Private Krankenversicherung: DRG A09F für Phase-B-Frührehabilitation mit Beatmung
KI-Zusammenfassung
Ein Krankenhaus verlangte aus abgetretenem Anspruch des privat Versicherten weitere Vergütung für eine stationäre Behandlung nach Karotisdissektion/Infarkt. Streitpunkt war, ob die Leistungen (Intensivbehandlung mit anschließender neurologischer Frührehabilitation Phase B) nach DRG A09F oder nach DRG B43Z abzurechnen sind. Das Landgericht gab der Klage nach Sachverständigengutachten statt und hielt die Kodierung nach DRG A09F wegen berücksichtigungsfähiger invasiver Beatmungsstunden und der maßgeblichen Kodierrichtlinien 2017 für zutreffend. Das Abtretungsverbot der MB/KK stand wegen tariflicher Einschränkung bei Klinik-Card der Aktivlegitimation nicht entgegen.
Ausgang: Zahlungsklage des Krankenhausträgers auf restliche Vergütung aus abgetretenem PKV-Erstattungsanspruch voll zugesprochen (nach Teil-Erledigung).
Abstrakte Rechtssätze
Rechnet ein Krankenhaus mit Zustimmung des privat Krankenversicherten im Klinik-Card-Verfahren direkt mit dem Versicherer ab, kann es durch Abtretung Inhaberin des Erstattungsanspruchs werden, wenn das Abtretungsverbot der MB/KK tariflich insoweit eingeschränkt ist.
Für privat Krankenversicherte sind Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 8 KHEntgG einheitlich zu berechnen; die Abrechnung richtet sich daher grundsätzlich nach dem DRG-System unter Anwendung der jeweils geltenden Deutschen Kodierrichtlinien.
Die neurologische Frührehabilitation der Phase B ist definitionsgemäß eine akutstationäre Behandlung und unterliegt als solche dem DRG-System; eine hausinterne Verlegung führt nicht zwingend zu einem DRG-Wechsel.
Für die Abgrenzung zwischen in Betracht kommenden DRG-Fallpauschalen kann die Zahl berücksichtigungsfähiger invasiver Beatmungsstunden ausschlaggebend sein; bei Überschreiten einschlägiger Grenzwerte scheidet eine DRG aus, die an geringere Beatmungszeiten anknüpft.
Änderungen in späteren Kodierrichtlinien sind nicht ohne Weiteres auf einen früheren Abrechnungszeitraum übertragbar, wenn sich aus der maßgeblichen Jahresversion keine entsprechenden Voraussetzungen ergeben.
Vorinstanzen
Oberlandesgericht Hamm, I-6 U 78/23 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 66.472,90 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 81.172,90 € vom 03.03.2018 bis zum 08.06.2021 und aus 66.472,90 € seit dem 09.06.2021 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages.
Tatbestand
Die Parteien streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Rechtsträgerin der A1, Straße-01, Ort-01.
Der Patient der Klägerin B1 ist bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer-01 privat krankenversichert. Diesem Vertrag liegen der Versicherungsschein vom 29.08.2016 sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Anlagenkonvolut B 1) zugrunde.
Der Versicherungsnehmer der Beklagten wurde vom 22.08.2017 bis zum 18.01.2018 in der A1 stationär behandelt, nachdem er eine Karotisdissektion mit raumforderndem Infarkt erlitten hatte. Er wurde aus dem Universitätsklinikum D1 in das Klinikum der Klägerin übernommen. Bei Aufnahme in die Klinik war der Patient sediert und kontrolliert beatmet und wurde zunächst vom 22.08.2017 bis zum 19.10.2017 auf der Intensivstation behandelt. Dort erfolgte eine Beatmungsentwöhnung, ein so genanntes Weaning, in dessen Anschluss der Patient am 11.10.2017 erfolgreich dekanüliert wurde. Am 19.10.2017 erfolgte die hausinterne Verlegung des Patienten von der Intensivstation in die frührehabilitative Behandlung (sog. „Phase B“) des Zentrums für Neurologie und Neurorehabilitation. Am 18.01.2019 erfolgte die Verlegung in die Neurochirurgie des Universitätsklinikums D1.
