PKV-Zahnarztkosten: Erstattung auf 2,3-fachen GOZ-Satz trotz Tarif „100 %“ begrenzt

Landgericht Bonn · 9 O 308/18 · 12.02.2019

KI-Zusammenfassung

Der privat krankenversicherte Kläger verlangte Erstattung gekürzter Zahnarztrechnungen aus 2015–2017, die auf einer Gebührenvereinbarung mit hohen Steigerungssätzen beruhten. Das LG Bonn sprach ihm aufgrund Teilanerkenntnisses 1.182,56 € zu und wies die Klage im Übrigen ab. Die AVB seien ergänzend auszulegen: Auch ohne ausdrückliche Klausel sei die Erstattung bei medizinisch notwendigen Behandlungen grundsätzlich auf die üblichen Höchstsätze der Gebührenordnungen (regelmäßig 2,3-fach) begrenzt. Zudem hielt die Kammer die Gebührenvereinbarung von 2012 für unwirksam, u.a. weil sie nicht „im Einzelfall“ vor Leistungserbringung geschlossen wurde und Festpreischarakter habe.

Ausgang: Klage nach Teilanerkenntnis in Höhe von 1.182,56 € zugesprochen, im Übrigen wegen Begrenzung auf den 2,3-fachen GOZ-Satz abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Fehlt in den AVB einer privaten Krankheitskostenversicherung eine Regelung zur Obergrenze der Erstattung, kann eine planwidrige Regelungslücke im Wege ergänzender Vertragsauslegung zu schließen sein.

Auch bei einem Tarif, der für Zahnbehandlungen eine „100%“-Erstattung vorsieht, kann die Erstattungsfähigkeit der Höhe nach auf Vergütungen begrenzt sein, die sich im Rahmen der amtlichen Gebührenordnungen bewegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen.

Der Versicherungsnehmer, der Erstattung von über dem 2,3-fachen GOZ-Satz liegenden Gebühren verlangt, hat darzulegen, dass besondere Schwierigkeit oder besonderer Zeitaufwand im konkreten Einzelfall einen höheren Gebührensatz rechtfertigen.

Eine Überschreitung des 2,3-fachen GOZ-Satzes setzt eine gesonderte schriftliche Begründung in der Rechnung nach § 10 Abs. 3 GOZ voraus; fehlt sie, kann der Versicherer die Erstattung auf den üblichen Satz begrenzen.

Eine Gebührenvereinbarung nach § 2 GOZ erfordert eine persönliche Absprache „im Einzelfall“ vor Erbringung der Leistung und darf nicht als pauschaler, für zahlreiche zukünftige Leistungen geltender Festpreiskatalog ausgestaltet sein.

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.182,56 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 02.07.2018 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger zu 87,5 % und der Beklagten zu 12,5 % auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger ohne Sicherheitsleistung und für die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

Tatbestand

Der bei der Beklagten privat krankenversicherte Kläger verlangt von dieser Erstattung  der Kosten für seine zahnärztlichen Behandlungen bei Dr. X in der Zeit vom 09.03.2015 bis zum 18.12.2017.

Der am ##.##.1959 geborene Kläger war zunächst mitversicherte Person im Krankenversicherungsvertrag seines Vaters mit der Rechtsvorgängerin der Beklagten. Dieser Versicherungsvertrag, dem die allgemeinen Versicherungs- und Vertragsbedingungen (AVB) mit Stand von Dezember 1970 (Anlage K1)  zu Grunde lagen, beinhaltete ab dem 01.04.1971 für zahnärztliche Heilbehandlungen den Tarif 740. Der Tarif 740 sah eine Erstattung von 75 %  für Kosten einer Zahnbehandlung und von 50 % für Kosten von Zahnersatz und Kieferorthopädie vor.  Zwischen dem 01.11.1983 und dem 15.11.1986 war der Kläger aufgrund eines bestehenden Ausbildungsverhältnisses bei der Y gesetzlich krankenversichert, bevor er mit Antrag vom 20.10.1986 (Anlage B 13) wieder zur Rechtsvorgängerin der Beklagten wechselte. Diesem Krankenversicherungs-Antrag ist zu entnehmen, dass der Kläger u.a. eine Versicherung nach dem Tarif 741 begehrte. Dieser Tarif wurde im Jahr 1986 eingeführt und sah eine Erstattung von 100 %  für Kosten einer Zahnbehandlung und von 75% für Kosten von Zahnersatz und Kieferorthopädie vor, ohne eine Begrenzung auf einen bestimmten Steigerungssatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vorzusehen. Im Jahr 1970 existierte dieser Tarif jedenfalls noch nicht.  Die zum Zeitpunkt des Antrags am 20.10.1986 geltenden AVB waren die AVB 1976 in der ab Mai 1986 gültigen Fassung, genehmigt durch Verfügung des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen in K vom 13.05.1986. Ob die Beklagte dem Versicherungsvertrag mit dem Kläger die AVB 1976 oder die älteren AVB 1970 zu Grunde gelegt hat, ist zwischen den Parteien streitig. Jedenfalls haben sich die Parteien bei Abschluss des Versicherungsvertrages auf den Tarif 741 für zahnärztliche Behandlungen geeinigt.

