Arzthaftung: Unterlassene Abklärung verlängerter aPTT vor Hüft-TEP als Befunderhebungsfehler

Landgericht Bochum · I-6 O 163/09 · 10.05.2011

KI-Zusammenfassung

Eine gesetzliche Krankenkasse verlangte aus übergegangenem Recht (§ 116 SGB X) Ersatz umfangreicher Behandlungskosten nach Hüft-TEP wegen behaupteter Fehlbehandlung. Das LG Bochum bejahte einen Befunderhebungsfehler, weil wiederholt verlängerte aPTT-Werte präoperativ nicht abgeklärt wurden und so eine Hemmkörper-Hämophilie unerkannt blieb. Für die Nachblutung nach der Operation nahm das Gericht aufgrund der Grundsätze zur unterlassenen Befunderhebung eine Beweislastumkehr zur haftungsbegründenden Kausalität an. Ersatzfähig seien die Folgekosten abzüglich geschätzter „Sowieso-Kosten“ (30.000 €) nach § 287 ZPO; im Übrigen wurde der Feststellungsantrag zugesprochen.

Ausgang: Klage überwiegend stattgegeben (Zahlung und Feststellung), im Übrigen wegen Abzug von „Sowieso-Kosten“ abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Wiederholt pathologisch verlängerte aPTT-Werte sind vor einem operativen Eingriff abklärungsbedürftig; das Unterlassen der Ursachenabklärung kann einen Befunderhebungsfehler darstellen.

Führt eine gebotene Befunderhebung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Befund und wäre die Nichtreaktion hierauf aus objektiver Sicht grob fehlerhaft, greift bei unterlassener Befunderhebung eine Beweislastumkehr für die haftungsbegründende Kausalität ein.

Die Beweislastumkehr beim groben Behandlungsfehler bzw. bei gleichgestellter unterlassener Befunderhebung erstreckt sich grundsätzlich nicht auf die haftungsausfüllende Kausalität; insoweit gelten jedoch Beweiserleichterungen nach § 287 ZPO.

Steht ein Primärschaden infolge Behandlungsfehlers fest, hat die Behandlungsseite darzulegen und zu beweisen, in welchem Umfang bei rechtmäßigem Alternativverhalten ein gleicher oder annähernd gleicher Schaden als „Sowieso-Kosten“ entstanden wäre.

Besteht aufgrund des Primärschadens die Möglichkeit künftiger materieller Aufwendungen, ist ein Feststellungsantrag auf Ersatz weiterer übergegangener Schäden zulässig und begründet.

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 588.798,69 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.04.2007 zu zahlen.

2. Die Beklagte wird weiter verurteilt, an die Klägerin 5.907,16 € für außergerichtliche Kosten der Rechtsverfolgung nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 18.05.2009 zu zahlen.

3. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche weiteren bisher entstandenen und in Zukunft noch entstehenden materiellen Schäden, welche aus der fehlerhaften Behandlung ihrer Versicherten – Frau E, geb. am ### – bei der Beklagten in der Zeit ab 15.07.2005 bis 19.11.2005 resultieren und gemäß § 116 SGB X auf die Klägerin übergehen, zu ersetzen.

4. Die weitergehende Klage wird abgewiesen.

5. Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.

6. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Streitwert: 618.798,69 Euro.

Tatbestand

Die Klägerin ist die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin Frau E. Insoweit macht sie vermeintlich gemäß § 116 Abs. 1 SGB X übergegangene Ansprüche ihrer Versicherungsnehmerin gegen die Beklagte, die Rechtsträgerin des F-Hospitals in I ist, wegen einer vermeintlich fehlerhaften Behandlung geltend.

Die Versicherungsnehmerin der Klägerin litt bereits seit mehreren Jahren unter Beschwerden im rechten Hüftgelenk. Aus diesem Grunde stellte sie sich am 15.07.2005 ambulant in der Orthopädischen Abteilung der Beklagten vor. Es wurde die Indikation zur Durchführung einer Implantation einer Hüftgelenkendototalprothese rechtsseitig gestellt, bereits hier wurde ein Aufklärungsbogen erörtert. Dabei beantwortete die Versicherungsnehmerin der Klägerin auf die Frage 4 nach verstärkten Blutungen oder Blutverlusten bei früheren Operationen mit ‘‘ Ja ‘‘.

Bei einer am 09.08.2005 durchgeführten Laboruntersuchung stellte der Hausarzt Dr. S von Frau E eine verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit ( = aPPT ) von 50,7 sek. fest, zudem zeigten sich hier ein erniedrigter HB-Wert von 11,3 g/dl und eine leichte Erhöhung der Leukozyten.

Am 15.09.2005 erfolgte dann die erste stationäre Aufnahme unter der Diagnose einer Coxarthrose rechts. Insoweit ist - entgegen einem vorherigen Hinweis - in dem Arztbrief vermerkt, dass Frau E noch bis zum Aufnahmetag ein aspirinhaltiges Kombinationspräparat – Thomapyrin  - eingenommen hatte. Zudem wurden im Rahmen der Laboranalysen pathologische Laborwerte – z Bsp. erhöhte Leukozytenwerte, ein erhöhter CRP-Wert etc. – festgestellt; ob auch ein pathologischer aPTT-Gerinnungswert festgestellt wurde, ist streitig, jedenfalls wurde dieser im Verlegungsbrief nicht erwähnt. Hier wurde zudem in einem Fragebogen ’’Orthopädie’’ Fragen nach Blutungsneigungen und Gerinnungsstörungen verneint, gleiches gilt auf für den Aufklärungsbogen ’’Anästhesie’’. Die Versicherungsnehmerin der Klägerin wurde jedenfalls kurzfristig auf die medizinisch-internistische Abteilung im Krankenhaus der Beklagten verlegt, wo weitergehende klinische, laborchemische und apparative Untersuchungen und Kontrollen stattfanden. Letztlich wurde die Versicherungsnehmerin der Klägerin dann am 23.09.2005 zunächst entlassen

Aufgrund der Verdachtsdiagnose einer Polymyalgie wurde eine Glucosteroid-Behandlung mit Prednisolon eingeleitet. Erst nach der Entlassung traf der immunologische Befund aus dem Hygieneinstitut H über erhöhte antinukleare Antikörper und pathologische Anti-DNS-Antikörper ein, so dass die ursprüngliche Diagnose mit ‘‘Systemischer Lupus Erythematodes‘‘ (= SLE) präzisiert wurde, eine Änderung der Medikation wurde diesbezüglich allerdings nicht vorgenommen. Die Hüftimplantation wurde zunächst noch nicht durchgeführt, eine Gerinnungsstörung wurde bei der Entlassung am 24.09.2005 nicht erwähnt.

Am 03.11.2005 wurde die Versicherungsnehmerin der Klägerin dann erneut in der orthopädischen Abteilung im Krankenhaus der Beklagten zwecks jetziger Durchführung der Hüftimplantation aufgenommen. Im Aufklärungsbogen ’’Anästhesie’’ wurde die Frage nach erhöhter Blutungsneigung oder Bluterkrankungen wiederum bejaht, während im Aufklärungsbogen ’’Orthopädie’’ die Frage nach verstärkten Blutungen verneint wurde; zudem wurde von der Versicherungsnehmerin der Klägerin der bei ihr diagnostizierte Systemischer Lupus Erythematodes handschriftlich erwähnt. Am 04.11.2005 wurde bei ihr die geplante Operation durchgeführt und eine zementfreie Hüftendototalprothese rechts implantiert.

Nach der Implantation kam es postoperativ dann zu einem erheblichen Abfall des HB-Wertes von 11,0 auf 7,8 g/dl, so dass 2 Erythrozytenkonzentrate verabreicht wurden. Gleiches wurde am 3. und 6. postoperativen Tag wiederholt. Da keine HB-Normalisierung eintrat, wurden eine hämatologische Abklärung und eine spezielle Gerinnungsanalyse bei Prof. Dr. U in E1 vorgenommen. Trotz eingeleiteter Gerinnungstherapie kam es zu einer schweren Nachblutung in das Retroperitoneum am musculus iliopsas und zu schockbedingten Folgen.

Bei erneutem Abfall des HB-Wertes trotz der intensiven Therapie erfolgte schließlich am 19.11.2005 eine Verlegung von Frau E auf die Intensivstation des Universitätsklinikum N, wo diese dann bis 31.01.2006 umfangreich mit zahlreichen ( kostenintensiven ) Maßnahmen stationär behandelt wurde. Anschließend erfolgte eine Rehabilitation im Knappschaftskrankenhaus S1 bis zum 08.03.2006, sodann wurde die Versicherte der Klägerin zur Anschlussheilbehandlung in die St. N1-Klinik nach E2 verlegt. Es folgten noch weiter eine stationäre Behandlung im I1 Klinikum in M, eine erneute Behandlung im Knappschaftskrankenhaus S1 sowie im H Hospital in I.

