PKV muss IVF/ICSI bei organisch bedingter männlicher Sterilität (58 Jahre) erstatten
KI-Zusammenfassung
Der privat krankenversicherte Kläger begehrte die Feststellung, dass die Beklagte die Kosten einer IVF/ICSI für drei Versuche zu erstatten hat. Streitpunkt war, ob die beim 58-jährigen Kläger festgestellte Fertilitätseinschränkung als Krankheit anzusehen oder als altersgerecht vom Versicherungsschutz ausgenommen sei und ob hinreichende Erfolgsaussichten bestehen. Das Landgericht bejahte eine organisch bedingte Sterilität mit Krankheitswert und legte die Darlegungs- und Beweislast für die behauptete Altersgerechtheit der Störung dem Versicherer auf. Zudem ergab das Sachverständigengutachten eine Schwangerschaftswahrscheinlichkeit von sicher über 15 %, sodass die Behandlung medizinisch notwendig ist und zu erstatten ist.
Ausgang: Feststellung der Erstattungspflicht der PKV für drei IVF/ICSI-Versuche; Klage in vollem Umfang erfolgreich.
Abstrakte Rechtssätze
Eine IVF/ICSI zur Überwindung einer organisch bedingten männlichen Sterilität stellt eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung dar, deren Kosten in der privaten Krankheitskostenversicherung bei medizinischer Notwendigkeit zu erstatten sind.
Medizinische Notwendigkeit liegt vor, wenn die Behandlung nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Durchführung vertretbar als notwendig angesehen werden kann; ein sicherer Erfolg ist nicht erforderlich.
Steht eine regelwidrige Funktionsstörung fest und beruft sich der Versicherer darauf, sie entspreche einem altersgerechten Normalzustand und sei deshalb keine Krankheit, hat der Versicherer die tatsächlichen Voraussetzungen der Altersgerechtheit substantiiert darzulegen und zu beweisen.
Allgemeine statistische Hinweise auf eine durchschnittliche Abnahme der Spermienqualität mit zunehmendem Alter genügen für sich genommen nicht, um bei einem konkreten Versicherten eine altersgerechte, nicht krankhafte Sterilität zu belegen.
Für die Beurteilung der Erfolgsaussichten einer IVF/ICSI ist vorrangig an altersabhängigen Registerdaten zur weiblichen Erfolgswahrscheinlichkeit anzuknüpfen und sodann anhand individueller Faktoren eine Ab- oder Aufwertung vorzunehmen; eine Schwangerschaftswahrscheinlichkeit von über 15 % kann ausreichend sein.
Tenor
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die gesamten
Kosten der ICSI/IVF-Behandlung für drei Versuche im Rahmen ihrer tariflichen
und vertraglichen Leistungspflicht zu erstatten.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits nach einem Streitwert von
14.400,00 €.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der am ##.##.1948 geborene Kläger ist bei der Beklagten unter Geltung der MBKK 94 privat krankenversichert. Seit 2004 ist der Kläger mit Frau C, geboren am ##.##.1967 verheiratet. Die Ehe blieb kinderlos, da der Kläger an einer organisch bedingten Einschränkung der Fertilität leidet. Diese wurde erstmals in einem Spermiogramm am 06.07.2006 festgestellt.
Mit Schreiben vom 08.12.2006 bat der Kläger die Beklagte um Kostenübernahme für eine homologe In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI). Mit Schreiben vom 19.12.2006 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab, da es sich beim Kläger um eine altersentsprechende Fertilitätseinschränkung handele. Nachfolgend ließen der Kläger und seine Ehefrau eine erste IVF-Behandlung mit ICSI durchführen, die erfolglos blieb und die Kosten in Höhe von 5.197,39 € verursachte.
Der Kläger behauptet, er leide an einer organisch bedingten Einschränkung der Fertilität, die nicht altersbedingt sei.
Der Kläger beantragt,
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die gesamten Kosten der ICSI/IVF-Behandlung für mindestens drei Versuchte im Rahmen ihrer tariflichen/vertraglichen Leistungspflicht zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie behauptet, beim Kläger liege ein altersbedingter Befund einer Fertilitätseinschränkung vor, der für den Fall der geplanten ICSI/IVF-Behandlung keine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % und mehr ergibt. Die vom Kläger angegebene Erfolgswahrscheinlichkeit von über 15 % sei nicht nachvollziehbar. In der Altersgruppe des Klägers seien Fertilitätseinschränkungen so signifikant, dass sie keinen regelwidrigen Körperzustand darstellten.
Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund des Beweisbeschlusses vom 22.08.2007 durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. T. Wegen des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten vom 31.03./29.07.2008 verwiesen.
