Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung – Ausschluss bei Mitursächlichkeit vorbestehender Wirbelsäulenschäden

Landgericht Dortmund · 2 O 560/04 · 25.01.2006

KI-Zusammenfassung

Der Kläger verlangt Leistungen aus einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung nach einem Sturz mit inkomplettem Querschnittssyndrom. Die Parteien hatten zuvor eine Risikoeinschränkungs-Klausel vereinbart, die Wirbelsäulenerkrankungen ausschließt. Das Gericht folgt dem Gutachten und entscheidet, dass vorbestehende degenerative Wirbelsäulenschäden mitursächlich waren, sodass die Klausel greift. Die Klage wird abgewiesen.

Ausgang: Klage auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung abgewiesen, da die Risikoeinschränkungsklausel bei Mitursächlichkeit vorbestehender Wirbelsäulenschäden greift.

Abstrakte Rechtssätze

Bei Kollision ausgeschlossener und nicht ausgeschlossener Ursachen für den Versicherungsfall setzt sich der vertragliche Risikoausschluss durch; der Versicherer ist nicht leistungspflichtig, wenn die ausgeschlossene Ursache zumindest mitverantwortlich war.

Eine Risikoeinschränkungsklausel, die allgemein von Leistungen aus der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung spricht, umfasst auch Ansprüche wegen Pflegebedürftigkeit, sofern sie nicht ausdrücklich ausgenommen sind.

Bei der Auslegung getrennter, in Anführungszeichen gesetzter Klauseln ist auf Wortlaut, Stellung und Zusammenhang abzustellen; ein Passus, der sich in einer bestimmten Klausel auf "die Klausel" bezieht, kann nicht ohne eindeutige Formulierung auf andere Klauseln erstreckt werden.

Kommt es für die Ursächlichkeit auf medizinische Umstände an, können überzeugende Sachverständigengutachten die erforderliche Überzeugungsbildung der Kammer herbeiführen und damit die Entscheidung über die Versicherungsleistung tragen.

Leitsatz

Treffen in der Unfallversicherung ausgeschlossene und eingeschlossene Ursachen zusammen,setzt sich der Auschluss durch.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt nach einem Streitwert von 38.312,29 € der Kläger.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des je-weils beizutreibenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Parteien sind über eine Kapitallebensversicherung mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung miteinander verbunden. Aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung sind im Versicherungsfall bei Berufsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit eine monatliche Rente in Höhe von 818,07 € sowie Beitragsbefreiung von Haupt- und Zusatzversicherung, bei Pflegebedürftigkeit gestaffelt nach deren Grad, geschuldet. Der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung liegen die Bedingungen für die Versicherung für den Berufsunfähigkeitsschutz der Beklagten zu Grunde. Wegen des Inhalts der Bedingungen wird auf die Anlage K 1.1 zur Klageschrift vom 30.11.2004 Bezug genommen.

Anfang 2001 beantragte der Kläger erstmals Leistungen aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung wegen Berufsunfähigkeit. Im Zuge der Leistungsprüfung brachte der Beklagte in Erfahrung, dass der Kläger schon seit vielen Jahren – auch schon vor Antragstellung 1994 – an Erkrankungen der Halswirbelsäule und Brustwirbelsäule gelitten hatte. Daraufhin schlossen die Parteien am 06.06. / 14.06.2001 eine Vereinbarung, wonach der Beklagte zur Abfindung der Ansprüche des Klägers aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung wegen des damaligen Gesundheitszustandes 75.000,00 DM zahlte. Ferner vereinbarten die Parteien für die Zukunft eine risikoeinschränkende Sonderklausel, wonach Leistungen aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung nur dann fällig werden sollten, wenn die Berufsunfähigkeit in keinem ursächlichen Zusammenhang mit Erkrankungen oder Funktionsstörungen der Wirbelsäule oder deren Folgen steht. Wegen des genauen Wortlautes der Klausel wird auf Bl. 27 d. A. Bezug genommen. Bis zum Ende einer geplanten Umschulung des Klägers vereinbarten die Parteien zudem eine Erwerbsunfähigkeitsklausel. Beide Klauseln sind jeweils in Anführungszeichen gefasst, die Risikoklausel besteht aus einem Absatz, die Erwerbsunfähigkeitsklausel aus 3 Absätzen. Absatz 2 lautet "Die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit im Sinne der allgemeinen Bedingungen für Berufsunfähigkeitsleistungen bleiben von der Klausel unberührt".