Die Klägerin macht geltend, dass ihre Versicherungsnehmerin im Zusammenhang mit der Implantation der Hüfte fehlerhaft behandelt worden sei, so dass erhebliche Kosten als Folge verursacht worden seien, die ansonsten nicht angefallen wären.

So sei bei der Aufnahme am 15.09.2005 im Krankenhaus der Beklagten ebenfalls ein pathologischer PTT-Gerinnungswert festgestellt worden, dieser sei dann aber im Verlegungsbrief bei der Verlegung auf die Intensiv-medizinische Abteilung nicht näher erwähnt worden. Zudem sei im Rahmen der Behandlung am 20.09.2005 eine spontane Hämatombildung ohne besonderen Anlass aufgetreten. Dem sei jedoch nicht bzw. nicht ausreichend nachgegangen worden. Aufgrund der anamnestischen Angaben zur Blutungsneigung im Aufklärungsbogen vom 15.07.2005, dem spontanen Hämatom vom 20.09.2005 sowie den Angaben zur Blutungsneigung im Rahmen eines Lupus Erythematodes seien ausreichende Anhaltspunkte vorhanden gewesen, dass bei ihr eine Gerinnungsstörung vorgelegen habe. Insoweit habe die Hüfttotalimplantation so ohne eine ausreichende Vorbehandlung nicht durchgeführt werden dürfen, zumal für alle Abteilungen im Krankenhaus der Beklagten an sich die deutlich verlängerte aPPT unübersehbar gewesen sei, die immer deutlich pathologisch ausgefallen sei. Hier hätte vor der Hüftimplantation eine diesbezüglich Abklärung der Ursache der pathologischen Gerinnungswerte und deren präoperative Behandlung durch eine hochdosierte und länger dauernde immunsuppressive Kombinationstherapie erfolgen müssen, zumal die Hüftimplantation nicht unaufschiebbar notwendig gewesen sei. Diese Therapie wäre sehr wahrscheinlich bereits ausreichend gewesen, allenfalls wäre neben der immunsuppressiven Therapie noch ein Immunadsorptionsverfahren notwendig geworden, jedoch keine Verabreichung von Gerinnungsfaktor-Konzentraten wie nachträglich. Weiter sei es grob fehlerhaft gewesen, dass keine konsequente Fortführung der Substitutionstherapie mit Gerinnungsfaktoren durchgeführt worden sei. Bei ordnungsgemäßer Abklärung und Behandlung wäre es zunächst nicht zu dem Eingriff und damit nicht zu der schweren Nachblutung mit ihren Folgen gekommen. Selbst wenn man jedoch eine – nicht gegebene – hohe Dringlichkeit bejaht hätte, hätten perioperative ebenfalls hochdosierte Gerinnungspräparate zur Verhinderung einer schweren Blutung verabreicht werden müssen. Auch dies sei nicht geschehen, was grob fehlerhaft gewesen sei.

Bei ordnungsgemäßer Behandlung wären die nachträglich notwendig gewordenen Erythrozytenkonzentrate sowie insbesondere die weiteren stationären Aufenthalte mit den dadurch verursachten erheblichen Kosten nicht notwendig geworden. Letztlich seien durch das fehlerhafte Vorgehen Kosten von 618.798,69 € - Berechnung Bl. 8 der Klageschrift – notwendig geworden, wobei hier ohnehin nur Kosten berücksichtigt worden seien, die erst nach dem 04.11.2005 angefallen seien.

Die Klägerin beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an sie 618.798,69 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.04.2007 zu zahlen.

2. die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.907,16 € für außergerichtliche Kosten der Rechtsverfolgung nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 18.05.2009 zu zahlen.

3. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche weiteren bisher entstandenen und in Zukunft noch entstehenden materiellen Schäden, welche aus der fehlerhaften Behandlung ihrer Versicherten – Frau E, geb. am 03.11.1930 – bei der Beklagten resultieren und gemäß § 116 SGB X auf die Klägerin übergehen, zu ersetzen.

Die Beklagte beantragt,

               die Klage abzuweisen.

Die Beklagte macht geltend, dass die Behandlung der Versicherungsnehmerin der Klägerin ordnungsgemäß und lege artis erfolgt sei. So sei nach der Übernahme auf der medizinischen Abteilung am 16.09.2005 eine umfangreiche und intensive Diagnostik bei einem zunächst völlig unklaren Krankheitsgeschehen vorgenommen worden. Bei der Entlassung am 24.09.2005 hätten die Ergebnisse der immunologischen Diagnostik und der Beckenkammbiopsie noch nicht vorgelegen, so dass die Diagnose nur vorläufig gewesen sei; die Werte der partiellen Thromboplastinzeit seien jedenfalls nur geringfügig erhöht gewesen. Auch während der gesamten Behandlung auf der intensiv-medizinischem Abteilung seien keine vermehrten Blutungsneigungen festzustellen gewesen, insbesondere habe die Beckenkammbiopsie zu keiner vermehrten Hämatombildung geführt, so dass eine klinisch relevante vermehrte Blutungsneigung nicht vorhanden gewesen sei. Zudem habe die Versicherte der Klägerin im Fragebogen vom 15.09.2005 die Frage einer Gerinnungsstörung oder der Neigung zu Blutergüssen auch verneint. Gleichwohl sei die Gerinnungssituation  zusätzlich weiter geklärt und die Operation aus anderen Gründen verschoben worden. Gerade das gesamte Vorgehen bei dem ersten stationären Aufenthalt ( diagnostischer Aufwand mit entsprechenden Laboruntersuchungen, Absetzen der Operation und Verlegung in die innere Abteilung mit weiteren Untersuchungen etc. ) spreche für die besondere Sorgfalt bei dem Vorgehen. Insgesamt hätten zu keinem Zeitpunkt besondere Auffälligkeiten hinsichtlich der Gerinnungssituation vorgelegen, die zu einem anderen Handeln hätten Anlass geben oder dazu führen müssen, dass die Operation am 04.11.2005 nicht hätte durchgeführt werden dürfen; deren Durchführung sei medizinisch korrekt, zumindest jedoch vertretbar gewesen. Der komplikationslose Verlauf der Operation zeige auch, dass die Gerinnungssituation der Patientin präoperativ nicht pathologisch gewesen sei, zumal der präoperativ erhobene Wert am 04.11.2005 im Normbereich gelegen habe. Auch die Angaben der Versicherungsnehmerin der Klägerin hätten keine Hinweise für eine Gerinnungsstörung ergeben, die gegen die Durchführung der Operation zum damaligen Zeitpunkt hätten sprechen können. Erst postoperativ sei es zu einem Abfall des Hb-Wertes gekommen, diese postoperativ unvorhersehbare Entwicklung stehe in keinem Zusammenhang mit einem ärztlichen Fehlverhalten. Auch die Behandlung nach Auftreten des Abfalls des HB-Wertes sei lege artis gewesen, denn die Versicherte der Klägerin sei in enger Zusammenarbeit mit der internistischen Abteilung und dem gerinnungsphysiologischen Institut von Prof. Dr. U therapiert und schließlich in das Uniklinikum N verlegt worden.

Darüber hinaus sei das Verhalten der Ärzte der Beklagten auch nicht kausal für die bei der Klägerin aufgetretenen Schäden gewesen. Insoweit habe die Versicherungsnehmerin der Klägerin an einer erheblichen Grunderkrankung ( Autoimmunerkrankung ) gelitten, die zu erheblichen Komplikationen und Beschwerden geführt habe. Der gesamte Verlauf sei deshalb schicksalhaft gewesen, insbesondere wäre die Kosten für die Behandlung – zumindest weitgehend – aufgrund der Grunderkrankung auch bei einer präoperativen Vorbehandlung so ohnehin angefallen, so dass diese als ‘‘Sowieso-Kosten‘‘ nicht erstattungsfähig sei würden. Gerade der Abfall des Hb-Wertes mit der Einleitung einer hämatologischen Abklärung habe ein völlig eigenständiges und unabhängiges Krankheitsbild ergeben, welches so nicht vorhersehbar gewesen sei. Zudem sei nicht nachvollziehbar, dass für die Position ZE Novo Seven 415.218,- € an Kosten angefallen seien.

Letztlich bestreitet die Beklagte, dass die medizinischen Therapien notwendig gewesen seien, jedenfalls seien diese durch die Grunderkrankung ohnehin notwendig geworden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens und einer schriftlichen ergänzenden Stellungnahme von Dr. D und diesen zudem in der mündlichen Verhandlung vom 11.05.2011 angehört. Wegen des Ergebnisses wird auf die schriftlichen Gutachten des Sachverständigen Dr. D sowie auf das Sitzungsprotokoll vom 11.05.2011 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist ganz überwiegend begründet.

