Zurückweisung des PKH-Antrags: Anspruch auf Standardtarif (§315 SGB V) verneint
KI-Zusammenfassung
Der Antragsteller begehrt PKH für eine Klage auf rückwirkende Aufnahme in den modifizierten Standardtarif nach § 315 SGB V. Das Gericht weist den PKH-Antrag wegen fehlender hinreichender Erfolgsaussichten nach § 114 ZPO zurück. Es entscheidet, dass ein Anspruch auf Aufnahme in den Standardtarif ausgeschlossen ist, wenn zum Zeitpunkt des Versicherungsverlangens Leistungen nach dem SGB XII bezogen werden, während Beihilfeberechtigung den Kontrahierungszwang nicht verhindert.
Ausgang: Der Antrag auf Prozesskostenhilfe wird wegen fehlender hinreichender Erfolgsaussicht der beabsichtigten Klage nach § 114 ZPO abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe ist nach § 114 ZPO zurückzuweisen, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung keine hinreichenden Erfolgsaussichten bietet.
Anspruch auf Aufnahme in den modifizierten Standardtarif nach § 315 SGB V (bis 31.12.2008) besteht nicht, wenn der Antragsteller zum Zeitpunkt des Verlangens Leistungen nach den in Nr. 5 genannten Kapiteln des SGB XII bezieht.
Beihilfeberechtigung steht dem Kontrahierungszwang des § 315 Abs. 1 SGB V nicht entgegen; Beihilfeberechtigte können den Abschluss eines Standardtarifvertrags verlangen.
Für die Anspruchsprüfung nach § 315 SGB V ist auf die Verhältnisse zum Zeitpunkt des Verlangens nach Versicherungsschutz abzustellen; der Zeitpunkt der gesetzlichen Einführung ist hierfür nicht maßgeblich.
Tenor
Der Prozesskostenhilfeantrag des Klägers vom 06.10.2010 wird zurückgewiesen.
Gründe
Die beabsichtigte Rechtsverfolgung bietet keine hinreichende Aussicht auf Erfolg, § 114 ZPO.
I.
Der zur Zeit unter Betreuung stehende Antragsteller ist frühpensionierter Polizeibeamter und war während seiner Diensttätigkeit dem Landesverwaltungsamt Berlin unterstellt. Diesem gegenüber besitzt er aus dem Beamtenverhältnis einen Beihilfeanspruch in Höhe von 70% der krankheitsbedingten Aufwendungen. Wegen fortlaufender, ab 4.8.2008 auch stationärer psychiatrischer Behandlung übernimmt das Landesverwaltungsamt den durch die Beihilfe abgesicherten Anteil an den dafür und andere Behandlungen entstehenden Kosten, die sich bis Antragstellung auf über 18.000 € summiert haben.
Bei der Antragsgegnerin war der Antragsteller von 1989 bis 2002 in Ergänzung zu seinem Beihilfeanspruch krankenversichert. Der Versicherungsvertrag endete durch Kündigung der Antragsgegnerin wegen Verzuges des Antragstellers mit der Prämienzahlung. Wie das Gericht den beigezogenen Akten des Sozialgerichts Lüneburg entnommen hat, unterhielt der Antragsteller bei der E Krankenversicherung bis Mai 1995 eine Anwartschafts- und Krankentagegeldversicherung sowie bis 1996 eine private Pflegepflichtversicherung. Letztere wurde durch den Antragsteller, die anderen Versicherungen durch die Debeka wegen anhaltenden Beitragsrückstandes gekündigt.
Unter dem 19.6.2008 beantragte der Antragsteller über seinen Betreuer bei der E die Aufnahme in den modifizierten Standardtarif. Der Antrag wurde von der E abgelehnt. Zudem beantragte der Antragsteller in der Folgezeit beim Landkreis Uelzen Leistungen nach SGB XII, die ihm auch ab 8.7.2008 bewilligt wurden. Unter dem 2.9.2008 beantragte der Betreuer des Antragstellers dessen Aufnahme in den modifizierten Standardtarif bei der Antragsgegnerin. Diesen Antrag lehnte die Antragsgegnerin mit Schreiben v. 16.9.2008 unter Verweis auf die vom Betreuer bei Antragstellung ordnungsgemäß angegebene Gewährung von Sozialhilfe durch den Kreis Uelzen ab.
