Arzthaftung: Unterlassene Mammographie ohne Nachweis eines Gesundheitsschadens
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte vom behandelnden Gynäkologen Schmerzensgeld wegen behaupteter Diagnose- und Aufklärungsfehler im Rahmen der Brustkrebsvorsorge. Sie rügte u.a. ein unterlassenes Drängen auf Mammographie im Februar/Oktober 2000 sowie eine fehlerhafte Befundung früherer Aufnahmen. Das Landgericht wies die Klage ab, weil selbst bei unterstellten Behandlungsfehlern der Nachweis fehlte, dass hierdurch ein konkreter Gesundheitsschaden (etwa intensivere Therapie oder schlechterer Verlauf) verursacht wurde. Ein bloß statistisch ungünstigerer Prognosezusammenhang genüge hierfür nicht; Beweiserleichterungen kamen mangels groben Fehlers und fehlender Wahrscheinlichkeit eines positiven Befundes nicht in Betracht.
Ausgang: Schmerzensgeldklage wegen behaupteter Vorsorge-/Diagnosefehler mangels Nachweises eines kausalen Gesundheitsschadens abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Schmerzensgeldanspruch aus Arzthaftung setzt neben einem Behandlungsfehler den Nachweis voraus, dass der Fehler einen konkreten Gesundheitsschaden verursacht hat.
Die bloße Möglichkeit, ein Tumor wäre bei früherer Diagnostik erkennbar gewesen, ersetzt nicht den Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität.
Ein statistischer Zusammenhang zwischen Tumorgröße/Diagnosezeitpunkt und Prognose genügt schadensersatzrechtlich nicht, solange keine konkreten nachteiligen Auswirkungen auf Eingriff oder Heilungsverlauf festgestellt werden können.
Beweiserleichterungen wegen unterlassener Befunderhebung kommen nur in Betracht, wenn ein medizinisch zweifelsfrei gebotener Befund unterblieben ist und ein positives Ergebnis zumindest wahrscheinlich wäre.
Ein grober Behandlungsfehler liegt nur vor, wenn das Verhalten aus objektiver ärztlicher Sicht schlechterdings unverständlich ist; die unterlassene Empfehlung/Information über Mammographie-Screening ohne besondere Indikation erfüllt dies nicht ohne Weiteres.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden der Klägerin auferlegt
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils
zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Klägerin war über 20 Jahre lang in Behandlung des Beklagten. Im Frühjahr jeden Jahres suchte die Klägerin den Beklagten zur Krebsvorsorge auf. Seit dem Jahre 1989 wurden auch Mammographien durchgeführt, wobei zwischen den Parteien streitig ist, ob diese in einem Rhythmus von 2 Jahren durchgeführt wurden. Im Jahre 1998 führte der Beklagte eine Mammographie bei der Klägerin durch. Bei dieser stellte der Beklagte keine Anzeichen für einen Tumor fest. Im Februar 2000 wurde ein Polyp aus der Gebärmutter der Klägerin entfernt. Die Parteien kamen im Rahmen der Beratungen im Februar 2000 überein, dass die nächste Krebsvorsorgeuntersuchung um ein halbes Jahr verschoben werden soll. Im Rahmen dieser Beratung wies der Beklagte nicht darauf hin, dass die Mammographie bereits zu diesem Zeitpunkt hätte durchgeführt werden können. Die Klägerin suchte den Beklagten wieder am 19.10.2000 auf. Anlässlich dieses Besuchs wurde die Krebsvorsorgeuntersuchung durchgeführt. Eine Mammographie oder Sonographie erfolgte nicht. Am 13.12.2000 stellte die Klägerin beim Abtasten ihrer rechten Brust einen Knoten fest. Am 15.12.2000 führte der Beklagte eine Sonographie und Mammographie der rechten Brust der Klägerin durch. Bei dieser Untersuchung hat der Beklagte angedeutet, dass ein Knoten von 7 mm vorläge. Der Beklagte punktierte die Brust und schickte Gewebe an ein histologisches Institut in P. Kurz vor Weihnachten teilte der Beklagte der Klägerin mit, dass es sich um einen gutartigen Geschwulst handele, welches aber entfernt werden müsse. Zur Durchführung der Operation empfahl er das Klinikum Lippe E. Am 20.12.2000 wurde die Klägerin im Klinikum L E operiert, wobei sich herausstellte, dass das Geschwulst bösartig war. Bei dieser Operation wurden der Klägerin 20 Lymphknoten entfernt. Laut Operationsbericht vom 27.12.2000 wurde ein 24g schweres Mammasegmentresektat mit einem invasiven Carcinom eines tubulo-Iobulären und duktalen Carcinoms Typ G 2 in einer Größe von 2,5 x 2,5 x 2,5 cm entfernt. Dabei befand sich hinter dem zunächst ertasteten ein weiterer Tumor.