Die Klägerin kann aus übergegangenem Recht von der Beklagten Schadensersatz gem. § 116 Abs. 1 SGB X in Verbindung mit den §§ 823, 831, 31, 280, 278 BGB in Höhe von insgesamt 588.798,69 Euro als Folge einer fehlerhaften Behandlung der Versicherungsnehmerin der Klägerin verlangen.

Auf der Grundlage der überzeugenden, nachvollziehbaren und widerspruchsfreien Ausführungen des Sachverständigen Dr. D geht die Kammer davon aus, dass die Behandlung der Versicherungsnehmerin der Klägerin insbesondere vor Durchführung des operativen Eingriffs vom 04.11.2005 fehlerhaft war, mit der Folge, dass es als Folge des fehlerhaften Vorgehens und der Versäumnisse der Ärzte der Beklagten zu einer schweren Nachblutung in das Retroperitoneum am musculus iliopsas mit den entsprechenden Folgen bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin gekommen ist. Diese haben nachfolgend die umfangreichen und kostenintensiven Nachbehandlungen bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin Frau E notwendig gemacht. Insoweit sind durch das fehlerhafte Vorgehen und die dadurch hervorgerufenen Folgen konkret Kosten in Höhe von 618.798.69 Euro verursacht worden, denen jedoch Kosten gegenüber stehen, die auch bei ordnungsgemäßem Verhalten der Ärzte der Beklagten und bei einer fachgerechten Behandlung der Versicherungsnehmerin der Klägerin für diese angefallen wären. Dabei schätzt die Kammer diese bei rechtmäßigem Alternativverhalten der Beklagten anfallenden Kosten gem. § 287 ZPO unter Berücksichtigung der Ausführungen des Sachverständigen sowie aller sonstigen Umstände auf 30.000,-- Euro, so dass hier ein erstattungsfähiger materieller Schaden der Klägerin als Folge des fehlerhaften Vorgehens der Ärzte der Beklagten in Höhe von 588.798,69 Euro verbleibt.

Darüber hinaus kann die Klägerin von der Beklagten im Wege des Schadensersatzes auch die Erstattung der nicht anrechenbaren Anwaltskosten in Höhe von 5.907,16 Euro für die außergerichtliche Rechtsverfolgung ersetzt verlangen. Zugleich ist auch der Antrag auf Feststellung der Erstattungsfähigkeit weitergehender Schäden als Folge der fehlerhaften Behandlung begründet.

Insgesamt folgt die Kammer den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. D zu den medizinisch relevanten Tatsachen, soweit diese für die Entscheidung relevant sind, und legt diese ihrer Entscheidung zugrunde. Demnach ergibt sich für die einzelnen Fragen folgendes:

1.

Auf der Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen Dr. D ist davon auszugehen, dass die Versicherungsnehmerin der Klägerin, Frau E im Vorfeld des operativen Eingriffs vom 04.11.2005 fehlerhaft behandelt wurde, weil vor der Durchführung dieser Operation an sich notwendige weitere diagnostische Maßnahmen fehlerhaft unterlassen und damit versäumt worden sind.

Der Sachverständige hat zunächst allgemein klargestellt, dass grundsätzlich anamnestische Angaben und pathologische Blutwerte vor einer Operation in dem Maße abklärungs- und kontrollbedürftig seien, wie diese im Rahmen des Eingriffs dann zu (erheblichen) Nebenwirkungen und Komplikationen führen könnten. Gerade eine Kombination aus einer positiven Eigenanamnese zur Blutungsneigung, eine verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) sowie ein spontaner blauer Fleck bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin würden in einer gesamtheitlichen Betrachtung, wenn alle drei Kriterien vorliegen würden, schon dringend oder zwingend den Verdacht nahelegen, dass hier bei der Versicherungsnehmerin eine Blutungsneigung vorgelegen hat.

Zwar kann hier aufgrund aller Umstände diese Kombination aller drei Punkte nicht positiv festgestellt werden, gleichwohl lagen bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin präoperativ zumindest solche Auffälligkeiten und Besonderheiten in Form von wiederholt festgestellten verlängerten aktivierten partiellen Thromboplastinzeitwerten – aPTT-Werte – vor, die zwingend vor einem operativen Eingriff eine weitergehende Abklärung erfordert hätten, die jedoch nicht vorgenommen wurde, was für sich genommen bereits als Behandlungsfehler zu bewerten ist. Bei Durchführung dieser Abklärung hätten sich Ergebnisse ergeben, die zu weiter notwendigen Vorbehandlungen vor Durchführung der Operation hätten führen müssen, was insgesamt versäumt und unterlassen wurde.

a.

Nach Meinung der Kammer spricht vieles ( bis alles ) dafür, dass bereits die Nichtabklärung der widersprüchlichen Angaben der Versicherungsnehmerin der Klägerin zur Blutungsneigung fehlerhaft war, weil dies vorab hätte geklärt werden müssen.

Insoweit hat der Sachverständige Dr. D darauf hingewiesen, dass medizinisch betrachtet es für das präoperative diagnostische Vorgehen sehr relevant sei, ob eine Blutungsanamnese der Patientin positiv oder negativ ausfalle. Insoweit könnte die Eigenanamnese der Versicherungsnehmerin der Klägerin hier weder positiv noch eindeutig negativ im Sinne einer verstärkten Blutungsneigung gewertet werden, was medizinisch für sich genommen zutreffend ist. Unstreitig hat die Versicherungsnehmerin der Klägerin nämlich bei der Erstaufklärung am 15.07.2005 für den orthopädischen Eingriff im Aufklärungsbogen eine verstärkte Blutungsneigung angegeben während in der späteren Aufklärung der Orthopädie und Anästhesie jeweils vom 15.09.2005 dagegen eine Blutungsneigung anamnestisch verneint wurde. Widersprüchlich waren zudem die Angaben bei der Aufklärung am 03.11.2005, also einen Tag vor der Operation, denn während in der orthopädischen Aufklärung eine Blutungsneigung noch verneint wurde, wurde eine solche in der präoperativen anästhesiologischen Aufklärung am gleichen Tage bejaht. Rechtlich relevant ist jedoch die Frage, ob diese Widersprüche dann nicht vorab hätten aufgeklärt werden müssen.

Insoweit hat der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten darauf hingewiesen, dass grundsätzlich auch eine einmalige Bejahung einer verstärkten Blutungsneigung durch einen Patienten vor jeder Operation zu einer erhöhten Aufmerksamkeit und Abklärungsbereitschaft durch den behandelnden Arzt führen müsse, so dass hier der Beklagten schon ein gewisser Vorwurf zu machen und die Nichtberücksichtigung der Angaben zur verstärkten Blutungsneigung in der Eigenanamnese vom 15.07.2005 und einem Bogen vom 03.11.2005 schon zu kritisieren sei.

Gleichwohl hat der Sachverständige aus diesen widersprüchlichen Angaben und einer Nichtaufklärung der Widersprüche – aus seiner medizinischen Sicht - nicht den Schluss ziehen wollen, dass darin ein Behandlungsfehler lag, auch wenn er bei der mündlichen Erläuterung darauf hingewiesen hat, dass es in jedem Fall wünschenswert gewesen sei, diese Widersprüche in den Bögen aufzuklären.

Gerade wenn man mit dem Sachverständigen jedoch davon ausgeht, dass Angaben eines Patienten zur Blutungsneigung in den Anamnese- und Aufklärungsbögen eine solche Bedeutung haben, müssten nach Auffassung der Kammer bei der rechtlichen Bewertung hier dann derart auftretende Widersprüche an sich durch Rückfragen vor einem operativen Eingriff geklärt werden, da man sich ansonsten die Frage stellen könnte, warum derartige Fragen an einen Patienten überhaupt gestellt werden, wenn relevante Angaben nicht berücksichtigt werden, ggfls. weil zugleich in einem anderen Bogen oder gegenüber einem anderen Arzt abweichend andere Angaben erfolgen. Hier kann man ohne nähere Aufklärung und Rücksprache mit dem Patienten unter Vorhalt der unterschiedlichen Angaben nicht einfach die Angaben zugrunde legen, die keine weitere Tätigkeit erfordern würden.

Letztlich muss die Kammer diese Frage, die der Sachverständige aus seiner medizinischen Sicht nicht abschließend beurteilen wollte, ebenfalls rechtlich nicht endgültig entscheiden- tendenziell neigt die Kammer bei der rechtlichen Würdigung zur Bejahung eines Versäumnisses -, so dass es in der mündlichen Verhandlung zu diesem Punkt auch keiner weiteren intensiveren Befragung des Sachverständigen dahingehend bedurfte, dass dieser sich in diesem Punkt hätte festlegen sollen.

b.