Der Kläger befindet sich seit dem 26.09.2011 auf der Grundlage einer Gebührenvereinbarung vom gleichen Tag in der zahnärztlichen Behandlung des Zahnarztes Dr. X in Z.

Aufgrund der zu Beginn des Jahres 2012 in Kraft getretenen Neufassung der GOZ schloss der Kläger am 10.01.2012 mit dem behandelnden Zahnarzt Dr. X eine neue Gebührenvereinbarung (Anlage K 2). Diese sieht für eine Vielzahl von einzelnen Leistungen einen fixen Steigerungssatz vor. So sieht z.B. eine eingehende Untersuchung (Ziff. 0010) einen festen Steigerungssatz von 8,2 vor, was einem vereinbarten Betrag von pauschal 46,08 € entspricht. Ob der Abschluss der neuen Gebührenvereinbarung nach vorheriger ausführlicher persönlicher Absprache zwischen dem Kläger und seinem Zahnarzt erfolgte, ist zwischen den Parteien streitig. In der Patientenkarteikarte des Dr. X ist am 10.01.2012 dokumentiert:

„Händige Patient die neue Gebührenvereinbarung aus, ab 01.01.2012 neue Gebührenordnung für Zahnärzte, formelle Anpassung, inhaltlich fast kein Unterschied, bitte mit alter Gebührenvereinbarung vom 26.09.2011 vergleichen, händige auch diese zum Vergleich aus, Patient sagt, interessiert mich doch nicht und unterschreibt.“

Auf Grundlage dieser Gebührenvereinbarung führte der Zahnarzt des Klägers dessen Behandlung weiter fort. Für die Jahre 2015 und 2016 erstellte er Rechnungen, die der Kläger an die Beklagte zur Kostenübernahme weiterleitete. Im Einzelnen handelte es sich um folgende Rechnungsbeträge:

-Rechnung vom 14.01.2016, Rechnungsnummer ####/###### über 3.929,74 € (Anlage K 5)

-Rechnung vom 02.01.2017, Rechnungsnummer ####/###### über 1.566,11€ (Anlage K 7)

-Rechnung vom 02.03.2018, Rechnungsnummer ####/###### über 11.308,39 € (Anlage K 9)

Auf diese Rechnungsbeträge leistete die Beklagte jeweils 1.839,74 €, 750,29 € und 4.782,81 €, sodass sich für die erste Rechnung eine Differenz von 2.090,00 €, für die zweite Rechnung eine Differenz von 815,82 € und für die dritte Rechnung eine Differenz von 6.525,58 € zu den in Rechnung gestellten Beträgen ergibt. Die Summe dieser Differenz beträgt 9.431,40 € und ist Gegenstand der Klageforderung.

Die Beklagte begründete die Kürzungen damit, dass bei fast allen abgerechneten Gebührenziffern der 2,3-fache Gebührensatz überschritten worden sei, sodass zunächst alle Leistungen auf den 2,3-fachen Satz zu kürzen seien. Darüber hinaus seien die Ziff. 3 GOÄ für die Behandlung am 07.09.2015 und das diagnostische Aufwachsen eines Zahns, wie in der Rechnung vom 02.03.2018 abgerechnet, in unzulässiger Weise abgerechnet worden, weil diese Gebührenziffern bereits von anderen ebenfalls abgerechneten Gebührenziffern erfasst seien. Hinzu komme, dass die in den Anlagen B 4-6 handschriftlich mit „FAL“ gekennzeichneten Gebührenpositionen nicht der Zahnbehandlung, sondern der Zahnersatz- bzw. kieferorthopädischen Behandlung unterfielen, sodass diese nach den maßgeblichen Versicherungsbedingungen nur mit 75 % erstattungsfähig seien.