Im Rahmen des so genannten Klinik-Card-Verfahrens rechnete die Klägerin mit Zustimmung des Patienten B1 die während des stationären Aufenthalts erbrachten Leistungen mit Schreiben vom 01.02.2018 direkt gegenüber der Beklagten ab. Die Abrechnung erfolgte unter Zugrundelegung der DRG-Fallpauschale A09F. Die Klägerin forderte die Beklagte zur Zahlung eines Betrages in Höhe von insgesamt 141.074,60 € auf.
Am 14.02.2018 leistete die Beklagte hierauf einen Betrag in Höhe von 60.000,00 €. Eine weitergehende Zahlung lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, dass eine Abrechnung der DRG A09F nicht korrekt sei. Stattdessen sei für die so genannte Phase B die DRG B43Z abzurechnen.
Mit Schreiben vom 19.03.2019 mahnte die Klägerin den ausstehenden Betrag in Höhe von 81.172,90 € erneut an.
Die Klägerin ist der Ansicht, die Abrechnung für den stationären Aufenthalt vom 22.08.2017 bis zum 18.01.2018 mit der DRG A09F sei korrekt. Es sei eine akutstationäre Krankenhausbehandlung auf der Intensivstation mit anschließender Fortführung einer frührehabilitativen Behandlung durchgeführt worden, die entsprechend insgesamt als akutstationäre Krankenhausbehandlung zu kodieren und abzurechnen sei.
Die Klägerin hat zunächst die Anträge aus der Klageschrift vom 04.12.2020 (Bl. 2 d.A.) gestellt. Mit Regulierungsschreiben vom 08.06.2021 hat die Beklagte eine Nachregulierung in Höhe eines weiteren Betrages von 14.700,00 € vorgenommen. In dieser Höhe hat die Klägerin die Klage mit Schriftsatz vom 19.07.2021 teilweise für erledigt erklärt.
Im Übrigen beantragt sie,
1) die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 66.472,90 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 81.172,90 € von 03.03.2018 bis 08.06.2021 und aus 66.472,90 € seit dem 09.06.2021 zu bezahlen.
Die Beklagte hat sich der teilweisen Erledigungserklärung angeschlossen und im Übrigen beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, die DRG A09F sei hinsichtlich der streitgegenständlichen Behandlung nicht korrekt in Ansatz gebracht worden. In Betracht käme vielmehr die DRG B43Z, da die akutstationäre Behandlung abgeschlossen gewesen und die Verlegung zur neurologischen Frührehabilitation erfolgt sei. Die durchgeführte Beatmung stelle keinen Grund für eine Abrechnung der DRG A09F dar. Die DRG A09F sei zudem vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK) für akutmedizinische Krankenhäuser kalkuliert worden, nicht für Reha-Kliniken.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Mit Beschluss vom 25.05.2021 hat die Kammer zur Frage der korrekten Abrechnung Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen C1. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des C1 vom 24.03.2022 sowie dessen mündlicher Anhörung in der Sitzung vom 19.01.2023 (Bl. 147 ff. d.A.) Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und begründet.
Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung weiterer 66.472,90 € gemäß der Rechnung vom 12.11.2020 gemäß § 1 VVG i.V.m. § 1 Abs. 1 MB/KK 2009 i.V.m. § 398 Abs. 1 BGB.
Die Klägerin ist aufgrund der unstreitigen Zustimmung des Versicherungsnehmers der Beklagten zur Direktabrechnung Inhaberin seines versicherungsvertraglichen Anspruchs auf Erstattung von Aufwendungen für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen geworden. Das in § 6 Teil 1 Abs. 6 MB/KK 2009 geregelte Abtretungsverbot steht dem nicht entgegen, weil die Beklagte in ihren Tarifbedingungen unter § 6 Teil II Abs. 2 MB/KK 2009 dieses einschränkt, soweit eine xxx Klink-Card ausgegeben wurde. Dies ist vorliegend der Fall.