Insoweit ist ein Behandlungsfehler der Ärzte der Beklagten präoperativ in jedem Fall darin zu sehen, dass diese die wiederholt festgestellten pathologischen (= verlängerten) aPTT-Werte nicht näher abgeklärt und deren Ursache festgestellt haben.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen seien präoperativ wiederholte pathologische (=verlängerte)  aPTT-Werte bestimmt worden, nämlich zum Beispiel am 15.09.2005, am 16.09.2005, am 22.09.2005 und nochmals am 03.11.2005, also zumindest viermal vor dem operativen Eingriff vom 04.11.2005. Eine weitergehende Abklärung der pathologischen aPTT-Werte sei präoperativ jedoch nicht erfolgt, obwohl dies zwingend geboten gewesen sei.

Insoweit hat nämlich der Sachverständige darauf hingewiesen, dass verlängerte oder pathologische aPTT-Werte durchaus ein Hinweis für das Vorliegen einer Gerinnungsstörung – zum Beispiel im Sinne einer Blutungsneigung – sein können, so dass solche pathologischen Werte schon sehr bedeutsam seien. Derartige aPTT-Verlängerungen könnten dabei durch ein Lupus Antikoagulanz-Syndrom, durch einen Mangel an Gerinnungsfaktoren zum Beispiel bei einer Hemmkörper Hämophilie, durch Medikamente oder durch eine falsche Messung verursacht sein, so dass diese Ursache konkret hat abgeklärt und festgestellt werden müssen.

Zwar war nach Meinung des Sachverständigen ein Mangel an Gerinnungsfaktoren und damit das Vorliegen einer Hemmkörper-Hämophilie nicht die wahrscheinlichste Ursache, gleichwohl bestand jedoch ohne weiteres die Möglichkeit, dass ein solcher Mangel an Gerinnungsfaktoren habe vorliegen können. Demnach sei eine solche unterbliebene Abklärung der Ursache der wiederholt nachgewiesenen pathologischen aPTT-Werte medizinisch an sich nicht begründbar und nicht erklärbar, so dass diese fehlende präoperative Abklärung der Ursache der wiederholt pathologischen aPTT-Werte damit als medizinischer Fehler zu bewerten sei, was der Sachverständige auf den Hinweis des Privatgutachters der Klägerin dann im Ergänzungsgutachten nochmals eindeutig bestätigt hat. Insoweit waren sich der Sachverständige Dr. D und der Privatgutachter Prof. Dr. I2 – offensichtlich eine erwiesene Fachkapazität auf diesem Fachgebiet – einig.

c.

Die Kammer muss letztlich nicht klären, ob hier den Ärzten der Beklagten noch weitergehende Versäumnisse oder Fehler unterlaufen sind, die für die Entstehung des Gesundheitsschadens der Versicherungsnehmerin der Klägerin oder nach Eintritt des Gesundheitsschadens für einen Teil der später entstandenen Kosten ursächlich waren.

Ebenso kann die Kammer die vom Sachverständigen verneinte Frage dahingestellt sein lassen, ob es sich bei dem fehlerhaften Vorgehen der Ärzte der Beklagten – der Sachverständige hat insoweit lediglich die fehlende Abklärung der pathologischen aPTT-Werte als eindeutigen Fehler klassifiziert - nur um einen einfachen oder doch um einen groben Fehler handeln würde. Unter Berücksichtigung selbst der Ausführungen des Sachverständigen könnte allerdings das fehlerhafte Vorgehen der Ärzte der Beklagten anders zu würdigen und zu gewichten sein, wenn man entsprechend der Tendenz der Kammer in der fehlenden Aufklärung der Widersprüche im Rahmen der Eigenanamnese zur Blutungsneigung einen zusätzlichen Fehler und ein zusätzliches Versäumnis sehen würde ( s.o.), was dann zusätzlich zu der fehlenden Abklärung der pathologischen aPTT-Werte und deren Ursache vor dem operativen Eingriff vom 04.11.005 erschwerend hinzukommen würde.

Diese Fragen kann die Kammer deshalb dahingestellt sein lassen, weil allein das auch vom Sachverständigen bejahte fehlerhafte Vorgehen nach Meinung der Kammer einen sog. Befunderhebungsfehler darstellen würde.

Ein Befunderhebungsmangel ist gerade dann anzunehmen, wenn ein Arzt die für eine Diagnoseerstellung oder für eine Abklärung einer bestimmten Ursache bei gegebenen pathologischen Werten notwendigen weitergehenden Befunde schuldhaft nicht erhebt und er deswegen eine tatsächlich gegebene Erkrankung nicht diagnostiziert, mithin wenn er die aufgrund bestimmter objektiver Anhaltspunkte medizinisch gebotene Erhebung bestimmter Befunde unterlässt (vgl. dazu zuletzt: BGH VersR 2011,400(401) = GesR 2011,153). Dies war hier jedoch der Fall, denn die Ärzte der Beklagten hätten allein aufgrund der wiederholt pathologischen aPTT-Werte deren Ursache, die verschiedenartig sein konnte, abklären müssen.

Dies ist hier nicht geschehen, so dass hier ein Behandlungsfehler in Form einer Unterlassung gebotener Befunderhebungen vorlag. Gerade die Grundsätze zur unterlassenen Befunderhebung können auch bei einem einfachen Fehler im Rahmen der Kausalität zu einer Beweislastumkehr wie bei einem groben Behandlungsfehler führen (dazu sogleich), so dass letztlich die Frage nicht geklärt werden muss, ob die Versäumnisse der Ärzte der Beklagten bei einem isoliert nur gegebenen Mangel oder in der Kombination ggfls einen groben Behandlungsfehler darstellen können.

2.

Als Folge der unterlassenen Befunderhebung wurde die bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin neben dem systemischen Lupus Erythematodes (= SLE) tatsächlich zusätzlich vorliegende Hemmkörper-Hämophilie nicht erkannt und ohne Behandlung dieser Erkrankung dann der operative Eingriff vom 04.11.2005 durchgeführt, was im Ergebnis dazu geführt hat, dass kurze Zeit später eine schwere Nachblutung mit den weiteren Folgen bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin aufgetreten ist. Es ist auch davon auszugehen, dass dieser nachfolgende Gesundheitsschaden in Form der Nachblutung wäre vermieden worden wäre, wenn die bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin tatsächlich vorliegende Hemmkörper-Hämophälie erkannt und vor dem operativen Eingriff konkret behandelt worden wäre.

a.

Die diesbezüglichen Feststellungen beruhen zunächst einmal bereits darauf, dass im Rahmen der haftungsbegründenden Kausalität eine Beweislastumkehr zu Gunsten der Klägerin nach den Grundsätzen zur unterlassenen Befunderhebung entsprechend den Grundsätzen zum groben Behandlungsfehler eingreift.

Die an sich gebotene Abklärung der pathologischen aPTT-Werte hätte hier nämlich zunächst einmal einen reaktionspflichtigen Befund erbracht. Der Sachverständige Dr. D hat in seinem Ergänzungsgutachten eindeutig klargestellt, dass bei einer früheren aPTT-Abklärung als Ursache für die pathologischen Werte die Diagnose Hemmkörper-Hämophilie zwangsläufig früher festgestellt worden wäre, so dass damit die Durchführung der an sich diagnostisch gebotenen Befunderhebungen zwangsläufig einen diesbezüglich reaktionspflichtigen Befund ergeben hätte.

Eine Nichtreaktion auf eine so festgestellte Hemmkörper-Hämophilie und damit die Durchführung des operativen Eingriffs ohne vorherige Behandlung dieser dann erkannten Erkrankung wäre jedoch aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich gewesen, dies hätte den Ärzten der Beklagten schlechterdings nicht unterlaufen dürfen. Insoweit hat auch der Sachverständige Dr. D klargestellt, dass zwangsläufig die Indikation und Dringlichkeit der Operation restriktiv zu prüfen gewesen sei und diese grundsätzlich hätte aufgeschoben werden müssen, wenn die Diagnose einer erworbenen Hemmkörper-Hämophilie präoperativ gestellt worden wäre, um dann diese festgestellte Erkrankung zunächst vorab immunsuppressiv oder ggfls. auch anderweitig vollständig und erfolgreich zu behandeln.