Der Kläger behauptet, bei allen streitgegenständlichen Gebührenpositionen handele es sich nicht um Zahnersatz bzw. kieferorthopädische Behandlungen, sondern um Zahnbehandlungen im Sinne des Tarifs 741 der einschlägigen AVB. Er ist der Auffassung, dass deshalb eine Erstattung von 100 % zu erfolgen habe. Die Kürzung der Beklagten auf den 2,3-fachen Gebührensatz sei unzulässig, vielmehr habe die  Beklagte auch die über dem 2,3-fachen Gebührensatz abgerechneten Aufwendungen zu erstatten, denn der maßgebliche Versicherungs-Tarif 741 beinhalte keine Beschränkung auf die zulässigen Höchstsätze nach der GOZ oder GOÄ. Die gesteigerten Gebührensätze würden aus der Gebührenvereinbarung  vom 10.01.2012 mit dem behandelnden Zahnarzt Dr. X resultieren. Diese erfülle die Voraussetzungen des § 2 GOZ an die Wirksamkeit von Gebührenvereinbarungen. Auch sei Ziff. 3 GOÄ für die Behandlung am 07.09.2015 im Zusammenhang mit der Ziff. 6 GOÄ abgerechnet worden, deshalb sei sie berechnungsfähig. Auch das diagnostische Aufwachsen eines Zahns, wie in der Rechnung vom 02.03.2018 abgerechnet, sei nur einmal abgerechnet worden und insbesondere nicht in der Ziff. 8080 GOZ enthalten.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen an ihn 9.431,40 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz aus 2.090,00 € seit dem 08.02.2016, aus weiteren 815,82 € seit dem 23.01.2017 und aus weiteren 6.525,58 € seit dem 03.04.2018 zu zahlen.

Die Beklagte hat zunächst beantragt,

die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht dass die Vergütungsvereinbarung zwischen dem Kläger und  dem Zahnarzt Dr .X unwirksam sei. Deshalb habe der Kläger keinen Anspruch auf eine Erstattung der Rechnungsbeträge nach den vereinbarten Versicherungsbedingungen. Die von ihr bereits gezahlten Teilbeträge, die sie mit einem Regelsatz von 2,3 in Ansatz gebracht habe, habe sie aus reiner Kulanz erstattet.

Nachdem die Kammer in der mündlichen Verhandlung am 28.11.2018 und mit Hinweisbeschluss vom 18.12.2018  ihre Rechtsauffassung dargelegt hat, hat die Beklagte die Rechnungsbeträge mit Schriftsatz vom 09.01.2019 in Höhe von 1.182,56 € nebst Zinsen daraus seit dem 02.07.2018 anerkannt. Das Anerkenntnis geht soweit,  als sie eine Erstattungspflicht von 100 % für alle Gebührenziffern bei Zugrundelegung eines 2,3-fachen Gebührensatzes angenommen hat. Die streitige Ziff. 3 GOÄ für die Behandlung am 07.09.2015 und das diagnostische Aufwachsen eines Zahns, wie in der Rechnung vom 02.03.2018 abgerechnet, hat sie ebenfalls unter Zugrundelegung eines 2,3-fachen Gebührensatzes anerkannt. Im Übrigen ist die Beklagte bei ihrem Antrag auf Klageabweisung verblieben.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet, im Übrigen ist sie unbegründet.

Nachdem die Beklagte einen Teil der Klageforderung in  Höhe von 1.182,56 € nebst Zinsen daraus seit dem 02.07.2018 teilweise anerkannt hat, war darüber im Wege des Teilanerkenntnisurteils zu entscheiden. Insoweit ist die Klage begründet.

Der Kläger hat darüber hinaus keinen Anspruch aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag mit der Beklagten auf Erstattung der Auslagen für seine zahnärztlichen Behandlungen bei Dr. X. Soweit die Beklagte die Rechnungen des Dr. X zum 2,3- fachen Gebührensatz erstattet hat, ist sie nach § 362 BGB  durch Erfüllung von ihrer Leistungspflicht nach § 1 Abs. 1 der AVB frei geworden.