Bis zum 13.12.2001 musste die Klägerin sich einer Chemotherapie unterziehen und erhielt ab dem 01.06.2001 Bestrahlungen. Auf Grund der Chemotherapie zeigten sich negative Nebenwirkungen im Bereich Herz, Blase und Nieren. Ferner kam es zu einer Thrombosebildung am linken Arm und Bein.
Die Klägerin behauptet, dass bei ihr bis zum Februar 2000 alle zwei Jahre im Frühjahr eine Mammographie durchgeführt worden sei. Der Beklagte habe bereits bei der im Jahre 1998 ausgeführten Mammographie fehlerhaft die Geschwulstbildung nicht erkannt. Ferner habe er im Februar 2000 auf die Durchführung einer Mammographie drängen müssen. Die Kosten hierfür hätte sie in jedem Fall übernommen. Sie sei eine Risikopatientin, da sie mit Hormonen behandelt worden und ihre Großmutter bereits an Darmkrebs erkrankt gewesen sei. Spätestens bei der Untersuchung am 19.10.2000 hätte der Beklagte eine Mammographie durchführen müssen. Auch habe er die Größe des Geschwulstes bei der Mammographie vom 15.12.2000 übersehen. Bei der richtigen ärztlichen Behandlung wäre es nicht zu den gravierenden operativen und chemotherapeutischen Maßnahmen und den damit verbundenen Folgen gekommen.
Die Klägerin ist der Ansicht, dass auf Grund der gravierenden operativen und chemotherapeutischen Maßnahmen ein Schmerzensgeld in Höhe von 20.000,- DM (= 10.225,84 €) angemessen sei.
Die Klägerin beantragt,
den Beklagten zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld
nebst 4 % Zinsen seit dem 23.05.2001 zu zahlen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er behauptet, dass die Mammographie vom 14.12.2000 keinen suspekten Befund ergeben habe. Die Operation sei schließlich nur auf Grund des Palpationsbefundes durchgeführt worden. Ein solcher Befund habe aber am 19.10.2000 gerade nicht vorgelegen. Im Klinikum Lippe E sei eine weitere Mammographie durchgeführt worden. Selbst hierbei hätte sich kein Malignom ausmachen lassen. Im Übrigen sei zweifelhaft, dass die Klägerin eine Mammographie im Februar 2000 hätte durchführen lassen, da die Krankenkasse - was insoweit unstreitig ist - im Gegensatz zu den früheren Untersuchungen diese Kosten nicht mehr übernommen hätte. Der Beklagte ist der Ansicht, dass eine routinemäßige Mammographie gegen §§ 24, 25 der Röntgenverordnung (RöV) verstoßen würde. Diese würde nur eine Mammographie bei einer speziellen Indikation zulassen.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 08.02.2002,19.07.2002, 03.12.2002 und 11.09.2003. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Q vom 04.10;2002 (BI. 111 ff. d. A), 14.04.2003 (BI. 199 ff. d. A) und 21.01.2004 (BI. 339 ff. d. A) Bezug genommen. Der Sachverständige hat seine Gutachten zudem im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 10.09.2004 erläutert. Insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift vom 10.09.2004 (BI. 413 f. d. A) Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die Klägerin hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes aus §§ 823,847 BGB a. F..
Es mag zugunsten der Klägerin unterstellt werden, dass dem Beklagten Behandlungsfehler insofern vorzuwerfen sind, dass er die Klägerin nicht auf einen Sicherheitszuwachs des Mammographie-Screening-Verfahrens hinwies, dies auch am 19.10.2000 unterließ und keine Mammographie durchführte und dass er bei der am 14.12.2000 durchgeführten Mammographie die morphologischen Kriterien des Geschwulstes übersah. Es fehlt aber jedenfalls an dem Nachweis eines dadurch bedingten Gesundheitsschadens der Klägerin.
1. Die Kammer kann nicht feststellen, dass dem Beklagten bei der Untersuchung am 29.05.1998 ein Behandlungsfehler zur Last fällt. Zu diesem Zeitpunkt bestand kein Nachweis tumorverdächtiger, homogener Gewebeformationen oder gruppierter, polymorpher Mikroverkalkungen. Da weder bei der Inspektion noch bei der Palpation und dem bildgebenden Verfahren der Nachweis suspekter Merkmale geführt werden konnte, ergab sich auch keine Indikation zur Gewebeentnahme mit dem Ziel einer histologischen Klärung. Eine Manifestation eines Tumors war zum damaligen Zeitpunkt nicht nachweisbar. Dies steht nach den Schilderungen des Sachverständigen zur Überzeugung der Kammer fest. Der Sachverständige hat den Sachverhalt anhand der Krankenunterlagen umfassend ermittelt und das Untersuchungsmaterial begutachtet. Dabei legte er die nach damaligen Zeitpunkt möglichen Erkenntnismöglichkeiten zugrunde.