Liegt also, wie hier, eine fehlerhafte unterlassene Befunderhebung vor, auch wenn diese nur einen einfachen Fehler darstellt, führt dies gleichwohl zu einer Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers für den Gesundheitsschaden – hier die aufgetretene Nachblutung bei der Klägerin nach dem operativen Eingriff - , wenn sich bei rechtzeitiger und genügender Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis gezeigt hätte und sich die Verkennung des Befundes als fundamental bzw. eine Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde (vgl. dazu z. Bsp.: BGH NJW 1999,862(863); BGH NJW 1999, 3408; BGH NJW–RR 2007,744(746); OLG Koblenz NJW–RR 2008,1055).

Diese Wertung als grober Behandlungsfehler führt grundsätzlich zu einer Umkehr der objektiven Beweislast für den Ursachenzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden im Rahmen der haftungsbegründenden Kausalität.

Eine Umkehr der Beweislast ist schon dann anzunehmen, wenn der grobe Behandlungsfehler geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen, nahelegen oder wahrscheinlich machen muss der Fehler den Schaden nicht (vgl. dazu BGH NJW 2005,427(428); BGH NJW 2004,2011 = VersR 2004,909(911)).

Eine Verlagerung der Beweislast auf die Behandlungsseite ist nur ausnahmsweise ausgeschlossen, wenn ein haftungsbegründeter Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist (vgl. dazu BGH NJW 2005,427(428); BGH NJW 2004,2011 = VersR 2004,909(911)).

Es kann nicht zweifelhaft sein, dass die Nichtdurchführung einer Behandlung der bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin vorliegenden Hemmkörper-Hämophilie geeignet war, den eingetretenen Schaden in Form der nach dem operativen Eingriff dann aufgetretenen schweren Nachblutung in das Retroperitoneum am musculus iliopsas zu verursachen, nahelegen oder wahrscheinlich machen muss das Versäumnis dieser Behandlung der bei der Versicherungsnehmerin vorliegenden Hemmkörper-Hämophilie die aufgetretene Nachblutung nicht. Nach den gesamten Ausführungen des Sachverständigen Dr. D kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass ein haftungsbegründender Ursachenzusammenhang zwischen dem Versäumnis der Abklärung der pathologischen aPTT-Werte und damit dem Nichterkennen der bei der Versicherungsnehmerin vorliegenden Hemmkörper-Hämophilie und der später aufgetretenen schweren Nachblutung äußerst unwahrscheinlich ist.

Es kann auch nicht als äußerst wahrscheinlich angenommen werden, dass selbst bei vorheriger ausreichender und erfolgreicher Behandlung dieser Grunderkrankung der Versicherungsnehmerin der Klägerin die Nachblutung gleichwohl aufgetreten wäre, insoweit hat der Sachverständige Dr. D aufgezeigt, in welche geringen Fällen solche Nachblutungen nach solchen Eingriffen dann auftreten. Zudem kann auch nicht mit äußerster Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass der Gesundheitsschaden mit seinen Folgen wegen einer grundsätzlichen Notwendigkeit des operativen Eingriffs und einem Nichterfolg einer gebotenen Vorbehandlung der Hemmkörper-Hämophilie eingetreten wäre, dann auch der Sachverständige Dr. D hat die Misserfolgsquote selbst in schweren Fällen nur bei 15-30 % angesiedelt, was umgekehrt bedeutet, dass in 70 bis 85 % der Fälle eine solche Vorbehandlung – mit welchem notwendigen Aufwand auch immer – vor einem Eingriff dann zum Erfolg geführt hätte.

Nach diesen Grundsätzen ist also die haftungsbegründende Kausalität zu bejahen.

b.

Letztlich ist die Kammer sogar auch ohne Umkehr der Beweislast davon überzeugt, dass durch das Versäumnis der Ärzte der Beklagten erwiesenermaßen ( § 286 ZPO ) die Nachblutung bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin tatsächlich als Gesundheitsschaden verursacht worden ist, diese Feststellung ist zwar ( noch ) nicht in diesem Rahmen, jedoch nachfolgend in anderem Zusammenhang bedeutsam.

Auch der Sachverständige Dr. D hat nämlich bei der mündlichen Erläuterung klargestellt, dass die Ursache der schweren Nachblutung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin tatsächlich vorliegenden Hemmkörper-Hämophilie zuzuordnen ist. Damit steht zur Überzeugung der Kammer gem. § 286 Abs. 1 S. 1 ZPO – auch ohne die zuvor dargestellten Beweiserleichterungen - sogar positiv unter Berücksichtigung eines für das praktische Leben brauchbaren Grades an Gewissheit, der verbleibende Zweifel Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen, fest, dass bei Durchführung der gebotenen Abklärung der pathologischen aPTT-Werte und einer in diesem Rahmen festgestellten Hemmkörper-Hämophilie, die dann vor dem operativen Eingriff vollständig und erfolgreich behandelt und damit tatsächlich geheilt worden wäre – mit welchem Aufwand auch immer, diese Frage ist in diesem Rahmen nicht zu klären -, keine Nachblutung als Folge bei dem nachfolgenden operativen Eingriff nach vorheriger Heilung der Vorerkrankung aufgetreten wäre. Auch der Sachverständige hat eindeutig klargestellt, dass die Tatsache, dass die Einblutung in dem hinteren Bauchraum erfolgte, also in dem Bereich, in dessen Nähe der operative Eingriff stattgefunden hat, zwingend belegen würde, dass diese Nachblutung letztlich auf die Hüftoperation zurückzuführen ist, die durchgeführt wurde, ohne die Hemmkörper-Hämophilie vorab zu behandeln. Demnach steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die  Nichtbehandlung der Hemmkörper-Hämophilie letztlich zu der schweren Nachblutung geführt hat.

Es kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass der operative Eingriff hier nicht mehr aufschiebbar war. Wenn bereits erhöhte Entzündungswerte im September 2005 dazu geführt haben, die Operation aufzuschieben, hätte erst recht die Feststellung einer Hemmkörper-Hämophilie mit den dadurch begründeten Gefahren einer Blutungsneigung bei einem operativen Eingriff ohne vorherige Heilung zu einer Verschiebung der Operation geführt, bis die Hemmkörper-Hämophilie bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin – mit welchem Aufwand auch immer – tatsächlich geheilt gewesen wäre, so dass dann der operative Eingriff ohne ansonsten begründete Gefahren einer Nachblutung aufgrund der Vorerkrankung hätte durchgeführt werden können.

c.

Demnach ist im Ergebnis also davon auszugehen, dass durch den Behandlungsfehler der Ärzte der Beklagten, selbst wenn dieser nur einen einfachen Fehler in Form einer unterlassenen Befunderhebung darstellt, letztlich postoperativ dann der schwere Gesundheitsschaden der Versicherungsnehmerin der Klägerin in Form der aufgetretenen schweren und umfangreichen Nachblutung verursacht wurde.

3.

Durch das fehlerhafte Vorgehen der Ärzte der Beklagten und die dadurch nach dem operativen Eingriff bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin aufgetretene schwere Nachblutung sind zu deren Behandlung Kosten in Höhe von insgesamt 618.768,69 Euro entstanden, die auf dem fehlerhaften Vorgehen der Ärzte der Beklagten beruhen.

a.

Selbst wenn man über die Grundsätze zur unterlassenen Befunderhebung zur Anwendbarkeit der Grundsätze zum groben Behandlungsfehler und den diesbezüglichen Beweiserleichterungen bzw. einer Beweislastumkehr kommt, so gilt diese Beweislastumkehr jedenfalls nicht im Rahmen der haftungsausfüllenden Kausalität zwischen der aufgetretenen Primärschädigung und den eingetretenen Vermögensfolgeschäden. Insoweit ist nämlich in der Rechtsprechung anerkannt, dass auf diese haftungsausfüllende Kausalität grundsätzlich die Beweislastumkehr beim groben Behandlungsfehler nicht ausgedehnt wird (vgl. z. Bsp. BGH NJW 2008,1381(1382), BGH NJW 2005,427(429); Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10.               Aufl., Rdnr. 546).

Gleichwohl gelten – unabhängig von der Art des Nachweises der Kausalität im Rahmen des haftungsbegründenden Ursachenzusammenhangs - auch dann Beweiserleichterungen, weil im Rahmen der Feststellung der haftungsausfüllenden Kausalität Beweiserleichterungen gem. § 287 ZPO gelten, so dass geringere Anforderungen an die diesbezügliche Überzeugungsbildung ausreichen. Insoweit kann für den Nachweis der haftungsausfüllenden Kausalität nach dem Beweismaß des § 287 ZPO nach Lage des Einzelfalls eine höhere Wahrscheinlichkeit genügen, die jedoch zumindest den Rahmen der überwiegenden Wahrscheinlichkeit überschreiten muss (vgl. dazu z. Bsp.: BGH NJW 1994,3295; BGH NJW 2004,777(778), BGH NJW 2008,1381 = VersR 2008,644; BGH NJW 2011,375(377)).