Die zwischen den Parteien streitige Frage, ob dem Versicherungsvertrag die AVB mit Stand von Dezember 1970 oder die AVB von 1976 zu Grunde zu legen sind, kann nach dem Anerkenntnis der Beklagten und der damit verbunden Anerkennung einer 100 %-igen Erstattungspflicht offen bleiben, denn unstreitig und allein entscheidungserheblich ist, dass die Parteien im Versicherungsvertrag den Tarif 741 vereinbart haben, der seinem Wortlaut nach ohne Einschränkung eine Erstattung von 100 % für Zahnbehandlungen vorsieht. Sowohl die AVB von 1970 als auch die AVB von 1976 in der seit Mai 1986 gültigen Fassung enthalten in ihrem Regelwerk keine Begrenzung auf die Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnungen. Geregelt ist allein - jeweils unter § 5 - dass bei einer das medizinisch notwendige Maß übersteigenden Behandlung (Übermaßbehandlung) die Leistungen des Versicherers auf einen angemessenen Betrag herabgesetzt werden können.

Die Kammer schlussfolgert daraus jedoch nicht, dass die Beklagte aufgrund der fehlenden Begrenzung auf die Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnungen verpflichtet ist, Gebühren zu erstatten, die weit über den üblichen Gebühren für vergleichbare Leistungen liegen, die jedoch nicht auf Übermaßbehandlung beruhen, weil sie das medizinisch notwendige Maß nicht überschreiten. Vielmehr sind die AVB im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung nach §§ 133,157 BGB dahingehend zu ergänzen, dass nur Vergütungen erstattungsfähig sind, die sich im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnungen bewegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen.

Voraussetzung für eine ergänzende Vertragsauslegung ist zunächst, dass der Vertrag, mit dem die Beteiligten in privatautonomer Verantwortung ihre Interessen in Bezug auf einen Lebenssachverhalt geordnet haben, eine Regelungslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit aufweist,  die nicht durch die Heranziehung von Vorschriften des dispositiven Rechts sachgerecht geschlossen werden kann (BGH NJW 1988, 450; BGH NJW 1984, 1177). Allein der Umstand, dass ein Vertrag für eine bestimmte Fallgestaltung keine Regelung enthält, besagt nicht, dass es sich um eine planwidrige Unvollständigkeit handelt. Von einer planwidrigen Unvollständigkeit kann nur gesprochen werden, wenn der Vertrag eine Bestimmung vermissen lässt, die erforderlich ist, um den ihm zu Grunde liegenden Regelungsplan der Parteien zu verwirklichen, mithin ohne Vervollständigung des Vertrags eine angemessene, interessengerechte Lösung nicht zu erzielen wäre (vgl. NJW-RR 2007, 687; BGH, NJW-RR 2005, 205; BGH NJW 2004, 1873; BGH NJW 2001, 600). Die ergänzende Vertragsauslegung muss sich als zwingende selbstverständliche Folge aus dem ganzen Zusammenhang des Vereinbarten ergeben, so dass ohne die vorgenommene Ergänzung das Ergebnis in offenbarem Widerspruch mit dem nach dem Inhalt des Vertrags tatsächlich Vereinbarten stehen würde.

