Klage auf Krankentagegeld abgewiesen; Rückzahlung 1.040 € wegen fehlender Arbeitsunfähigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrte Krankentagegeld für 02.10.2019–21.11.2019. Das Gericht wertete vorgelegene fachärztliche Stellungnahmen dahin, dass der Kläger ab 23.09.2019 nicht mehr krankheitsbedingt arbeitsunfähig/fluguntauglich war; die fehlende formale Wiedererteilung der Flugdiensttauglichkeit ist nicht vom Krankentagegeld gedeckt. Die Klage wurde abgewiesen; die Widerklage auf Rückzahlung von 1.040 € wurde stattgegeben.
Ausgang: Klage auf Zahlung von Krankentagegeld abgewiesen; Widerklage der Beklagten auf Rückzahlung von 1.040 € stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Für den Anspruch auf vertragliches Krankentagegeld ist maßgeblich, dass krankheitsbedingt nach medizinischem Befund die berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausgeübt werden kann.
Ein zeitlicher Abstand zwischen tatsächlicher Genesung und der formalen Wiedererteilung einer berufsspezifischen Tauglichkeitsbescheinigung ist nicht vom Versicherungsschutz eines Krankentagegeldtarifs erfasst, wenn die Bedingungen allein krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit versichern.
Bei fehlendem Rechtsgrund für bereits erfolgte Versicherungsleistungen besteht ein Rückforderungsanspruch nach § 812 Abs. 1 S. 1 BGB (ungerechtfertigte Bereicherung).
Bei der Prüfung von Leistungsansprüchen aus Krankentagegeldversicherungen sind schriftliche fachärztliche Befunde und Stellungnahmen maßgebliche Beweismittel für das Vorliegen oder Erlöschen der Arbeitsunfähigkeit.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger wird verurteilt, an die Beklagte 1.040,00 € (i. W.: eintausendvierzig Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.01.2021 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger nach einem Streitwert von bis zu 8.000,00 €.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der am 00.00.1983 geborene Kläger unterhielt bei der Beklagten seit dem 01.04.2010 eine Krankenversicherung u. a. mit dem Krankentagegeldtarif T1. Vereinbart wurde ein Krankentagegeld in Höhe von 130,00 €. Grundlage waren der Versicherungsschein vom 08.02.2010 (Anlage K 1, Blatt 29 bis 31 d. A.), die MBKT 2009 (Blatt 44 bis 50 d. A. und Anlage B 1 (Blatt 66 bis 74 d. A.) sowie die Tarifbedingungen (Blatt 22 bis 28 d. A. und Anlage B 2 (Blatt 75 bis 81 d. A.) u. a. mit folgenden Regelungen:
㤠1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungschutzes
(1)
Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichen Umfang.
…
(3)
Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keine anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
…“
Der Kläger arbeitete als Pilot.
Im Januar 2018 erkrankte er an einer habituellen Synkopenneigung auf dem Boden einer reflektorischen Fehlregulation von Herzfrequenz einerseits und Kreislaufsystem andererseits. N1 attestierte daraufhin die Arbeitsunfähigkeit und die Flugdienstuntauglichkeit. Dem Kläger wurde ein Herzschrittmacher implantiert. Die Beklagte zahlte das vereinbarte Krankentagegeld bis zum 01.10.2019. Weitere Leistungen lehnte sie mit Schreiben vom 06.11.2019 (Anlage B 4, Blatt 92 und 93 d. A.) und vom 31.01.2020 (Anlage B 7, Blatt 98 und 99 d. A.) unter Bezugnahme auf die Schreiben von N1 vom 23.09.2019 (Anlage B 3, Blatt 82 bis 91 d. A.) und vom 13.01.2020 (Anlage B 6, Blatt 96 und 97 d. A.) ab.
Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger das vereinbarte Krankentagegeld für den Zeitraum vom 02.10.2019 bis zum 21.11.2019.
Der Kläger meint, unter Bezugnahme auf das Schreiben von N1 vom 13.01.2020 (Anlage K 3, Blatt 20 und 21 d. A., B 6, Blatt 96 und 97 d. A.) er sei bis zu medizinischen Feststellung seiner Flugdiensttauglichkeit durch die flugmedizinische Sachverständige des Luftfahrtbundesamtes und/oder die Ausstellung des medizinischen Tauglichkeitszeugnisses in seinem Beruf als Pilot mit dem im Schriftsatz vom 29.01.2021 auf Seite 5 und 6 (Blatt 121 und 122 d. A.) beschriebenen unstreitigen Tätigkeiten arbeitsunfähig gewesen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn, den Kläger, 6.630,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10.03.2020 sowie vorgerichtliche, nicht streitwerterhöhende Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 650,34 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10.03.2020 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen und
widerklagend den Kläger zur Rückzahlung eines Betrages in Höhe von 1.040,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Widerklage zu verurteilen.
Der Kläger beantragt,
die Widerklage abzuweisen.
Die Beklagte bestreitet die Arbeitsunfähigkeit des Klägers aus gesundheitlichen Gründen ab 23.09.2019 unter Bezugnahme auf das unstreitige Schreiben von N1 vom 23.09.2019.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen versicherungsvertraglichen Anspruch auf Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes für den Zeitraum vom 02.10.2019 bis zum 21.11.2019, weil er in diesem Zeitraum nicht arbeitsunfähig war. Arbeitsunfähigkeit liegt nach § 1 (3) MBKT vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann.