Nur 2 Tage nach Unterzeichnung dieser Vereinbarung durch den Kläger, am 16.06.2001, stürzte der Kläger auf einem abschüssigen Gelände, schlug seitlich mit dem Kopf auf und überschlug sich. Er erlitt dabei ein inkomplettes Querschnittssyndrom etwa in Höhe des fünften Brustwirbelkörpers und musste sich am 17.07.2001 einer Operation unterziehen. Dabei wurden im Bereich des fünften Brustwirbelkörpers die schon vor dem Unfall vorgelegenen Bandscheibenvorfälle C5 / C6 und C6 / C7 durch Ausräumung der Bandscheiben behoben und eine Versteifung zwischen dem fünften bis siebten Brustwirbelkörper in Form einer Anlagerung von Knochen aus dem Beckenkamm mit zusätzlicher Verplattung vorgenommen. Dennoch blieb der Kläger an den Rollstuhl gefesselt und beklagt zusätzlich eine Blasenteillähmung mit unwillkürlichen Harnabgängen und erhebliche Störungen der Sexualfunktion. Er ist deswegen in die gesetzliche Pflegestufe I eingestuft.

Der Kläger begehrt die bedingungsgemäße Leistung (volle Rente und Beitragsbefreiung) ab Januar 2004.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, für die Zeit von Januar 2004 bis November 2004 einen Betrag in Höhe von 9.449,22 € nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ab Dezember 2004 dem Kläger von seiner monatlichen Beitragszahlungspflicht in Höhe von 40,95 € zu befreien und an den Kläger eine monatliche Rente wegen Berufsunfähigkeit in Höhe von 818,07 € zu zahlen.

1. die Beklagte zu verurteilen, für die Zeit von Januar 2004 bis November 2004 einen Betrag in Höhe von 9.449,22 € nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ab Dezember 2004 dem Kläger von seiner monatlichen Beitragszahlungspflicht in Höhe von 40,95 € zu befreien und an den Kläger eine monatliche Rente wegen Berufsunfähigkeit in Höhe von 818,07 € zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er lehnt Zahlung und Beitragsbefreiung wegen der vereinbarten Risikoeinschränkungsklausel ab. Er behauptet, die ausgeschlossenen degenerativen Erkrankungen an der Wirbelsäule hätten die zur Berufsunfähigkeit des Klägers führenden Erkrankungszustände verursacht. Demgegenüber meint der Kläger, dass sich durch den Sturz ein nicht ausgeschlossenes Risiko verwirklicht habe. Die derzeitige gesundheitliche Situation sei überwiegende Folge des Unfalles vom 16.06.2001, obwohl eine degenerative Vorschädigung der Wirbelsäule vorgelegen habe. Hilfsweise stützt der Kläger seinen Anspruch auf die Pflegebedürftigkeit nach Stufe I. Die darauf beruhenden Leistungen sind seiner Auffassung nach von der Risikoklausel unberührt. Der Beklagte will dagegen die Risikoklausel auch auf die Ansprüche wegen Pflegebedürftigkeit angewendet wissen.

Das Gericht hat ein schriftliches Sachverständigengutachten zur Ursächlichkeit der Verletzungen des Klägers eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen L vom 17.08.2005, wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist unbegründet.

Dem Kläger steht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen aus der abgeschlossenen Berufsunfähigkeitszusatzversicherung trotz eingetretener Berufsunfähigkeit / Pflegebedürftigkeit zu, weil diese Leistungen durch die nachträglich vereinbarte Risikoeinschränkungsklausel ausgeschlossen sind.