Die ergänzende Vertragsauslegung ist auch bei solchen Verträgen möglich, für deren Inhalt AGB maßgeblich sind. Ein Widerspruch zwischen Unklarheitenregel und ergänzender Vertragsauslegung besteht nicht. Denn die Unklarheitenregel zielt auf die Auslegung vorhandener AGB-Klauseln ab, die ergänzende Vertragsauslegung hingegen auf Schließung der Lücke, die in einem Vertrage durch das Fehlen von AGB-Klauseln entstanden ist. Dabei ist zu unterscheiden: Sind die AGB in vollem Umfang Bestandteil des Vertrages geworden und auch gemäß §§ 307 ff. als wirksam anzusehen, weisen sie aber – wie vorliegend –  von Anfang an eine Lücke auf, so richtet sich die Schließung der Lücke nach den allgemeinen Regeln über die ergänzende Vertragsauslegung. Danach hat der Richter zu ermitteln, was nach Treu und Glauben und unter Berücksichtigung des im Vertrag zum Ausdruck gekommenen Willens für den eingetretenen, freilich nicht geregelten Fall unter den Parteien rechtens sein soll. Jedoch kann es dabei (wie auch sonst bei der AGB-Auslegung) nicht auf die individuellen Bedürfnisse und Vorstellungen der konkreten Parteien ankommen; vielmehr muss sich auch die ergänzende Vertragsauslegung an den Interessen und Verhältnissen orientieren, wie sie bei den Verwendern der streitigen (lückenhaften) AGB und dem von ihnen typischerweise angesprochenen Kundenkreis gegeben sind. Ist ein Vertrag hingegen lückenhaft, weil die AGB, die ihm zugrunde gelegt werden sollten, ganz oder teilweise nicht Vertragsbestandteil geworden (§ 305 Abs. 2 und § 305c Abs. 1 BGB) oder als unwirksam anzusehen (§§ 307 ff. BGB) sind, so gilt für die Schließung der dadurch entstehenden Lücke die Vorschrift des § 306 Abs. 2 BGB (Basedow in MüKomm § 305 c BGB, Rn. 64 f.).

Eine planwidrige Regelungslücke liegt demnach vor, wenn das Vertragsregelwerk eine Bestimmung vermissen lässt, die erforderlich ist, um den ihm zu Grunde liegenden Regelungsplan der Parteien zu verwirklichen, mithin wenn eine angemessene, interessengerechte Lösung ohne die nötige Vervollständigung des Vertrags nicht erzielt werden kann. Ob und mit welchem Inhalt eine ergänzende Vertragsauslegung zur Verwirklichung des Regelungsplans der Parteien geboten ist, richtet sich nicht allein nach den im Vertrag schon vorhandenen Regelungen und Wertungen (vgl. BGH NJW 2004, 1590 mwN). Vielmehr ist auch zu berücksichtigen, welche Regelung die typischerweise an Geschäften dieser Art beteiligten Verkehrskreise bei sachgerechter Abwägung der beiderseitigen Interessen nach Treu und Glauben unter Berücksichtigung der Verkehrssitte und bestehender AGB-rechtlicher Schranken als redliche Vertragspartner getroffen hätten, wenn ihnen die Lückenhaftigkeit des geschlossenen Vertrags bewusst gewesen wäre (vgl. BGH NJW 2012, 1865; BGH NJW-RR 2008, 1371; BGH NJW-RR 2007, 1697).