Wegen des weiteren Parteivortrags wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I
1. Die Feststellungsklage ist in der tenorierten Fassung zulässig, da hinreichend bestimmt. Dem Kläger fehlt es nicht am gemäß § 256 Abs. 1 ZPO erforderlichen Feststellungsinteresse. Klagen, die auf die Eintrittspflicht des privaten Krankheitskostenversicherer gerichtet sind, sind nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs dann zulässig, wenn die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden, so wenn sie sich auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete vorstehende Behandlungen richten. Außerdem lässt das Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten erwarten (vgl. BGH, VersR 2006, 535; VersR 1987, 280).
2. Die Klage ist begründet.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Kostenübernahme aus §§ 1, 178 b Abs. 1 VVG a.F. i.V.m. § 1 MBKK 94 zu. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH, VersR 2006, 535). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, a.a.O.). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, a.a.O.). Hierbei kommt es auf Kostengesichtspunkte nicht an (BGH, VersR 2003, 581).
a) Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist die beabsichtigte Behandlung eine medizinisch notwendige Heilbehandlung des Klägers. Wird eine IVF auch in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um eine organisch bedingte Unfruchtbarkeit des Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität eines Mannes. Die Aufwendungen hierfür hat der private Krankheitskostenversicherer zu erstatten (BGH VersR 2006, 1673; VersR 2004, 588: Kammer, Urteil v. 10.4.2008, VersR 2008, 1484). Voraussetzung ist zunächst, dass die Sterilität des Mannes eine Krankheit oder eine Unfallfolge ist. Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher und geistiger Funktionen bewirkt (BGHZ 99, 228; OLG Hamm, VersR 1997, 1342). Die Krankheit des Klägers ist dessen organisch bedingte Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen. Allerdings war der Kläger im Zeitpunkt der ersten Spermiogramms bereits 57 Jahre und zur Zeit der ersten Behandlung bereits 58 Jahre alt. Seine organisch bedingte Sterilität könnte daher auch altersbedingt sein und daher keinen anormalen Körperzustand, mithin keine Krankheit darstellen. Nach den Ausführungen des zur Beantwortung dieser Fragestellung durch das Gericht beauftragten Sachverständigen gibt es kein eindeutiges Alter, ab dem Unfruchtbarkeit dem Normalzustand entspreche. Vielmehr könne im Falle des Klägers nicht nachgewiesen werden, dass eine altersentsprechende Fertilitätseinschränkung vorliege. Es kann nicht festgestellt werden, dass die Fertilitätseinschränkung des Klägers altersbedingt entstanden ist, da keine Spermiogramme aus der Zeit vor 2006 existieren. Zwar hat der Sachverständigen ausgeführt, dass Studien zeigen, dass im Durchschnitt bei älteren Männern die Spermienqualität abnimmt. Er hat aber zugleich darauf hingewiesen, dass diese Untersuchungen keinen Rückschluss auf die individuelle Zeugungsfähigkeit eines einzelnen Mannes zulassen. So sei es möglich, dass sehr junge vollständig gesunde Männer eine hochgradig eingeschränkte Samenqualität haben, während ältere Männer hervorragende Spermienqualitäten haben und noch im Greisenalter spontan Kinder zeugen können. So seien in einer Studie von 2006 sogar Männer bis zum Alter von 95 Jahren mit komplett normaler Spermatogenese gefunden worden. Die Ursache der organisch bedingten Sterilität des Klägers könne nicht ermittelt werden. Er leide an keinen –sonstigen- behandlungsbedürftigen Erkrankungen und habe noch keine Kinder. Der Sachverständigen hat hieraus den Schluss gezogen, dass der Fertilitätseinschränkung des Klägers Krankheitswert zukomme.
b) Dem folgt das Gericht im Ergebnis. Grundsätzlich ist der Versicherungsnehmer für das Vorliegen der anspruchsbegründenden Tatsachen und damit für das Bestehen einer Krankheit darlegungs- und beweisbelastet. Lässt sich daher nicht feststellen, ob eine Krankheit vorliegt, wirkt sich dies regelmäßig zu Lasten des Versicherungsnehmers aus, da ihn die Beweislast trifft. Hier steht aber fest, dass der Kläger an einer Störung der Körperfunktionen im Sinne einer organisch bedingter Sterilität leidet, mithin ein regelwidriger Körperzustand gegeben ist. Es lässt sich lediglich nicht feststellen, ob sich dieser Körperzustand in Folge normaler Alterungserscheinungen eingestellt haben sollte oder ob er seit langem, unabhängig vom Alter des Klägers vorlag.