Gemäß § 1 Abs. 1 MB/KK 2009 hat der Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Nach § 8 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen, mit der Folge, dass auch gegenüber privat Krankheitskostenversicherten das DRG (Diagnosis related Groups)-System gilt (vgl. Göbel, in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 6. Aufl. 2023, Anhang zu § 1 MB/KK, Rn. 224). Danach werden allgemeine Krankenhausleistungen über diagnoseorientierte Fallpauschalen (DRG) abgerechnet. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter, wie die Hauptdiagnose, die Nebendiagnose, im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren, die Beatmungszeit in Stunden, das Alter des Versicherten und die Verweildauer. Um eine einheitliche Verschlüsselung zu gewährleisten sind die jeweils geltenden Deutschen Kodierrichtlinien zugrunde zu legen (vgl. Göbel, in: Bach/Moser, a.a.O., Rn. 230).
Die Kammer ist nach Durchführung der Beweisaufnahme im Sinne von § 286 ZPO davon überzeugt, dass die Klägerin die erbrachten Leistungen nach dem DRG-System richtig kodiert und mit der DRG A09F richtig abgerechnet hat.
Maßgeblich für die vorzunehmende Kodierung ist zunächst die gestellte Hauptdiagnose eines Hirninfarktes durch Embolie präzerebraler Arterien. Gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (Version 2017) wird die Hauptdiagnose definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wird, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Unter Berücksichtigung der gestellten Nebendiagnosen und der vorgenommenen Prozeduren kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis dass die erfolgte Behandlung inklusive einer dokumentierten Beatmungszeit von 541 Stunden mit der DRG-Fallpauschale A09F „Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 588/522/552 Aufwandspunkte oder hochaufwendiges Implantat bei hochkomplexer Gewebe- /Hauttransplantation“ richtigerweise abzurechnen sei. Unter Berücksichtigung eines geltend gemachten Zusatzentgeltes (ZE130.02) für die hochaufwendige Pflege sowie die von der Klägerin geltend gemachten Zuschläge resultiere hieraus ein mathematisch richtiger Rechnungsbetrag von 141.172,90 €.
Die Kammer folgt insoweit den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten sowie in der mündlichen Verhandlung kraft eigener Überzeugungsbildung. Der Sachverständige vermochte es insbesondere die Einwendungen der Beklagten gegen das Gutachten überzeugend auszuräumen.
Soweit die Beklagte vorträgt, die Abrechnung der DRG A09F käme nicht in Betracht, da die akutstationäre Behandlung bei Verlegung in das Klinikum der Klägerin bereits abgeschlossen gewesen sei, ist dem nicht zu folgen. Der Sachverständige führte hierzu aus, dass es sich bei der im klägerischen Zentrum für Neurologie und Neurorehabilitation durchgeführten neurologischen Frührehabilitation der Phase B definitionsgemäß um eine akutstationäre Behandlung handele und diese als Subsektor der akutstationären Behandlung ebenfalls dem DRG-System unterliege. Vorliegend sei es so gewesen, dass der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht eigenständig habe atmen können und sediert gewesen sei, sodass der Fokus der Behandlung zunächst auf der Fortführung der Beatmung und der Entwöhnung gestanden habe. Parallel hierzu sei auch mit Frührehabilitationsmaßnahmen begonnen worden. Im Mittelpunkt hätte aber sicherlich zunächst die Beatmung und erst gegen Ende der Behandlung auch die rehabilitierenden Maßnahmen gestanden. Es sei insoweit auch nicht vorgesehen, dass bei Weiterbehandlung in derselben Abteilung die DRG gewechselt wird. Eine Verlegung innerhalb des Hauses könne sich auf die Kodierung der DRG auswirken, jedoch nicht zwangsläufig. Das maßgebliche Unterscheidungskriterium zwischen der abgerechneten DRG A09F und der DRG B43Z sei nicht die akutstationäre Behandlung. Eine solche ist vielmehr Voraussetzung dafür, dass überhaupt eine der beiden DRG in Ansatz gebracht werden könne.