Nach dem Ergebnis des vom Gericht eingeholten Sachverständigengutachtens L vom 17.08.2005 steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die beim Kläger zum Zeitpunkt des Abschlusses der Vereinbarung vom 06.06. / 14.06.2001 vorbestehenden degenerativen Vorschädigungen der Wirbelsäule für die schweren Verletzungen mitursächlich waren, die der Kläger bei dem Sturz vom 16.06.2001 erlitten hat. Denn der Sachverständige hat überzeugend und auch insoweit von den Parteien nicht angegriffen ausgeführt, dass es im Rahmen des Unfalles vom 06.06.2001 zu einer Quetschung bzw. Zerrung des Halsmarkes des Klägers gekommen ist. Diese Quetschung des Halsmarkes wurde zwar nicht durch die vorbestehenden degenerativen Wirbelsäulenschäden (Bandscheibenvorfälle C5 / C6 und C6 / C7) ausgelöst, sondern eindeutig durch den Sturz des Klägers, so dass das inkomplette Querschnittssyndrom unzweifelhaft sich als Traumafolge darstellt. Der Sachverständige hat aber weiter ausgeführt, dass die degenerativen Bandscheibenvorfälle C5 bis C7 indirekt an der Quetschung des Halsmarkes und den darauf beruhenden schwerwiegenden Folgen beteiligt waren, weil die Bandscheibenvorfälle den Reserveraum für das Rückenmark eingeengt haben, so dass es zu der Quetschung des Halsmarkes kommen konnte. Damit greift die von den Parteien nachträglich vereinbarte risikoeinschränkende Sonderklausel inhaltlich ein, nach deren Wortlaut Leistungen aus der Berufsunfähigkeits – Zusatzversicherung nur dann fällig werden, wenn die Berufsunfähigkeit in keinem ursächlichen Zusammenhang mit Erkrankungen oder Funktionsstörungen der Wirbelsäule oder deren Folgen ... steht und sie außerdem ohne Berücksichtigung solcher Leiden mindestens 50 % beträgt. Entgegen der Auffassung des Klägers hat sich bei ihm ein durch die risikoeinschränkende Sonderklausel ausgeschlossenes Risiko verwirklicht. Denn durch die Klausel werden nicht nur solche Risiken ausgeschlossen, die ohne Hinzutreten weiterer Umstände unmittelbare Folge der degenerativen Vorschäden sind. Der Risikoausschluss greift bereits dann ein, wenn die ausgeschlossene Ursache für die eingetretene Berufsunfähigkeit zumindest mitverantwortlich war, mögen auch andere nicht ausgeschlossene Ursachen den überwiegenden oder entscheidenden Kausalbeitrag geleistet haben. Denn wenn eine ausgeschlossene Ursache mit anderen nicht ausgeschlossenen zusammentrifft und beide den Versicherungsfall herbeigeführt haben, setzt sich der Ausschluss durch, weil durch die Risikobegrenzung verhindert werden soll, dass ein Versicherer ein von vorneherein erhöhtes Risiko auf Kosten der versicherten Gemeinschaft übernehmen muss (OLG Stuttgart, VersR 2003, 1385; OLG Frankfurt, VersR 2003, 1384; OLG Köln, VersR 1998, 353). Da durch die vorbestehenden Bandscheibenvorfälle der Reserveraum für das Rückenmark des Klägers eingeengt war und die degenerativen Vorschäden an der Wirbelsäule des Klägers nach den Ausführungen des Sachverständigen mithin an der Quetschung des Halsmarkes indirekt beteiligt waren, sind die Leistungen des Klägers aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung in Folge der nachträglich vereinbarten risikoeinschränkenden Sonderklausel ausgeschlossen. Entgegen der Auffassung des Klägers stehen ihm Ansprüche aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung auch nicht – gestaffelt – wegen Pflegebedürftigkeit zu. Es kann dahinstehen, ob der Kläger mit dem Vortrag der Einstufung in die gesetzliche Pflegestufe I seiner Darlegungslast hinsichtlich des Eintrittes des Versicherungsfalles bereits genüge getan hat. Jedenfalls greift die risikoeinschränkende Sonderklausel auch ein, wenn Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit geltend gemacht werden. Dies ergibt sich bereits aus dem insoweit umfassenden Wortlaut der risikoeinschränkenden Sonderklausel, die allgemein von Leistungen aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung spricht, ohne solche auf Grund von Pflegebedürftigkeit auszunehmen. Auch aus Sinn und Zweck der vereinbarten Risikobeschränkung lassen sich keine Gründe herleiten, die die Leistungspflicht des Beklagten nur für den Fall der Berufsunfähigkeit, nicht aber für den Fall der Pflegebedürftigkeit entfallen lassen sollten. Denn – wie ausgeführt – sollte durch die vereinbarte Sonderklausel verhindert werden, dass der Beklagte ein von vornherein erhöhtes Risiko übernimmt. Auf Absatz 2 der ebenfalls vereinbarten Erwerbsunfähigkeitsklausel, wonach die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit im Sinne der allgemeinen Bedingungen für Berufsunfähigkeitsleistungen von der Klausel unberührt bleiben, kann sich der Kläger ebenfalls nicht berufen. Dieser Passus gilt von seiner Stellung und seinem Wortlaut her, nicht für die risikoeinschränkende Sonderklausel sondern für die bis zum Ende einer geplanten Umschulung vereinbarte Erwerbsunfähigkeitsklausel. Beide Klauseln, sowohl die risikoeinschränkende Sonderklausel als auch die Erwerbsunfähigkeitsklausel sind in der Vereinbarung vom 06.06. / 14.06.2001 getrennt aufgeführt und jeweils in Anführungszeichen gesetzt. Schon daraus wird deutlich, dass der auf die Pflegebedürftigkeit bezogene Passus der Vereinbarung ausschließlich für die Erwerbsunfähigkeitsklausel, nicht aber für die risikoeinschränkende Sonderklausel geltend soll. Nach dem Wortlaut dieses Passusses sollen die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit "von der Klausel" unberührt bleiben. Angesprochen ist damit eindeutig nur eine Klausel, nämlich die Erwerbsunfähigkeitsklausel, in deren Text als Absatz 2 der entsprechende Passus eingefügt ist. Hätten die Parteien diesen Passus auch auf die risikoeinschränkende Sonderklausel ausdehnen wollen, hätten sie nicht nur eine andere Stellung dieses Passusses in der Vereinbarung gewählt sondern auch eine andere Formulierung vorgenommen, in dem sie statt "von der Klausel" "von den Klauseln" gesprochen hätten.