2. Wenn man unterstellt, dass der Beklagte es im Februar 2000 schuldhaft unterlassen hat, auf einen Sicherheitszuwachs des Mammographie-Screening-Verfahrens hinzuweisen, vermag die Kammer dennoch keinen Schmerzensgeldanspruch zu bejahen.
a) Die Klägerin hat - unterstellt sie hätte die Mammographie trotz ihrer Kostentragungspflicht durchführen lassen - nicht bewiesen, dass dieser unterstellte Behandlungsfehler zu einem Gesundheitsschaden führte.
aa) Zum einen steht bereits nicht zur Überzeugung der Kammer fest, dass bei einer im Februar 2000 erfolgten Mammographie der Tumor erkennbar gewesen wäre. Es ist lediglich nicht auszuschließen, dass das Carcinom im Februar 2000 erfassbar war und muss bei einer überdurchschnittlich langsamen Verdopplungszeit als wahrscheinlich angesehen werden. Dies führt der Sachverständige in seinem Gutachten vom 04.10.2002 und Ergänzungsgutachten vom 14.04.2003 nachvollziehbar aus. Hierbei errechnet er für die einzelnen Wachstumsraten den wahrscheinlichen Tumordurchmesser zum Zeitpunkt der hypothetischen Untersuchung im Februar und stellt sie den Erkennungsmöglichkeiten der bildgebenden Verfahren gegenüber. Dabei legt er zugunsten der Klägerin zu Grunde, dass man hierbei auch einen Vergleich zu Voruntersuchungen und früheren Aufnahmen anstellt. Lediglich bei einer überdurchschnittlich langsamen Tumorwachstumsrate geht er von einem Tumordurchmesser von 1 cm und einer wahrscheinlichen Erkennbarkeit aus.
bb) Zum anderen führt der Umstand, dass der Tumor gegebenenfalls für den Zeitraum von 10 Monaten therapeutisch unbehandelt blieb, nicht zur Feststellung eines konkreten Gesundheitsschadens. Das in diesen Zeitraum fallende Wachstum des Tumors begründet für sich genommen noch keinen Schaden, auch wenn die Prognose für den einzelnen Patienten um so günstiger ist, je kleiner der Tumor im Zeitpunkt seiner Entfernung ist und umgekehrt schlechter wird mit der Zunahme der Belassung im Körper. Hierbei handelt es sich um einen statistischen Zusammenhang, der nur in Verbindung mit konkreten Folgen schadensersatzrechtlich Bedeutung erhält (OLG Stuttgart VersR 1994, 1306, 1308). Erforderlich ist vielmehr eine Feststellung, dass die verspätete Behandlung des Tumors auf den Eingriff oder den Heilungsverlauf konkrete Auswirkungen hatte (OLG München VersR 1998, 588, 589). Diese Feststellung konnte das Gericht jedoch nicht treffen. Es ist zwar nicht auszuschließen, dass bei einer Untersuchung ein Tumor mit deutlich kleinerer Dimension entdeckt worden wäre. Dies unterstellt ergibt aber nicht zwangsläufig eine geringere Eingriffsintensität. Es ist lediglich möglich, dass bei geringerer Tumorausdehnung, noch nicht erfolgter lymphatischer Metastasierung sowie fehlender Lyphangiosis carcinomatosa die Beschränkung der therapeutischen Maßnahmen auf die Entfernung der Brustdrüse und der zugehörigen axillären Lymphknoten in Verbindung mit einer Rekonstruktion des äußeren Erscheinungsbildes erfolgt wäre. Eine gewisse Wahrscheinlichkeit konnte der Sachverständige zugunsten der Klägerin nicht prognostizieren.
b) Der Klägerin kam diesbezüglich auch keine Beweiserleichterung zu. Dies wird in der Rechtsprechung angenommen bei einer unterlassenen Erhebung eines medizinisch zweifelsfrei gebotenen Befundes, sofern ein positives Ergebnis zumindest wahrscheinlich ist (OLG München VersR 1998, 588, 589). Im vorliegenden Fall mangelt es an beiden Voraussetzungen. Wie bereits ausgeführt ist ein positives Ergebnis zugunsten der Klägerin nicht wahrscheinlich. Einen groben Behandlungsfehler vermag die Kammer ebenfalls nicht festzustellen.
