 19 Tage; Zinsen nach §288 BGB wurden zugesprochen. Die Klausel wurde wegen fehlender eindeutiger Ausschlusswirkung nicht angewandt; Revision nicht zugelassen.
Ausgang: Berufung der Klägerin überwiegend stattgegeben: Beklagte zur Zahlung von 971,45 € nebst Zinsen verurteilt, weitergehender Zinsantrag abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Aus einem privaten Krankenhaustagegeldversicherungsvertrag besteht ein Anspruch auf Zahlung, wenn die stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist.
Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung kann durch ein sachverständiges Gutachten belegt werden, wenn dieses darlegt, dass die stationäre Maßnahme zur Stabilisierung oder Besserung der Symptomatik beiträgt und ambulante Maßnahmen diese Wirkung nicht erreichen.
Eine AVB-Klausel, die Rehabilitationsmaßnahmen vom Versicherungsschutz ausnehmen will, ist nur dann als Ausschluss zu verstehen, wenn ihr Wortlaut für den konkret betroffenen Fall eindeutig einen Ausschluss enthält; unklare Formulierungen gehen zu Lasten des Klauselverwenders.
Der Anspruch auf Verzugszinsen aus einem Geldanspruch richtet sich nach § 288 Abs. 1 BGB.
Vorinstanzen
Amtsgericht Dortmund, 135 C 11313/01
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das am 28. Juni 2002
verkündete Urteil des Amtsgerichts Dortmund abgeändert
und wie folgt neu gefaßt:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 971,45 €
- i. B.: neunhunderteinundsiebzig 45/100 Euro - nebst 5 %
Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 21.06.2001 zu
zahlen.
Der weitergehende Zinsantrag wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Hinsichtlich der tatsächlichen Feststellungen wird auf den Tatbestand des
angefochtenen Urteils Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung der Klägerin ist überwiegend begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 1 Abs. 1 WG einen Anspruch auf Zahlung von Krankenhaustagegeld in der geltend gemachten Höhe für die ersten 19 Tage der stationären Behandlung in der T-Klinik , die vom 27.12.2000 bis zum 30.1.2001 andauerte.
Die stationäre Heilbehandlung der Klägerin war medizinisch notwendig. Dies ist
durch das erstinstanzlich eingeholte Gutachten des Sachverständigen Dr. U
vom 2.5.2002 bewiesen. Der Sachverständige hat ausgeführt, daß durch die stationären Behandlungsmaßnahmen eine Stabilisierung bzw. eine partielle Verbesserung der klinischen Symptomatik bei der Klägerin erreicht wurde. Da
hierdurch das verlaufstypische Fortschreiten der sekundär chronisch progredient verlaufenden multiplen Sklerose, an der die Klägerin leidet, ohne Zweifel zumindest abgebremst werden könne, sei die medizinische Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung in Abständen von etwa 1 Jahr bei der Klägerin gegeben. Eine ambulante Heilmaßnahme könne die Progredienz nicht so wirkungsvoll vermindern.
Diesen überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen schließt sich die Kammer an.
Der Anspruch der Klägerin ist nicht nach § 5 Nr. 1 d AVB ausgeschlossen. Zwar
handelte es sich um eine stationäre Rehabilitationsbehandlung, wie der
Sachverständige ausgeführt hat, die Rehabilitationsmaßnahme war aber nicht von einem Sozialversicherungsträger bewilligt worden. Die Klausel führt daher von ihrem Wortlaut her nicht zu einem Ausschluss des Krankenhaustagegeldanspruchs. Auch von ihrem objektiven Erklärungswert her kann die Klausel von einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs nur so verstanden werden,
dass für sonstige Rehabilitationsmaßnahmen, die nicht von einem
Sozialversicherungsträger bewilligt wurden, Versicherungsschutz besteht (vgl. zum Auslegungskriterium BGH VersR 1993, 957; VersR 1999, 1224). Für eine
erweiternde Auslegung zu Gunsten der Beklagten als Klauselverwenderin ist
mangels Unklarheit der Regelung oder Regelungslücke kein Raum. Im Übrigen wäre eine ergänzende Auslegung zu Gunsten des Verwenders wegen seiner
Formulierungsverantwortung nur ausnahmsweise zulässig (Palandt-Heinrichs, BGB, 61. Aufl. § 5 AGBG Rn 11). Es ist nicht erkennbar, dass die einschränkende Auslegung zu Gunsten des Versicherungsnehmers, die der Bundesgerichtshof vorgenommen hat (BGH VersR 1983, 677), wonach auch bei einer von einem Sozialversicherungsträger bewilligten Rehabilitationsmaßnahme entscheidend ist, ob die Behandlung, die dem Versicherungsnehmer gewährt wird, eher einer Krankenhausbehandlung herkömmlicher Art oder einem Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt entspricht, hier zu Lasten des Versicherungsnehmers anzuwenden ist. Dies verbietet sich schon wegen des Wortlauts der Klausel.
Der Zinsanspruch folgt aus § 288 Abs. 1 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen. Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung auf der Grundlage anerkannter Auffassungen in der Rechtsprechung, der keine grundsätzliche Bedeutung zukommt ( § 543 ZPO)