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze weist das Vertragsregelwerk eine Regelungslücke auf, denn es fehlt eine Regelung zur Obergrenze der Erstattungspflicht des Versicherers auf die üblichen Gebührensätze der Gebührenordnungen bei medizinisch notwendiger Behandlung. Diese ist auch als planwidrig anzusehen, denn bei sachgerechter Abwägung der beiderseitigen Interessen nach Treu und Glauben unter Berücksichtigung der Verkehrssitte ist davon auszugehen, dass die Parteien eine diesbezügliche Regelung aufgenommen hätten. Das Interesse des Versicherungsnehmers einer Krankheitskostenversicherung ist auf eine möglichst vollständige Erstattung der Kosten einer  medizinischen Behandlung bei gleichzeitig möglichst geringer Beitragszahlung gerichtet. Da es sich bei der Krankheitskostenversicherung um eine Pflichtversicherung mit üblicherweise lebenslanger  Laufzeit handelt, ist das Interesse des Versicherungsnehmers an möglichst geringen Beiträgen besonders hoch. Gleichzeitig kommt es dem Versicherungsnehmer darauf an, die medizinisch beste  Behandlung zu erhalten, ohne dafür eigene Kosten aufwenden zu müssen. Das Interesse des privaten Krankheitskostenversicherers liegt mit Blick auf die Überschaubarkeit der von ihm zu erbringenden Leistungen und seine Tarifkalkulation - und damit letztlich auch im Interesse der Versicherten - darin, einer für ihn unüberschaubaren Ausweitung des Versicherungsschutzes entgegenzutreten. Damit wird zugleich dem wohlverstandenen Interesse der Gesamtheit der Versicherungsnehmer an bezahlbaren Prämien Rechnung getragen. Eine Beschränkung des Leistungsversprechens  des Krankheitskostenversicherers ist deshalb durch sachliche, die beiderseitigen Belange beachtende Gründe gerechtfertigt. Dass ein Krankheitskostenversicherer kein Interesse daran hat, Kosten für Behandlungen zu erstatten, die über das medizinisch notwendige Maß hinausgehen, liegt bei dieser Interessenlage auf der Hand. Dem trägt § 5 der AVB Rechnung.  Das Interesse an einer Begrenzung der Erstattungspflicht wird umso deutlicher, wenn es um die Erstattung von Gebühren für Behandlungen geht, die ohne medizinische Notwendigkeit und ohne sachlichen Grund, namentlich allein aus dem Wunsch des Versicherungsnehmers nach einer überdurchschnittlichen Luxusbehandlung, die üblichen Höchstsätze überschreiten. Ohne eine solche Begrenzung könnte der Versicherer aus wirtschaftlichen Gründen dem vom Versicherungsnehmer verfolgten Interesse an möglichst geringen Versicherungsbeiträgen nicht nachkommen, was letztendlich nicht nur alle Versicherungsnehmer mit höheren Beiträgen belasten würde, sondern auch  den Vertragszweck gefährden würde. Diese Vertragslücke stellt insbesondere aufgrund der in § 2 GOZ eröffneten Möglichkeit,  ohne medizinische Notwendigkeit oder sonstigen sachlichen Grund mit dem Behandler eine Gebührenhöhe zu vereinbaren, die deutlich über den üblichen Sätzen liegt, ein Einfallstor für Missbrauch dar. Wenn ein Versicherungsnehmer nach seinem Gutdünken eine solche Vereinbarung abschließt, dann widerspricht  es erkennbar dem Grundsatz von Treu und Glauben, wenn er anschließend versucht, diese erhöhten Gebühren aufgrund einer Regelungslücke im Versicherungsvertrag auf den Versicherer abzuwälzen. Eine so ausufernde Erstattungspflicht würde zwangsläufig zu einer massiven Erhöhung der Versicherungsbeiträge für alle Versicherungsnehmer führen.

Deshalb ist davon auszugehen, dass verständige Vertragsparteien unter Berücksichtigung dieser Umstände nach Treu und Glauben eine Begrenzung der Erstattungspflicht auf die Höchstsätze der Gebührenordnungen vorgenommen hätten, wenn sie in Kenntnis dieser Interessenlage den Vertrag geschlossen hätten. Nach § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen. Nach dieser gesetzlichen Wertung durfte die Beklagte die Erstattung auf den nach § 5 Abs. 2 GOZ üblichen 2,3-fachen Satz begrenzen. Eine darüber hinausgehende Erstattung bis zum 3,5- fachen Satz kann der Kläger nicht beanspruchen, da er nicht dargelegt hat, dass die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung ausnahmsweise einen höheren Gebührensatz gerechtfertigt hätte. Auch muss nach § 10 Abs. 3  GOZ die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes in der Rechnung schriftlich gesondert begründet werden, was Dr. X nicht getan hat.

An dieser Wertung ändert auch die Vorschrift des § 192 VVG nichts. Nach § 192 Abs. 2 VVG ist der Versicherer zur Leistung (…) insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Soweit der Kläger vorträgt, eine Begrenzung der Leistungspflicht der Beklagten auf die üblichen Gebührensätze sei mangels ausdrücklicher vertraglicher Regelung nur über § 192 Abs. 2 VVG möglich, der für weitere Leistungsbegrenzungen eine Sperrwirkung entfalte, so folgt die Kammer dieser Ansicht nicht.  Die Vorschrift, die nach der Entscheidung des BGH vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01 verabschiedet wurde, um den dadurch ausgelösten Zweifeln im Hinblick auf den Umgang mit Übermaßvergütungen zu begegnen, setzt ihren Regelungsgehalt oberhalb der Schwelle an, die durch eine ergänzende Vertragsauslegung zu ziehen ist. Dass der Versicherer keine Leistungen für Aufwendungen zu erbringen hat, die in einem auffälligen Missverhältnis zur Leistung stehen, führt nicht zu dem Umkehrschluss, dass der Leistungserbringer bei einem noch adäquaten Verhältnis von Leistung und Gegenleistung  der Höhe nach unbegrenzt abrechnen dürfe. Dies liefe dem Zweck der Regelung, die in der privaten Krankheitskostenversicherung anfallenden Kosten zu reduzieren, zuwider.  Vielmehr stellt § 192 Abs. 2 VVG nur einen gesetzlichen Rahmen dar, der durch die Grundsätze von Treu und Glauben unter Berücksichtigung der Verkehrssitte seinerseits eingeschränkt werden kann.

