Klage auf Kostenerstattung für Schlafapnoe-OP bei Privatkliniken abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung von Rechnungen einer Privatklinik für eine Schlafapnoe-Operation. Das Landgericht hält die Leistungen nicht für erstattungsfähig nach MB/KK 94, weil die N Privatkliniken GmbH nicht den Krankenhausbegriff erfüllt und die Abrechnung durch eine juristische Person nicht unter § 4 Abs. 2 MB/KK fällt. Daher wird die Klage abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Behandlungskosten als unbegründet abgewiesen; Voraussetzungen der §§ 4 Abs. 2 und 4 MB/KK 94 nicht erfüllt
Abstrakte Rechtssätze
Der Begriff ‚Krankenhaus‘ im Sinne des § 4 Abs. 4 MB/KK 94 setzt Einrichtungen voraus, die den Anforderungen des § 2 KHG entsprechen (ständige ärztliche Leitung, Unterbringung/Verpflegung, medizin-technische Mindeststandards).
Leistungen, die von einer juristischen Person (z. B. einer GmbH) erbracht und abgerechnet werden, gelten nicht als Leistungen eines ‚niedergelassenen approbierten Arztes‘ im Sinne des § 4 Abs. 2 MB/KK 94 und sind daher nicht erstattungsfähig unter dieser Vorschrift.
Bei Belegärzten besteht nur dann eine Leistungspflicht des Versicherers nach § 4 Abs. 2 MB/KK 94, wenn der behandelnde Arzt tatsächlich als niedergelassener Arzt tätig ist; angestellte Ärzte einer Gesellschaft fallen grundsätzlich nicht darunter.
Fehlt zum Zeitpunkt der Behandlung die erforderliche Konzession bzw. die für Krankenhäuser normierten Mindestanforderungen, kann ein späterer Zuschlag der Konzession die Erstattungspflicht nach § 4 Abs. 4 MB/KK 94 nicht begründen.
Zitiert von (2)
1 zustimmend · 1 neutral
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt nach einem
Streitwert von 5.243,46 € der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger kann die Vollstreckung durch die
Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von
110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren
Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor
in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Tatbestand
Der Kläger unterhält bei der Beklagten zu Versicherungsschein Nr. ########### zum Tarif GS1 PLUS eine private Krankenversicherung. Vertragsgrundlage sind u.a. die allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94).
Der Kläger leidet seit Jahren an Schlafstörungen, er ist ein starker Schnarcher. Dieses hat dazu geführt, dass er unter Atemstörungen sowie exzessiver Tagesmüdigkeit leidet. Er begab sich deshalb nach einer Untersuchung im Zentrum für Schlafmedizin in F in der Zeit vom 09.08.2006 bis 10.06.2006 in die ärztliche Behandlung von Herrn Dr. B, Privatklinik N GmbH P. Herr Dr. B erstellte einen Heil- und Kostenplan, der u. a. einen operativen Eingriff beim Kläger vorsah. Der Plan wurde bei der Beklagten zur Kostenübernahme eingereicht, nebst eines Kurzberichtes des Zentrums für Schlafmedizin und Schlafstörungen vom 10.08.2006 sowie eine Honorarvereinbarung zwischen dem Kläger und der N Privatkliniken über ein Pauschalhonorar von 4.000,00 €. Mit weiterem Schreiben vom 07.08.2006 überreichte der Kläger noch den Ergebnisbericht der medizinischen Voruntersuchung an die Beklagte.
Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 05.10.2006 eine entsprechende Kostenübernahme aufgrund des erstellten Planes ab, da eine medizinische Indikation nicht vorliege.
Mit Schreiben vom 08.10.2006 wies der Kläger die Beklagte auf eine medizinische Indikation eines operativen Eingriffs hin.
Die Beklagte lehnte jedoch wiederum ihre Kostenübernahme mit Schreiben vom 13.10.2006 ab. Zu den Einzelheiten des Schriftwechsels mit auf die Anlagen B 4 – B 7 verwiesen.
Unter dem 16.10.2006 unterzog sich der Kläger der anvisierten Operation in dem Evangelischen Krankenhaus in P. Ausweislich der Bescheinigung dieses Krankenhauses vom 05.03.2007 war Kostenträger die N Privatkliniken GmbH. Operateur war Herr Dr. B, Direktor der N Privatkliniken GmbH.