Entscheidendes Kriterium bei der Differenzierung dieser beiden Fallpauschalen seien vielmehr die berücksichtigungsfähigen Beatmungsstunden. Lägen berücksichtigungsfähige Beatmungsstunden über dem jeweiligen Grenzwert vor, sei nie die DRG B43Z anzusetzen. Die Anerkennung von invasiven Beatmungsstunden sei unabhängig davon, ob diese auf einer Intensivstation vorgenommen worden seien. Eine invasive maschinelle Beatmung könne auf der Intensivstation als auch außerhalb der Intensivstation durchgeführt werden. In der hier zugrunde zu legenden Kodierrichtlinie 2017 sei genau definiert, was unter einer künstlichen Beatmung zu verstehen ist. Im Falle einer invasiven maschinellen Beatmung werde insoweit gerade nicht auf die Frage abgestellt, ob die Beatmung auf einer intensivmedizinischen Station erfolgt sei. Auf die Frage, ob der Patient intensivmedizinisch versorgt gewesen sei, sei es daher zur Beantwortung der Beweisfrage nicht angekommen. Die Frage der intensivmedizinischen Behandlung spiele lediglich bei einem heim- oder maskenbeatmeten Patienten eine Rolle. Auch aus den Vorbemerkungen zum Fallpauschalenkatalog FPV 2017 ergibt sich nach Auffassung des Sachverständigen keine andere Betrachtungsweise.
Sofern die Beklagte vorträgt, dass in der Kodierrichtlinie für das Jahr 2020 ausdrücklich formuliert sei, dass eine intensivmedizinische Versorgung Voraussetzung für die Anerkennung von Beatmungsstunden sei, ist dies nicht ohne Weiteres auf die hier zugrunde zu legende Kodierrichtlinie übertragbar. Anhaltspunkte dafür, dass auch im Geltungsbereich der Kodierrichtlinie 2017 die Anerkennung von Beatmungsstunden bei invasiver Beatmung an eine intensivmedizinische Behandlung gekoppelt sei, ergeben sich nicht.
Dies zugrunde gelegt folgt die Kammer den in sich schlüssigen und ausführlichen Erörterungen des Sachverständigen an dessen Sachkunde kein Zweifel besteht. Sofern die Beklagte im nachgelassenen Schriftsatz vorträgt sie gehe weiter davon aus, dass die Verlegung allein zur neurologischen Frührehabilitation und dem Weaning von dem Beatmungsgerät diente und hierzu die Einholung eines Ergänzungsgutachtens beantragt, war dem nicht nachzukommen, da der gerichtliche Sachverständige insbesondere zu diesem und auch zu den übrigen aufgeworfenen Punkten bereits mit erstattetem Gutachten sowie im Rahmen der mündlichen Verhandlung umfassend Stellung genommen hat. Insbesondere hat der Sachverständige klargestellt, dass eine DRG B43Z im vorliegenden Einzelfall allenfalls nach Streichung der Beatmungsstunden anzusetzen wäre, also für den Fall, dass der Patient ausschließlich zum Zwecke der Frührehabilitation stationär aufgenommen und behandelt und nicht maschinell beatmet worden wäre. Dies trifft allerdings vorliegend nicht zu.
Im Ergebnis hat die Klägerin die stationäre Behandlung zusammenfassend richtig kodiert und mit der DRG A09F richtig abgerechnet, sodass der noch streitige Betrag zuzusprechen gewesen ist.
Der Anspruch auf Zinsen folgt aus §§ 286, 280 BGB.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus §§ 91, 91a ZPO.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.
Der Streitwert wird auf 81.172,90 EUR festgesetzt.