Hier ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aber davon auszugehen, dass die gesamten Behandlungskosten, die Gegenstand der Klage sind, gerade durch den aufgetretenen Gesundheitsschaden bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin in Form der schweren Nachblutungen und deren Behandlung entstanden sind.

Gerade die von der Klägerin geltend gemachten und durch Unterlagen belegten Kosten sind im Rahmen dieser konkreten Nachbehandlung nach Eintritt des Gesundheitsschadens entstanden. Diese konkreten Kosten für die Behandlung der Versicherungsnehmer der Klägerin bei der Beklagten nach dem operativen Eingriff und nach der aufgetretenen Nachblutung, die Kosten für die Behandlung im Uniklinikum N, im Knappschaftskrankenhaus S1, in der St.-N1 Therapieklinik, im Klinikum M, nochmals im Knappschaftskrankenhaus S1 und im H-Hospital I wären in dieser konkreten Form nicht entstanden, wenn die Operation vom 04.11.2005 hier noch nicht durchgeführt, sondern verschoben worden wäre, die Hemmkörper-Hämophilie zunächst präoperativ erfolgreich behandelt und geheilt und erst dann der operative Eingriff vorgenommen worden wäre. Dann ist nämlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es zu einer Heilung der Hemmkörper-Hämophilie bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin – mit welchem gesonderten Aufwand auch immer, dies ist kein Problem des konkret feststellbaren Schadens als Folge des Behandlungsfehlers – gekommen wäre, so dass bei oder nach einer Hüftoperation eine solche Nachblutung, wie sie tatsächlich als Folge der Nichtbehandlung der Hemmkörper-Hämophilie aufgetreten ist, überwiegend wahrscheinlich nicht eingetreten wäre.

Damit wären aber zwangsläufig die geltend gemachten Behandlungskosten für die nachfolgende Behandlung der aufgetretenen schweren Nachblutung so in der Form konkret nicht angefallen, so dass diese Kosten der Behandlung, die Gegenstand der Klage sind und die die Klägerin durch Vorlage der Rechnungen nachgewiesen hat, zwangsläufig in der Form nicht angefallen wären.

Zudem kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass die Vorbehandlung der Hemmkörper-Hämophilie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht erfolgreich gewesen wäre. Hier hat der Sachverständige Dr. D die Misserfolgsquote selbst in schweren Fällen nur bei 15 bis 30 % angesiedelt, was umgekehrt bedeutet, dass in 70 bis 85 % der Fälle eine solche Vorbehandlung – mit welchem notwendigen Aufwand auch immer – vor einem Eingriff dann zum Erfolg geführt hätte, so dass ein solcher Erfolg der Vorbehandlung in diesem Rahmen zugrunde zu legen ist.

b.

Es ist auch nicht feststellbar, dass diese Kosten oder zumindest ein Teil der Behandlungskosten zur Behandlung der aufgetretenen schweren Nachblutung tatsächlich nicht notwendig waren bzw. im Rahmen der Behandlung überflüssige Maßnahmen durchgeführt wurden. Dies kann auf der Grundlage des Gutachtens des Sachverständigen Dr. D nicht festgestellt werden, vielmehr ist aufgrund seiner Ausführungen davon auszugehen, dass die gesamten Behandlungen und Maßnahmen, die nachfolgend z Bsp. im Uniklinikum N und in den anderen Krankenhäusern vorgenommen wurden, notwendig oder zumindest angemessen waren, so dass diese Kosten einen erstattungsfähigen Schaden darstellen.

c.

In diesem Rahmen kommt es auch nicht darauf an, welche Kosten ggfls. angefallen wären, wenn die Ärzte der Beklagten vorab richtig gehandelt hätten und die pathologischen aPTT-Werte abgeklärt und deren Ursache behandelt hätten. Dies betrifft nicht die Frage des konkret erstattungsfähigen Schadens in Form der nachträglich notwendig gewordenen Behandlungskosten als Folge des fehlerhaften Vorgehens und des dadurch konkret verursachten Gesundheitsschadens bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin, sondern dies ist eine Frage der hypothetischen Kausalität und damit eines möglichen Abzuges für „Sowieso-Kosten“ bei rechtmäßigem Alternativfall.

Demnach ist also der Klägerin unter Berücksichtigung aller Umstände durch das fehlerhafte Vorgehen der Ärzte der Beklagten vom Grundsatz her zunächst einmal ein erstattungsfähiger Schaden in Höhe von 618.798,69 Euro als Folge des fehlerhaften Vorgehens der Ärzte der Beklagten entstanden.

4.

Demgegenüber können als Abzug für sogenannte „Sowieso-Kosten“, die auch bei ordnungsgemäßem Verhalten der Ärzte der Beklagten und hier bei Durchführung einer präoperativen Behandlung der bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin vorliegenden Hemmkörper-Hämophilie bis zu deren Heilung vor einer Operation angefallen wären, im Rahmen einer Schätzung gem. § 287 ZPO lediglich berücksichtigungsfähige Kosten in Höhe von 30.000 Euro in Abzug gebracht werden, weitergehende Kosten im Rahmen ggf. zusätzlich notwendiger Behandlungsmaßnahmen können von Seiten der Beklagten nicht mit einer zumindest überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden.

a.

Für die Klärung dieser Problematik sind nach Auffassung der Kammer die Grundsätze zur hypothetischen Kausalität bei rechtmäßigem Alternativverhalten anzuwenden, da von Seiten der Beklagten eingewandt wird, dass bei rechtmäßigem Verhalten – also bei Vornahme der gebotenen Handlung – im Ergebnis der gleiche oder lediglich ein geringfügig geringerer Schaden an notwendigen Behandlungskosten eingetreten wäre. Dies betrifft also nicht ( mehr ) die Frage der Kausalität der unterlassenen Behandlung für den eingetretenen Schaden oder des erstattungsfähigen Schadens, sondern einen hypothetischen Kausalverlauf bei rechtmäßigem Alternativverhalten, für den dann die Beklagte beweispflichtig ist (vgl. dazu BGH NJW 2005,1718 = VersR 2005,836(837); BGH NJW 2009,993(994)).

Steht nämlich fest, dass ein Arzt dem Patienten durch rechtswidriges und fehlerhaftes ärztliches Handeln einen Schaden zugefügt hat, so muss der Arzt nachweisen, dass der Patient den gleichen oder einen annähernd gleichen Schaden auch bei rechtmäßigem und fehlerfreien ärztlichen Handeln erlitten hätte (vgl. dazu: BGH NJW 2005,2072 = VersR 2005,942; BGH NJW 2005,1718 = VersR 2005,836(837); BGH NJW 2009 993(994); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., Rdnr. C 151 – 153 m. w. N.).

Diese Grundsätze sind hier anwendbar, da feststeht, dass die unterlassene Abklärung der präoperativ vorliegenden pathologischen aPTT-Werte einen Behandlungsfehler in Form der unterlassenen Befunderhebung darstellt. Nach den obigen Ausführungen ist auch davon auszugehen, dass diese unterlassene Befunderhebung und damit die nicht festgestellte, bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin jedoch vorliegende Hemmkörper-Hämophilie, die bei ordnungsgemäßem Vorgehen erkannt worden wäre, erwiesenermaßen dann zu dem Gesundheitsschaden der Versicherungsnehmerin der Klägerin in Form der tatsächlich aufgetretenen schweren Nachblutungen nach dem operativen Eingriff geführt hat. Insoweit kann auf die obigen Ausführungen Bezug genommen werden.

Demnach muss also von Seiten der Beklagten nachgewiesen werden, in welchem Umfang auch bei einer präoperativen Feststellung der Hemmkörper-Hämophilie bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin welche konkreten Maßnahmen bis zur Heilung und einem Erfolg der Behandlung vor einem operativen Eingriff notwendig geworden wären bzw. welche diesbezüglichen Kosten dann dafür angefallen wären, die die Beklagte der Klägerin als sog. „Sowieso-Kosten“ und damit als vorzunehmender Abzug gegenüber dem erstattungsfähigen Schaden hätte entgegen halten können.

Dabei geht die Kammer davon aus, dass zum Nachweis insoweit der Maßstab des § 287 ZPO zu Gunsten der Beklagten auch in diesem Rahmen anwendbar ist, so dass eine höhere oder zumindest eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für die Überzeugungsbildung genügt.

b.