Die N Privatkliniken GmbH stellte dem Kläger für ihre erbrachten Leistungen Rechnungen über einen Betrag von 4.000,00 €, die der Kläger nach der getroffenen Pauschalpreisabrede bereits vor der Operation bedingungsgemäß gezahlt hatte, über einen weiteren Betrag in Höhe von 137,00 € für Nachbehandlungen, über einen Betrag von 306,49 € für Anästhesiekosten sowie über einen Betrag von 799,97 € für die Anfertigung und Anpassung eines sogenannten "Schiene-Tap-Gerätes". Zu den Einzelheiten der Rechnungen wird auf die Anlagen K 10 – K 13 Bezug genommen.
Mit Schreiben vom 13.10.2006 lehnte die Beklagte auch die Erstattung der Kosten der Anästhesiebehandlung sowie des Schiene-Tap-Gerätes ab.
Mit der Klage verlangt der Kläger nunmehr die Erstattung seiner Rechnungskosten in Höhe von insgesamt 5.243,46 €.
Er trägt dazu vor, er leide neben Atemstörungen und exzessiver Tagesmüdigkeit auch an einer arteriellen Hypertonie sowie an einer Hyperlipidämie. Es liege bei ihm ein mittelstarkes obstruktives Schlafapnoesyndrom vor, das behandlungsbedürftig gewesen sei. Die durchgeführte Operation sei aufgrund seines Krankheitsbildes medizinisch notwendig gewesen, weshalb die Beklagte auch die ihm in diesem Zusammenhang entstandenen Kosten erstatten müsse. Die Operation habe auch zu einer Gesamtverbesserung seines Zustandes geführt. Eine CPAP-Therapie sei bei ihm aufgrund des Befundes nicht angezeigt gewesen.
Er sei nicht von den N Privatkliniken behandelt worden, sondern von Herrn Dr. B, der approbierter Arzt sei. Die Operation sei auch nicht in den N Privatkliniken, sondern im Evangelischen Krankenhaus P durchgeführt worden.
Er beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5.243,46 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 02.07.2007 zu zahlen,
weiterhin an ihn Anwaltskosten in Höhe von 546,69 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 02.07.2007 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie wendet ein, bei den N Privatkliniken handele es sich nicht um ein Krankenhaus im Sinne des § 4 IV MB/KK. Dort würden ausschließlich ambulante Behandlungen durchgeführt. Übernachtungen fänden in einem Hotel statt. Eine Konzession nach § 30 GewO sei unstreitig erst am 27.02.2007 erteilt worden.
Die N Privatklinken seien zudem kein zulässiger Behandler nach § 4 Abs. 2 MB/KK. Dieses ergebe sich u. a. aus der Honorarvereinbarung.
Zudem bestreite sie die medizinische Notwendigkeit des beim Kläger durchgeführten operativen Eingriffs. Soweit das Schnarchen beseitigt worden sein sollte, stelle dies keine Krankheit dar. Das Konzept des Herrn Dr. B stehe nicht im Einklang mit den Regelns der ärztlichen Kunst. Es hätte zunächst eine sogenannte CPAP-Therapie durchgeführt werden müssen. Ein operativer Eingriff sei "ultima ratio".
Zu dem Vortrag der Parteien im Übrigen wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist unbegründet.
Dem Kläger steht gegenüber der Beklagten der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung seiner Rechnungen in Höhe von insgesamt 5.243,46 € gegenüber der Beklagten nicht zu.
Dabei kann es dahinstehen, ob es sich bei den den Rechnungen zugrundeliegenden ärztlichen Maßnahmen um notwendige Heilbehandlungen im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 94 gehandelt hat.
Denn die den Rechnungen zugrundeliegenden ärztlichen Maßnahmen fallen nicht unter die Leistungspflicht der Beklagten.
Die Voraussetzungen der hier ausschließlich einschlägigen Vorschrift des § 4 Abs. 4 MB/KK 94 sind nicht erfüllt.
Nach § 4 Abs. 4 MB/KK 94 hat die versicherte Person bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Der Kläger hat sein diesbezügliches Wahlrecht ausgeübt, in dem er sich zur Behandlung in die N Privatkliniken GmbH begeben hat.
Dass die stationäre Heilbehandlung in dem Evangelischen Krankenhaus in P erfolgt ist, ändert an dieser Sachlage nichts. Denn dieses hat lediglich die für die Operation erforderlichen Einrichtungen zur Verfügung gestellt. Rechnungstellung und Vertragsschluss sind durch die N Privatkliniken erfolgt. Ebenso wurde die Operation durch einen Angestellten der N Privatkliniken GmbH durchgeführt.
Nach Überzeugung der Kammer stellt die N Privatklinken GmbH jedoch kein Krankenhaus dar.
Zu diesem Ergebnis gelangt man durch eine Auslegung des Begriffes Krankenhaus im Sinne der Vorschrift des § 4 Abs. 4 MB/KK 94 sowie durch einen Rückgriff auf § 2 KHG.