1. Nach dem Ergebnis des vom Gericht eingeholten Sachverständigengutachtens L vom 17.08.2005 steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die beim Kläger zum Zeitpunkt des Abschlusses der Vereinbarung vom 06.06. / 14.06.2001 vorbestehenden degenerativen Vorschädigungen der Wirbelsäule für die schweren Verletzungen mitursächlich waren, die der Kläger bei dem Sturz vom 16.06.2001 erlitten hat. Denn der Sachverständige hat überzeugend und auch insoweit von den Parteien nicht angegriffen ausgeführt, dass es im Rahmen des Unfalles vom 06.06.2001 zu einer Quetschung bzw. Zerrung des Halsmarkes des Klägers gekommen ist. Diese Quetschung des Halsmarkes wurde zwar nicht durch die vorbestehenden degenerativen Wirbelsäulenschäden (Bandscheibenvorfälle C5 / C6 und C6 / C7) ausgelöst, sondern eindeutig durch den Sturz des Klägers, so dass das inkomplette Querschnittssyndrom unzweifelhaft sich als Traumafolge darstellt. Der Sachverständige hat aber weiter ausgeführt, dass die degenerativen Bandscheibenvorfälle C5 bis C7 indirekt an der Quetschung des Halsmarkes und den darauf beruhenden schwerwiegenden Folgen beteiligt waren, weil die Bandscheibenvorfälle den Reserveraum für das Rückenmark eingeengt haben, so dass es zu der Quetschung des Halsmarkes kommen konnte. Damit greift die von den Parteien nachträglich vereinbarte risikoeinschränkende Sonderklausel inhaltlich ein, nach deren Wortlaut Leistungen aus der Berufsunfähigkeits – Zusatzversicherung nur dann fällig werden, wenn die Berufsunfähigkeit in keinem ursächlichen Zusammenhang mit Erkrankungen oder Funktionsstörungen der Wirbelsäule oder deren Folgen ... steht und sie außerdem ohne Berücksichtigung solcher Leiden mindestens 50 % beträgt. Entgegen der Auffassung des Klägers hat sich bei ihm ein durch die risikoeinschränkende Sonderklausel ausgeschlossenes Risiko verwirklicht. Denn durch die Klausel werden nicht nur solche Risiken ausgeschlossen, die ohne Hinzutreten weiterer Umstände unmittelbare Folge der degenerativen Vorschäden sind. Der Risikoausschluss greift bereits dann ein, wenn die ausgeschlossene Ursache für die eingetretene Berufsunfähigkeit zumindest mitverantwortlich war, mögen auch andere nicht ausgeschlossene Ursachen den überwiegenden oder entscheidenden Kausalbeitrag geleistet haben. Denn wenn eine ausgeschlossene Ursache mit anderen nicht ausgeschlossenen zusammentrifft und beide den Versicherungsfall herbeigeführt haben, setzt sich der Ausschluss durch, weil durch die Risikobegrenzung verhindert werden soll, dass ein Versicherer ein von vorneherein erhöhtes Risiko auf Kosten der versicherten Gemeinschaft übernehmen muss (OLG Stuttgart, VersR 2003, 1385; OLG Frankfurt, VersR 2003, 1384; OLG Köln, VersR 1998, 353). Da durch die vorbestehenden Bandscheibenvorfälle der Reserveraum für das Rückenmark des Klägers eingeengt war und die degenerativen Vorschäden an der Wirbelsäule des Klägers nach den Ausführungen des Sachverständigen mithin an der Quetschung des Halsmarkes indirekt beteiligt waren, sind die Leistungen des Klägers aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung in Folge der nachträglich vereinbarten risikoeinschränkenden Sonderklausel ausgeschlossen.