Die Klägerin hätte danach also zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen müssen, welche konkreten Maßnahmen notwendig geworden wären, wenn hier ordnungsgemäß vorgegangen und präoperativ die bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin vorliegende Hemmkörper-Hämophilie bereits festgestellt worden wäre.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme geht die Kammer jedoch davon aus, dass hier mit überwiegender Wahrscheinlichkeit  bis zu  einem Erfolg der Behandlung und einer Heilung der Hemmkörper-Hämophilie und der insoweit notwendigen Maßnahmen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nur Kosten in Höhe von 30.000 Euro angefallen wären.

aa.

Zunächst einmal ist davon auszugehen, dass bei einer früheren Diagnose einer erworbenen Hemmkörper-Hämophilie nach einer entsprechenden Abklärung zumindest eine intensive Therapie erforderlich geworden wäre. Dabei stand auch als Therapie für die erworbene Hemmkörper-Hämophilie nach einer entsprechenden Diagnosestellung zunächst eine immunsuppressive Therapie im Vordergrund, wobei in dem Maße, wie die immunsuppressive Therapie erfolgreich gewesen wäre, weitergehende Maßnahmen insbesondere die Verabreichung von Gerinnungsfaktor-Konzentraten eingespart worden wären. Dies hat der Sachverständige Dr. D in seiner ergänzenden Stellungnahme ausdrücklich klargestellt.

Nach den Ausführungen sowohl des Sachverständige Dr. D als auch des Privatgutachter Prof. Dr. I2, bei dem es sich offensichtlich um eine Kapazität auf dem Gebiet der Behandlung solcher Bluterkrankungen handelt  und der eines der wenigen Behandlungszentren führt, die solche Patienten behandeln, ist davon auszugehen, dass bei einer präoperativ diagnostizierten Hemmkörper-Hämophilie vom Grundsatz her die Behandlung im Rahmen eines dreistufigen Vorgehens abläuft. Danach wird ein Patient zunächst über einen gewissen Zeitraum mit Prednisolon oder einem vergleichbaren Kortisonpräparat behandelt, wobei grundsätzlich die Mindestdosierung zunächst 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht des Patienten - bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin also 75 mg pro Tag - liegt. Zudem hätten die entsprechenden aPTT-Werte kontrolliert werden müssen. Wäre diese Therapie bereits erfolgreich gewesen, wären weitere Maßnahmen nicht mehr notwendig gewesen, wobei in der mündlichen Verhandlung zwischen dem Sachverständigen und dem Privatgutachter der Klägerin weitgehend Übereinstimmung bestand, dass hier die Behandlung etwa über einen Zeitraum von 4 Wochen hätte erfolgen müssen. Wäre hier nach gewisser Zeit – etwa 2 oder 3 Wochen - noch keine erkennbare Besserung eingetreten, so hätte nach dieser Zeit dann zusätzlich eine Behandlung mit dem Medikament Cyclophosphamid erfolgen und auch hier wieder die aPTT-Werte kontrolliert werden müssen. Nur dann, wenn auch auf dieser zweiten Stufe nach gewisser Zeit immer kein Erfolg eingetreten wäre, wäre sodann auf einer dritten Stufe eine zusätzliche Blutplasmaaustauschbehandlung notwendig geworden. Erst dann, wenn auch diese letztlich zu keinem endgültigen Erfolg geführt hätte, wäre nachfolgend zusätzlich eine weitere Behandlung mit Gerinnungsfaktor-Konzentraten notwendig geworden.

Insoweit bestand also zwischen dem Sachverständigen Dr. D und dem Privatgutachter Prof. Dr. I2 über das grundsätzliche notwendige Vorgehen zur Behandlung einer Hemmkörper-Hämophilie Übereinstimmung. Der Sachverständige und der Privatgutachter der Klägerin waren sich lediglich insoweit uneinig, inwieweit durch eine solche dreistufige Behandlung – also ohne die Verabreichung von Gerinnungsfaktor-Konzentraten, wie sie nachträglich notwendig geworden sind - bereits ein Erfolg eingetreten wäre. Während der Privatgutachter der Klägerin durch das dargestellte Drei-Stufen-Modell nach deren Durchführung mit einer Wahrscheinlichkeit von 95 % bei allen behandelten Patienten einen Erfolg bejaht hätte, hat der Sachverständige Dr. D diese Heilungsmöglichkeit der dreistufigen Behandlung und die Erfolgsquote eines solchen Behandlungsvorgehens skeptischer beurteilt. Immerhin ist jedoch auch der Sachverständige Dr. D davon ausgegangen, dass mit einer über 50 %-igen Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass eine solch dreistufige Behandlung selbst in schweren Fällen zu einem Erfolg und damit zu einer Heilung geführt hätte.

Zwar hat der Sachverständige Dr. D in seinem schriftlichen Gutachten darauf hingewiesen, dass angesichts des späteren schweren Behandlungsverlaufs mit einer vorgenommenen immunsuppressiven Behandlung und einer Behandlung mit der Verabreichung einer Vielzahl von Gerinnungsfaktor-Konzentraten zeige, dass es sich bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin um einen eher schwerwiegenden Fall einer gegebenen Hemmkörper-Hämophilie handele, so dass es durchaus möglich sei, dass auch bei einer präoperativen Feststellung einer Hemmkörper-Hämophilie bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin möglicherweise die Verabreichung von Gerinnungsfaktoren notwendig geworden wäre, weil die vorherigen Maßnahmen eben noch nicht zum Erfolg geführt hätten. Dies mag in der Tat möglich sein, allein eine solch bestehende Möglichkeit reicht jedoch nicht aus, um anzunehmen, dass die diesbezüglichen Kosten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ganz oder zumindest überwiegend auch bei einer präoperativen Feststellung einer gegebenen Hemmkörper-Hämophilie bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin angefallen wären, z Bsp. weil auch dann die Verabreichung vorn Gerinnungsfaktor-Konzentraten notwendig geworden wären. Genau dies hätte jedoch von Seiten der Beklagten nachgewiesen werden müssen, um zumindest die Verabreichung eines Teils von Gerinnungsfaktor-Konzentraten kostenmäßig als Abzug berücksichtigen zu können. Davon kann jedoch im Ergebnis nicht ausgegangen werden.

Dabei muss die Kammer im Rahmen dieses Verfahrens nicht entscheiden, ob den Ausführungen des Privatgutachters Prof. Dr. I2 als substanziiertem Parteivortrag hinsichtlich der Prognose der Erfolgswahrscheinlichkeit hier die größere Überzeugungskraft zukommt, weil dieser gerade ein solches Behandlungszentrum führt, in dem derartige Fälle wie der Fall der Versicherungsnehmerin der Klägerin behandelt wird, wobei der Privatgutachter bei dem dargestellten dreistufigen Behandlungsmodell bereits eine Heilungswahrscheinlichkeit der Hemmkörper-Hämophilie bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin auch bei dem hier gegebenen schweren Fall mit 95 % bejaht hat. Demgegenüber war der gerichtliche Sachverständige Dr. D, der derartige Behandlungen allerdings weniger häufig vornimmt, eher skeptischer, immerhin hat der Sachverständige Dr. D jedoch auch eine Erfolgswahrscheinlichkeit zumindest von mehr als 50 % bejaht, ohne dass Gerinnungsfaktor-Konzentrate hätten verabreicht werden müssen, lediglich zwischen diesen 50,1 % und 95 % wollte sich der Sachverständige Dr. D nicht genau festlegen. Danach kann jedoch auch auf der Grundlage der Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen eben nicht festgestellt werden, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin bei einer präoperativen Feststellung auch dann die Verabreichung von Gerinnungsfaktor-Konzentraten (Stichwort NOVO SEVEM) notwendig geworden wäre.

bb.

Die Klägerin kann auch nichts daraus herleiten, dass präoperativ zufällig von einem anderen Ausgangspunkt eine immunsuppressive Therapie mit Kortison durchgeführt wurde, die jedoch nicht erfolgreich war.

Zum einen ist zu berücksichtigen, dass die Dosierung bei dieser immunsuppressiven Therapie nicht dem damaligen Standard, die nunmehr in Leitlinien niedergelegt sind entsprach, nämlich 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht des Patienten pro Tag. Demnach hätte bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin über einen längeren Zeitraum zumindest 75 mg zum Beispiel Prednisolon pro Tag verabreicht werden müssen. Tatsächlich sind bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin anfangs jedoch nur 50 mg pro Tag und damit nur 2/3 der an sich notwendigen Dosierung zugrunde gelegt worden.