Gemäß § 2 KHG sind Krankenhäuser im Sinne des Gesetzes Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. Gemäß § 4 Abs. 4 MB/KK 94 müssen Krankenhäuser unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeit verfügen und Krankengeschichten führen.
Diese Voraussetzungen sind sämtlich bei den N Privatkliniken GmbH nicht erfüllt. Operationen und stationäre Aufenthalte finden nicht in ihrem Klinikgebäude, sondern in Fremdkrankenhäusern statt. Dieses war auch im Fall des Klägers gegeben. Dieser ist unstreitig in dem Evangelischen Krankenhaus P behandelt worden. Auch verfügt die N Privatkliniken GmbH unstreitig nicht über die jeweils üblichen Mindeststandards der spezifischen medizinisch-technischen Mittel für stationäre Behandlungen. Dieses muss jedoch im Gegensatz zum Instrumentalraum der ambulanten Praxis bei einem Krankenhaus der Fall sein (vgl. Bach/Moser-Schoenfeldt-Kalis, § 4 MB/KK Rn. 66).
Als weiteres Indiz dafür kann der Umstand angeführt werden, dass die N Privatkliniken GmbH zum hier streitgegenständlichen Zeitpunkt der bei dem Kläger durchgeführten Behandlungen noch nicht über eine Konzession im Sinne des § 30 GewO verfügte.
Dass später dann der N Privatkliniken GmbH die Konzession erteilt wurde, steht dem Einwand nach § 4 IV MB/KK 94 nicht entgegen, da diese Regelung über die Mindestanforderungen der Gewerbeordnung hinaus geht (Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, § 4 MB/KK Rn. 68).
Falls man die Auffassung vertritt, bei der streitgegenständlichen Rechnung für die Anpassung und Anfertigung eines sogenannten Schiene-Tap-Gerätes handele es sich nicht um eine stationäre, sondern um eine ambulante Heilbehandlung, ergibt sich im Ergebnis nichts anderes.
Denn die Voraussetzungen des dann einschlägigen § 4 Abs. 2 MB/KK 94 liegen ebenfalls nicht vor, sodass eine Erstattungspflicht der Beklagten entfällt.
Nach § 4 Abs. 2 MB/KK 94 steht der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.
Die zitierte Rechnung ist – wie bereits ausgeführt – durch die N Privatkliniken GmbH erstellt worden. Eine juristische Person ist jedoch niemals selbst "Arzt" im Sinne der Vorschrift des § 4 Abs. 2 MB/KK 94. Von ihr gewährte Behandlungen und dafür erhobene Honorare sind nach Absatz 2 somit nicht erstattungsfähig (vgl. OLG Köln VersR 1992, 952).
Jedoch auch in dem Fall, in dem die streitgegenständliche Rechnung nicht durch die N Privatkliniken GmbH, sondern durch den behandelnden Arzt, Herrn Dr. B, ausgestellt worden wäre, wären die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 MB/KK 94 nicht erfüllt. Herr Dr. B ist kein niedergelassener Arzt im Sinne der zitierten Vorschrift. Bei einer Behandlung durch einen Belegarzt besteht eine Leistungspflicht nur, wenn dieser auch niedergelassen ist (vgl. Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, § 4 MB/KK Rn. 24).
Bei einer Gesellschaft angestellte Ärzte fallen jedoch nicht unter § 4 Abs. 2 MB/KK 94 (vgl. Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, § 4 MB/KK Rn 22). Eine Ausnahme besteht nur für den privatliquidierenden Krankenhausarzt, der im Rahmen der Krankenhausambulanz auch seine ärztliche Praxis ausübt. Dieser gilt als niedergelassener Arzt (vgl. Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, § 4 MB/KK Rn. 27).
Ein solcher Fall ist jedoch vorliegend nicht gegeben, was sich bereits daran zeigt, dass in der Mitteilung des Evangelischen Krankenhauses P als Kostenträger die N Privatkliniken GmbH, und nicht Herr Dr. B persönlich, aufgeführt ist. Im Übrigen ist die Rechnung auch nicht durch Herrn Dr. B persönlich, sondern durch die N Privatkliniken GmbH erstellt worden.
Damit besteht eine Erstattungspflicht der Beklagten insgesamt nicht.
Da der geltend gemachte Anspruch des Klägers in der Hauptsache bereits nicht gegeben ist, steht ihm auch kein Anspruch auf die geltend gemachten Anwaltskosten in Höhe von 546,69 € zu.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 S 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit findet ihre rechtliche Grundlage in § 709 ZPO.