Die Abgrenzung zwischen einem altersbedingten und deshalb regelgerechten Nachlassen der Körperfunktionen einerseits und einem anomalen Körperzustand im Sinne einer Krankheit andererseits ist problematisch (Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl. § 1 MBKK Rn. 16) und in Rechtsprechung und Literatur noch weitgehend ungeklärt. Nach Auffassung des Gerichts bietet sich in prozessualer Hinsicht ein zweistufiges Vorgehen an: Will der Versicherer geltend machen, dass die unbestrittene oder bewiesene Störung der Körperfunktionen einem altersgerechten Zustand entspricht, hat er die Voraussetzungen für Altersgerechtheit der Störung im Sinne eines dem Alter des Versicherungsnehmers entsprechenden Zustandes vorzutragen und zu beweisen. Sache des Versicherungsnehmers wäre es sodann darzulegen und zu beweisen, dass trotz der bei ihm vorliegenden Normäquivalenz von einer krankhaften Störung der Körperfunktion auszugehen ist, weil besondere in seiner Person bestehende Umstände diese Annahme rechtfertigen. Diese Beweislastverteilung berücksichtigt, dass jede Partei die ihrem Kenntnisbereich zuzuordnenden Umstände vortragen kann und dann auch ggfls. Beweisen muss.
c) Dies zugrunde gelegt, geht die Ungewissheit darüber, ob der körperliche Zustand des Klägers altersgerecht oder krankhafter Natur ist, zu Lasten der Beklagten. Dies ergibt sich aus folgenden Erwägungen: Jedenfalls bei einem 58jährigen Mann entspricht generell die organisch bedingte Sterilität nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht dem natürlichem Alterungsprozess. Ob dies bei Erreichen des Rentenalters anders zu beurteilen wäre, kann hier offen bleiben. Vermutlich dürfte die organisch bedingte Sterilität im Greisenalter dem normalen Körperzustand entsprechen. Aus der Vielzahl der Daten ihrer Versicherten eröffnen sich hierzu der Versicherung bessere Erkenntnismöglichkeiten als dem Versicherten, so dass sie jedenfalls im Einzelnen darzulegen hätte, weshalb der Krankheitszustand des Klägers hier generell dem normalen Alterungsprozess entspricht. Die Beklagte hat sich hierzu auf eine Mitteilung über eine Untersuchung von 6.022 Spermienproben bezogen. Danach war der Anteil der beweglichen Spermien bei Männern unter 25 Jahren mit 44 % am größten und bei Männern über 55 Jahren mit 25 % am niedrigsten. Die absolute Zahl beweglicher Samenfäden sei bis zum Alter über 55 Jahre um 54 % reduziert gewesen. Diese Daten, die im Übrigen auch dem Sachverständigen bei Abfassung des Gutachtens bekannt waren, sind für sich allein nicht geeignet, generell bei Männern über 55 Jahre eine organisch bedingte Sterilität anzunehmen, da für eine solche Annahme weitere Parameter wie Spermatozoendichte oder Morphologie der Spermien zur Beurteilung nach den WHO-Vorgaben erforderlich sind.
d) Entgegen der Auffassung der Beklagten ergibt sich auch aus der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 24.5.2007, NZS 2008, 256 Gegenteiliges nicht. In der gesetzlichen Krankenversicherung hat der Gesetzgeber für die Kostenübernahmeverpflichtung in § 27 a SGB V die Altersgrenze für Männer auf 50 Jahre festgelegt. Diese Festlegung verfolgte das Ziel, unter Wahrung des Kindeswohls Ausgaben im Bereich der Kinderwunschbehandlung zu begrenzen, ohne dass ihr Untersuchungen zur altersbedingten Sterilität des Mannes zu Grunde lagen. So habe der Gesetzgeber annehmen dürfen, dass mit der 50-Jahres-Grenze unter Berücksichtigung der gewöhnlichen Lebenserwartung erwartet werden könne, dass bis zum Schul- bzw. Berufsausbildungsabschluss des Kindes die Ehe als eine Lebensbasis für das Kind bestehen bleibe. (vgl. BSG, a.a.O. mit Anm. Schafhausen jurisPR-SozR 25/2007). Diese Entscheidung lässt für die hier anstehende Entscheidung keinerlei Rückschlüsse zu, zumal die der Entscheidung zugrundeliegende Regelung ohnehin nicht auf das privatrechtliche Versicherungsverhältnis zu übertragen wäre.
3. Schließlich kommt es auf die Erfolgsaussichten der IVF/ICSI-Behandlung an. Für diese gelten die in der Entscheidung BGHZ 164, 122 dargelegten Maßstäbe. Auszugehen ist von der durch das IVF-Register seit 1982 umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es ausweisen. Nach dem eingeholten Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. T ist von einer Erfolgswahrscheinlichkeit, d.h. einer Schwangerschaftswahrscheinlichkeit von sicher über 15 % bei der Ehefrau des Klägers auszugehen. Die Ehefrau befindet sich in einem guten gesundheitlichen Zustand und ihre Eierstockfunktion erscheint regelrecht. Entsprechend den Daten des deutschen IVF-Registers von 2006 beträgt die statistische Schwangerschaftsrate 24,11 % in der Gruppe der 36 – 40 Jahre alten Frauen. Bei den 40 – 44 Jahre alten Frauen beträgt die Schwangerschaftsrate 20,51 % bei einem Transfer von drei Embryonen. Auf Seiten der Ehefrau besteht daher eine hinreichende Erfolgswahrscheinlichkeit.
II
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 ZPO.