Der Kläger ist auch nicht schutzwürdig, denn er hat keine sachlichen Gründe vorgetragen, wie z.B. besonders schwierige anatomische Verhältnisse, warum gerade ihm auf Kosten der Beklagten und somit aller Versicherungsnehmer  eine überdurchschnittliche und besonders luxuriöse Zahnbehandlung zu Gute kommen sollte. Die vereinbarten Gebührensätze von 5,6 -  8,2 für einzelne Behandlungsleistungen fallen nach der Vereinbarung pauschal und ohne Korrekturmöglichkeit nach unten an, selbst wenn sich die Behandlung als weniger aufwendig als zuvor geplant gestaltet.

Die Kammer hält die Vergütungsvereinbarung vom 10.01.2012  – auch wenn es hierauf nicht mehr ankommen dürfte – im Übrigen für unwirksam, weil die Voraussetzung des § 2 Abs. 2 GOZ „im Einzelfall“ nicht gegeben ist. Nach § 2 Abs. 2 GOZ ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1  nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Zahnarztes schriftlich zu treffen. Diese muss neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem vereinbarten Steigerungssatz und dem sich daraus ergebenden Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Wortlaut des § 2 GOZ „nach persönlicher Absprache im Einzelfall (…) vor Erbringung der Leistung (…)“ erfordert, dass eine Individualvereinbarung vor jeder Behandlung getroffen werden muss. Eine im Jahr 2012 getroffenen Vereinbarung  kann deshalb nicht Grundlage der Behandlung in den Jahren  2015-2017 sein. Dafür spricht schon der Normzweck. Die GOZ schränkt die Vertragsfreiheit der Zahnärzte im Hinblick auf die Vergütungsbemessung in verfassungsrechtlich zulässiger Weise ein. In § 2 GOZ sind Ausnahmefälle von dieser Regel zugelassen. In bestimmten, abschließend geregelten Fällen, lässt die Norm die Vereinbarung einer abweichenden Vergütung zu. Die Abweichung von der GOZ ist aber keinesfalls als Regel gedacht. So ist z.B. auch die Vereinbarung einer Pauschalvergütung unzulässig (OLG Frankfurt GRUR-RR 2016, 460: Bleaching; OLG München BeckRS 2015, 03056: kosmetische Zahnreinigung; LG Berlin WRP 2013, 241: Festpreise für Zahnreinigung, kieferorthopädische Zahnkorrektur, Implantatversorgung, Zahnfüllung aus Composit; LG Bonn WRP 2012, 110: Pauschalpreis für Zahnimplantate; BR-Drs. 276/87, 58; Zuck MedR 2012, 436; Liebold/Raff/Wissing Rn. 3). Hier enthält die Gebührenvereinbarung aber eine solche Pauschalvergütung, denn die Steigerungssätze unterliegen keinerlei Dynamik. Eine einflächige Einlagefüllung  soll z.B. immer 525,78 € kosten, unabhängig davon, ob die anatomischen Gegebenheiten die Behandlung als besonders einfach oder besonders kompliziert erscheinen lassen. Eine Korrektur nach unten, wie in § 5 Abs. 2 S. 3 GOZ vorgesehen, ist der Vereinbarung nicht zu entnehmen. Auch betreffen die vereinbarten Steigerungssätze nicht die konkrete erforderliche Behandlung des Patienten und somit den „einzelnen Fall“, sondern sie decken verschiedene mögliche Behandlungsschritte ab, die für zukünftige Behandlungen möglicherweise erforderlich werden könnten. Die Vereinbarung entspricht einem Preiskatalog und bewegt sich deshalb außerhalb des nach § 2 GOZ zulässigen Rahmens.

Die Zinsforderung ist nur soweit begründet, wie die Beklagte sie anerkannt hat. Im Übrigen besteht mangels  Hauptforderung kein Zinsanspruch.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO, die über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 1 und 11, 709 ZPO.

Der Streitwert wird auf 9.431,40 EUR festgesetzt.