Unterstellt der unterlassene Hinweis auf das Mammographie-Screenig-Verfahren im Februar 2000 stelle sich als Behandlungsfehler dar, kann dieser jedoch nicht als grob fehlerhaft bewertet werden. Ob ein Behandlungsfehler als grob fehlerhaft zu qualifizieren ist, hängt im wesentlichen vom Einzelfall, insbesondere davon ab, ob er die Aufklärung des Krankheitsverlaufs besonders erschwert. Von besonderer Bedeutung ist, ob der Fehler unter Berücksichtigung der konkreten Umstände aus objektiver ärztlicher Sicht ein nicht mehr verständliches Fehlverhalten darstellt, dass einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Um eine solche Unterlassung handelt es sich im vorliegenden Fall nicht. Nicht einmal bei einer unterlassenen Mammographie trotz spezieller Indikation erkennt die Rechtsprechung einen groben Behandlungsfehler an (OLG Stuttgart, VersR 1994, 1306, 1308).
Bei der Klägerin bestand, abgesehen von ihrer Zugehörigkeit zu der Altersgruppe über 50, gerade keine besondere Indikation zur Durchführung einer Mammographie. Wie der Sachverständige auch nochmals im Termin darstellte, kommt der Darmkrebs Erkrankung der Großmutter keine Bedeutung zu, da nur bei gleichartigen Krebserkrankungen eine genetische Veranlagung möglich ist. Die Verabreichung von Östrogenen wurde zum damaligen Zeitpunkt nicht mit Carcinogenen in Verbindung gebracht. Ein Tastbefund lag im Frühjahr 2000 ebenfalls nicht vor. Auch wenn der Sachverständige grundsätzlich den Nutzen eines Mammographie-Screenings als erwiesen und von der überwiegenden Wissenschaft als zuverlässiges Diagnoseverfahren anerkannt sieht, kann der unterlassene Hinweis nicht als Verstoß gegen ein elementares Gebot oder gegen elementare Erkenntnisse und Erfahrungen der Medizin angesehen werden.
3. Ebenso wie bei dem unterlassenen Hinweis auf das Mammographie-ScreeningVerfahren im Februar 2000, begründet die unterlassene Empfehlung einer Mammographie bei der Krebsvorsorgeuntersuchung am 19.10.2000 keinen Schadensersatzanspruch. Selbst wenn darin ein Behandlungsfehler zu sehen wäre und die mammographischen Veränderungen als Grundlage eines Carcinomverdachts der rechten Brustdrüse zu diesem Zeitpunkt erfassbar gewesen wären, kann ein Gesundheitsschaden auch in diesem Fall nicht angenommen werden. Eine Minderung des Tumordurchmessers durch einen zeitlichen Gewinn der Diagnosesicherung - 60 Tage, was einer halben durchschnittlichen Verdopplungszeit entspricht - auf 1,9 cm bei vorhandenem Lymphknotenbefall, lässt keine Einschränkung der therapeutischen Maßnahmen erwarten. Allenfalls eine Verbesserung der Mortalitätsrate von etwa 1,7 % ginge damit einher. Dies steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zur Überzeugung der Kammer fest. Die Kammer hat keinen Grund an den Ausführungen des Sachverständigen zu zweifeln. Auf Grund des geringen Zeitraums zwischen dem Behandlungsfehler und dem operativen Eingriff war - unter Zugrundelegung einer durchschnittlichen Verdopplungszeit - nicht einmal mit einer Verdopplung zu rechnen. Auch sei bei einer zu unterstellenden Tumorgröße von 1,9 cm bereits mit einer Metastisierung zu rechnen gewesen.
4. Auch wenn man schließlich einen Behandlungsfehler darin sehen würde, dass der Beklagte bei der am 14.12.2000 durchgeführten Mammographie die morphologischen Kriterien des Geschwulsts nicht wahrgenommen hat, kann dies einen Schmerzensgeldanspruch der Klägerin nicht begründen. Eine unterstellte fehlerhafte Interpretation der mammographischen Abbildung vom 14.12.2000 führte letztlich jedoch nicht zu einem Gesundheitsschaden. Da bei der palpatorischen Kontrolle vom Beklagten in Bestätigung des Ultraschallergebnisses ein 16mm großer Knoten der rechten Brustdrüse festgestellt und aus diesem Grunde die operative Klärung veranlaßt worden ist, hatte die unterstellte Fehlinterpretation des Mammographieergebnisses vom 14.12.2000 keine gesundheitlich nachteiligen Konsequenzen. Die Klägerin wurde bereits sechs Tage später operiert. Dies steht nach den Ausführungen des Sachverständigen zur Überzeugung der Kammer fest. Die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar und anhand seiner Ausführungen zu einer Erkennung des Tumors im Oktober 2000 logisch und konsequent.
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.
H B H