Mit der beabsichtigten Klage begehrt der Antragsteller die Aufnahme in den modifizierten Standardtarif rückwirkend zum 1.8.2008. Vor dem Sozialgericht streitet er seit 2008 mit dem Kreis Uelzen über die Übernahme der durch die Beihilfe nicht gedeckten Kosten seiner ärztlichen Behandlungen, wozu sich der Sozialhilfeträger nicht verpflichtet sieht, weil der Antragsteller früher privat krankenversichert war und weder die E noch die Antragsgegnerin dem Antragsteller die Aufnahme in den modifizierten Standardtarif hätten verweigern dürfen. Dieser Auffassung schließt sich der Antragsteller in vorliegendem Verfahren an. Die Antragsgegnerin sieht die Voraussetzungen für die Aufnahme in den modifizierten Standardtarif jedenfalls bei Antragstellung als nicht gegeben an, da der Antragsteller zu diesem Zeitpunkt bereits Sozialhilfe bezogen hat. Außerdem sieht sie die E wegen der Antragstellung vom Juni 2008 vorrangig in der Pflicht, den Antragsteller zu versichern.
II.
Dem Antragsteller steht kein Anspruch auf Aufnahme in den modifizierten Standardtarif gegenüber der Antragsgegnerin zu, da die Voraussetzungen des diesen Anspruch regelnden § 315 SGB V nicht vorliegen.
§ 315 SGB V in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung hat folgenden Wortlaut:
"(1) Personen, die weder
1.in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind,
2.über eine private Krankheitsvollversicherung verfügen,
3.einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben,
4.Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben noch
5.Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches beziehen,
können bis zum 31. Dezember 2008 Versicherungsschutz im Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a verlangen; in den Fällen der Nummern 4 und 5 begründen Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat keinen entsprechenden Anspruch.2Der Antrag darf nicht abgelehnt werden.3Die in § 257 Abs. 2a Nr. 2b genannten Voraussetzungen gelten für Personen nach Satz 1 nicht; Risikozuschläge dürfen für sie nicht verlangt werden.4Abweichend von Satz 1 Nummer 3 können auch Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, die bisher nicht über eine auf Ergänzung der Beihilfe beschränkte private Krankenversicherung verfügen und auch nicht freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, eine die Beihilfe ergänzende Absicherung im Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a Nr. 2b verlangen.
(2) Der Beitrag von im Standardtarif nach Absatz 1 versicherten Personen darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 257 Abs. 2a Satz 1 Nr. 2 nicht überschreiten; die dort für Ehegatten oder Lebenspartner vorgesehene besondere Beitragsbegrenzung gilt für nach Absatz 1 versicherte Personen nicht.2§ 12 Abs. 1c Satz 4 bis 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes in der ab 1. Januar 2009 geltenden Fassung gilt für nach Absatz 1 im Standardtarif versicherte Personen entsprechend.
(3) Eine Risikoprüfung ist nur zulässig, soweit sie für Zwecke des finanziellen Spitzenausgleichs nach § 257 Abs. 2b oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist.2Abweichend von § 257 Abs. 2b sind im finanziellen Spitzenausgleich des Standardtarifs für Versicherte nach Absatz 1 die Begrenzungen gemäß Absatz 2 sowie die durch das Verbot von Risikozuschlägen gemäß Absatz 1 Satz 3 auftretenden Mehraufwendungen zu berücksichtigen.
(4) Die gemäß Absatz 1 abgeschlossenen Versicherungsverträge im Standardtarif werden zum 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes umgestellt."
Aus dem Wortlaut dieser Regelung folgt, dass einerseits wegen Abs. 1 Satz 4 die Beihilfeberechtigung einem Kontrahierungszwang der Antragsgegnerin nicht entgegen steht, andererseits eine Antragsablehnung erfolgen kann, wenn der Antragsteller Sozialhilfeleistungen bezieht. Diese Voraussetzung war jedenfalls im maßgebenden Zeitpunkt der Antragstellung gegeben, da der Antragsteller ab dem 8.7.2008 Sozialhilfe bezogen hat. Es kommt nicht darauf an, dass zum Zeitpunkt der Einführung des Kontrahierungszwangs am 1.7.2007 kein Leistungsbezug vorgelegen hat. Diese Auslegung lässt sich dem Gesetzeswortlaut nicht entnehmen. Da § 257 SGB V bei Nr. 5 im Gegensatz zur Nr. 4 nicht auf einen bestehenden Anspruch sondern auf den tatsächlichen Bezug abstellt und diesen zeitlich an das Verlangen nach Versicherungsschutz knüpft , kommt es auf die Verhältnisse bei Einführung des § 257 SGB V nicht an. Diese Auslegung wird bekräftigt durch § 315 Abs.1 2. Halbsatz, der Unterbrechungszeiten von weniger als einem Monat bei dem Bezug von Sozialhilfe unberücksichtigt lässt.
Es bedarf mithin keiner Entscheidung, ob der Prozesskostenhilfeantrag auch des wegen abzulehnen war, weil die Antragsgegnerin zur Aufnahme des Antragstellers nicht verpflichtet ist, weil die E den vorhergehenden Antrag möglichweise zu Unrecht abgelehnt hat. Denn der Kontrahierungszwang bestand seit dem 1.7.2007 bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 257 SGB V für jeden privaten Krankenversicherer .