2. Entgegen der Auffassung des Klägers stehen ihm Ansprüche aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung auch nicht – gestaffelt – wegen Pflegebedürftigkeit zu. Es kann dahinstehen, ob der Kläger mit dem Vortrag der Einstufung in die gesetzliche Pflegestufe I seiner Darlegungslast hinsichtlich des Eintrittes des Versicherungsfalles bereits genüge getan hat. Jedenfalls greift die risikoeinschränkende Sonderklausel auch ein, wenn Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit geltend gemacht werden. Dies ergibt sich bereits aus dem insoweit umfassenden Wortlaut der risikoeinschränkenden Sonderklausel, die allgemein von Leistungen aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung spricht, ohne solche auf Grund von Pflegebedürftigkeit auszunehmen. Auch aus Sinn und Zweck der vereinbarten Risikobeschränkung lassen sich keine Gründe herleiten, die die Leistungspflicht des Beklagten nur für den Fall der Berufsunfähigkeit, nicht aber für den Fall der Pflegebedürftigkeit entfallen lassen sollten. Denn – wie ausgeführt – sollte durch die vereinbarte Sonderklausel verhindert werden, dass der Beklagte ein von vornherein erhöhtes Risiko übernimmt. Auf Absatz 2 der ebenfalls vereinbarten Erwerbsunfähigkeitsklausel, wonach die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit im Sinne der allgemeinen Bedingungen für Berufsunfähigkeitsleistungen von der Klausel unberührt bleiben, kann sich der Kläger ebenfalls nicht berufen. Dieser Passus gilt von seiner Stellung und seinem Wortlaut her, nicht für die risikoeinschränkende Sonderklausel sondern für die bis zum Ende einer geplanten Umschulung vereinbarte Erwerbsunfähigkeitsklausel. Beide Klauseln, sowohl die risikoeinschränkende Sonderklausel als auch die Erwerbsunfähigkeitsklausel sind in der Vereinbarung vom 06.06. / 14.06.2001 getrennt aufgeführt und jeweils in Anführungszeichen gesetzt. Schon daraus wird deutlich, dass der auf die Pflegebedürftigkeit bezogene Passus der Vereinbarung ausschließlich für die Erwerbsunfähigkeitsklausel, nicht aber für die risikoeinschränkende Sonderklausel geltend soll. Nach dem Wortlaut dieses Passusses sollen die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit "von der Klausel" unberührt bleiben. Angesprochen ist damit eindeutig nur eine Klausel, nämlich die Erwerbsunfähigkeitsklausel, in deren Text als Absatz 2 der entsprechende Passus eingefügt ist. Hätten die Parteien diesen Passus auch auf die risikoeinschränkende Sonderklausel ausdehnen wollen, hätten sie nicht nur eine andere Stellung dieses Passusses in der Vereinbarung gewählt sondern auch eine andere Formulierung vorgenommen, in dem sie statt "von der Klausel" "von den Klauseln" gesprochen hätten.

Somit musste die Klage mit der Kostenfolge aus § 91 ZPO abgewiesen werden.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit und deren Abwendung beruht auf § 709 ZPO.