Aus medizinischen Gründen war dies vorliegend nach dem unstreitigen Inhalt des Schreibens von N1 vom 23.09.2019 (Anlage B 3, Blatt 82 bis 91 d. A.) und vom 13.01.2020 (Anlage K 3, Blatt 20 und 21 d. A., B 6, Blatt 97 und 97 d. A.) nicht der Fall. Darin heißt es nämlich wie folgt:
„Bei der aktuellen Untersuchung zeigt sich echokardiografisch ein strukturell einwandfreier Herzbefund mit regelrechtem Aspekt von Vorhof- und Ventrikelelektrode. Ein Perikarderguss nach PM-Implantation kann ausgeschlossen werden. … Die Schrittmacherfunktion ist einwandfrei, der (überwiegend nächtliche) Stimulationsanteil liegt derzeit bei ca. 26 % im physiologischen AAI-Monus. Eine weitere Absenkung der Interventionsfrequenz zur Reduktion des Interventionsanteils erscheint im Hinblick auf die Synkopenproblematik, welche ja den eigentlichen Grund für die Schrittmacherimplantation darstellte, nicht sinnvoll.
Leistungsphysiologisch ist D1 auch nach PM-Implantation vollständig unbeeinträchtigt, ergonomisch werden 250 Watt bei einer maximalen Sauerstoffaufnahme von 3,15 l/min (96 % vom Soll) erreicht. Schrittmacherbedingte Tachykardien oder Fehlfunktionen treten auch unter Belastung nicht auf, die PM-Intervention ist während der gesamten Belastungsphase inhibiert. Die ventrikulären Eckthobien werden unter Ergonomie praktisch vollständig unterdrückt. Wie auch in den Voruntersuchungen findet sich kein Hinweis auf eine Belastungskoronainsuffizienz.“
Unerheblich ist die fehlende medizinische Feststellung der Flugdiensttauglichkeit durch die flugmedizinische Sachverständige des Luftfahrtbundesamtes und/oder die Ausstellung des medizinischen Tauglichkeitszeugnisses nach dem eindeutigen Wortlaut von § 1 Abs. 1 und Abs. 3 MBKT.
Versichert ist allein die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, die im vorliegenden Fall einhergeht mit der krankheitsbedingten Flugdienstuntauglichkeit. Nicht versicherungsvertraglich abgedeckt ist aber der Zeitraum von dem Zeitpunkt an, in dem der Kläger soweit gesundheitlich genesen ist, das er aus gesundheitlichen Gründen wieder zumindest teilweise in der Lage ist, ein Flugzeug zu führen, bis zu dem Zeitpunkt, der medizinischen Feststellung seiner Flugdiensttauglichkeit durch die flugmedizinische Sachverständige des Luftfahrtbundesamtes und/oder die Ausstellung des medizinischen Tauglichkeitszeugnisses.
Dieser „Zeitversatz“ ist nicht versichert. Sinn und Zweck der Regelung in § 1 Abs. 1 und Abs. 3 MBKT ist der Ausgleich des Verdienstausfalls, der dem Kläger infolge einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit/Fluguntauglichkeit entsteht. Der weitergehende Verdienstausfall, der dem Kläger aufgrund der ausstehenden Wiedererteilung des medizinischen Tauglichkeitszeugnisses entsteht, einschließlich der Zeit der Einholung eines damit im Zusammenhang stehenden medizinischen Gutachtens ist auch nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers nach dem Wortlaut von § 1 (1) MBKT nicht ersatzfähig, denn danach besteht der Versicherungsschutz, wenn die Arbeitsunfähigkeit eine Folge einer Krankheit ist und nicht die Folge fehlender formaler Umstände vorliegend nämlich die medizinische Feststellung seiner Flugdiensttauglichkeit durch die flugmedizinische Sachverständige des Luftfahrtbundesamtes und/oder die Ausstellung des medizinischen Tauglichkeitszeugnisses.
Festzuhalten bleibt damit, dass der Kläger keinen versicherungsvertraglichen Anspruch auf Zahlung des streitgegenständlichen Krankentagegeldes hat und damit auch keinen Anspruch auf die streitgegenständlichen Nebenforderungen.
Die Widerklage ist nach dem oben Gesagten hingegen begründet. Die Beklagte hat hingegen dem Kläger einen Bereicherungsanspruch auf Zahlung in Höhe von 1.040,00 € gemäß § 812 Abs. 1 Satz 1, 1. Alternative BGB. Die unstreitige Zahlung des Krankentagegeldes für den Zeitraum vom 24.09.2019 bis zum 01.10.2019 mithin 8 Tage x 130,00 € = 1.040,00 € erfolgte ohne Rechtsgrund, weil der Kläger nach dem Inhalt des Schreibens von N1 vom 23.09.2019 nach dem 23.09.2019 nicht mehr aus gesundheitlichen Gründen arbeitsunfähig/fluguntauglich war.
Der Zinsanspruch der Beklagten folgt aus § 291 ZPO, die Kostenentscheidung aus § 91 ZPO und die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 709 ZPO.