Soweit der Sachverständige Dr. D in der Differenz zu der notwendigen Dosierung im Vergleich zum Privatsachverständigen Prof. Dr. I2 keinen Fehler gesehen hat, ist immerhin zu berücksichtigen, dass entgegen der Annahme in dem schriftlichen Gutachten hier die Behandlung selbst mit 50 mg pro Tag offensichtlich lediglich über einen Zeitraum von 7 Tagen erfolgt ist und die Dosierung entsprechend dem eigenen Arztbrief vom 23.09.2005 (Anlage 5 der Klägerin) dann ermäßigt wurde. Ob dies einer ordnungsgemäßen immunsuppressiven Therapie entsprach und demnach aus der Erfolglosigkeit dieser Therapie im Hinblick auf die Frage der Notwendigkeit der Verabreichung von Gerinnungsfaktor-Konzentraten etwas hergeleitet werden kann muss die Kammer nicht entscheiden.

Maßgeblich ist nämlich ohnehin, dass allein auf die immunsuppressive Therapie mit Kortison-Präparaten für die Frage einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs nicht abgestellt wird, vielmehr geht die Kammer davon aus, dass lediglich bei dem von dem Sachverständigen Dr. D auf der Grundlage der Ausführungen des Privatgutachters Prof. Dr. I2 dargestellten dreistufigen Behandlungsmodell mit zunächst einer Behandlung eines Kortison-Präparates zum Beispiel Prednisolon über einen gewissen Zeitraum und dann nach einer fehlenden Besserung einer zusätzlichen Behandlung mit Cyclophosphamid sowie nachfolgend auch auf der dritten Stufe noch mit einer Behandlung im Rahmen eines Blutplasmaaustausches letztlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Erfolg auch ohne die Verabreichung teurer Gerinnungsfaktor-Konzentrate erfolgreich gewesen wäre und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Heilung bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin hätte ausgegangen werden können. Demnach geht also die Kammer nicht davon aus, dass hier allein eine immunsuppressive Therapie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgereicht hätte, zumal es sich bei dem Fall der Versicherungsnehmerin der Klägerin nach den übereinstimmenden Angaben sowohl des Sachverständigen Dr. D als auch des Privatgutachters Dr. I2 um einen eher schwierigen Fall bei dieser ohnehin extrem seltenen Erkrankung gehandelt hat.

cc.

Die Beklagte kann eine überwiegende Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit einer zusätzlichen Behandlung mit Gerinnungsfaktor-Konzentraten auch bei einer präoperativen Feststellung der Hemmungskörper-Hämophilie bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin nicht daraus herleiten, dass auch nachfolgend zum  Beispiel bei der Behandlung im Uniklinikum N neben der Gabe von Medikamenten im Rahmen einer immunsuppressiven Therapie und einer Behandlung mit einem Blutplasmaaustausch ebenfalls umfangreiche Verabreichungen von Blutgerinnungsfaktor-Konzentraten notwendig geworden sind.

Hier besteht die Besonderheit, dass zu diesem Zeitpunkt der Schadensfall mit dem Gesundheitsschaden bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin bereits eingetreten war, mithin die Ausgangsbedingungen deutlich schlechter waren. Insoweit hat auch der Sachverständige Dr. D in seinem schriftlichen Gutachten klargestellt, dass die Ausgangssituation und die Behandlungschancen bei einer präoperativen Feststellung der Hemmungskörper-Hämophilie bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin deutlich besser gewesen wären.

dd.

Zwar hat die Kammer erwogen, dem Beweisantrag der Beklagten-Vertreterin im Verhandlungstermin nachzugehen und ein weiteres ergänzendes Gutachten zur Frage einzuholen, ob der Systemisch Lupus Erythematodes als Begleiterkrankung zur Hemmkörper-Hämophilie Einfluss auf die Behandlung und die Prognose des Behandlungserfolges hätte haben können und insbesondere aufgrund dieser Begleiterkrankung dann weitergehende Maßnahmen hätten notwendig werden können. Dies hätte jedoch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden müssen.

Insoweit ist die Kammer jedoch zu dem Ergebnis gelangt, dass die Einholung eines solchen Ergänzungsgutachtens hier ausnahmsweise nicht notwendig ist.

Der Sachverständige Dr. D konnte diese Frage selbst zwar nicht abschließend beantworten, immerhin hat der Sachverständige jedoch klargestellt, dass nach seiner Auffassung und seinen Fachkenntnissen auch ein anderer Sachverständiger, der zum Beispiel wie der Privatgutachter der Klägerin Leiter eines entsprechenden Therapiezentrums ist, in dem derartige Erkrankungen behandelt werden, ebenfalls mit hoher Wahrscheinlichkeit keine nähere Auskunft und insbesondere nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeitsprognose geben könne, da man berücksichtigen müsse, dass ohnehin nur äußerst wenige Menschen an einer derartigen Hemmkörper-Hämophilie erkranken würden, so dass nach seiner Recherche kaum verlässliche Zahlenangaben zur Verfügung stehen würden, um eine diesbezügliche Prognose abzugeben. Letztlich hat dies auch der Privatgutachter Prof. Dr. I2, der immerhin Leiter eines der wenigen Behandlungszentren ist, so bestätigt, obwohl es sich dabei nur um substanziierten Parteivortrag der Klägerin handelt. Diese Angaben des Privatgutachters kann die Kammer zwar nicht als sachverständige Stellungnahme berücksichtigen, andererseits kann sie als konkreter Vortrag der Klägerseite wie übliche Angaben eines Arztes zum Behandlungsgeschehen auch nicht unberücksichtigt bleiben, zumal diese weiteren fachkompetenten Angaben die Ausführungen des Sachverständigen zu dieser Frage konkret bestätigt haben.

Insoweit ist die Kammer auch von der Erwägung ausgegangen, dass nach den übereinstimmenden Angaben des Sachverständigen und des Privatgutachters die Erkrankung einer Hemmkörper-Hämophilie bereits extrem selten ist, so dass die Datenlage diesbezüglich äußerst gering ist. Hinzu kommt jedoch, dass damit zwangsläufig die Datenlage einer Hemmkörper-Hämophilie bei Patienten mit zusätzlichen jeweiligen Begleiterkrankungen – hier sind im Verhandlungstermin einige Konstellationen erörtert worden - dann noch kleiner wird, so dass diese Datenlage von Patienten mit einer Hemmkörper-Hämophilie mit der Begleiterkrankung einer SLE nochmals deutlich geringer ist als bei Patienten, die nur eine Hemmkörper-Hämophilie haben, was bereits extrem selten ist. Demnach sind hier letztlich verlässliche Angaben im Rahmen einer Schätzung, die über die bisherige Schätzungsgrundlage für § 287 ZPO hinausgehen, auch durch ein zusätzliches Gutachten kaum zu erzielen. Angesichts dessen hält die Kammer die Einholung eines Ergänzungsgutachtens auf der Grundlage der Angaben des gerichtlichen Sachverständigen Dr. D und der ihn unterstützenden und bestätigenden Angaben des fachkompetenten Privatgutachters der Klägerin als deren substanziiertem Parteivortrag demnach nicht für notwendig, weil weitergehende Erkenntnisse dadurch mit der für eine Berücksichtigung notwendigen überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu erzielen sind.

c.

Ausgehend davon kann also im Ergebnis lediglich festgestellt werden, dass bei einem rechtmäßigen Vorgehen der Ärzte der Beklagten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Durchführung des dreistufigen Therapieplans vor einer Operation notwendig geworden wäre, um mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherungsnehmerin der Klägerin dann zumindest nach Durchführung der dritten Stufe – Behandlung mit einem Blutplasmaaustausch – geheilt gewesen wäre. Für diese damit präoperativ notwendigen Maßnahmen bei ordnungsgemäßem Vorgehen zur Heilung der bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin vorliegenden Erkrankung einer Hemmkörper-Hämophilie schätzt die Kammer die diesbezüglichen Kosten gem. § 287 ZPO auf ca. 30.000,- Euro.

Grundlage der Schätzung bilden dabei die nicht konkret angegriffenen Ausführungen des Privatgutachters Prof. Dr. I2 der Klägerin bereits in dessen Stellungnahme vom 18.08.2010 die dieser in der mündlichen Verhandlung wiederholt hat. Danach würden für eine Prednisolon-Behandlung Kosten von 50 Cent pro Tag verursacht und für die zusätzliche Cyclophosphamid-Behandlung weitere Kosten von 1,50 Euro pro Tag. Hinzu kommen nach der Schätzung des Privatgutachters bei einer stationären Behandlung in der ersten Woche der immunsuppressiven Therapie zusätzliche Kosten von ca. 3.000 Euro sowie Pauschalkosten für eine Blutplasmaaustauschbehandlung in Höhe von ca. pauschal 20.000 Euro. Darüber hinaus sind auch Kosten für die jeweiligen Wertbestimmungen der PTT-Werte zu berücksichtigen, die allerdings nicht besonders hoch sind.

Diese Beträge erscheinen der Kammer für eine Schätzung plausibel. So sind diese Angaben von dem Sachverständigen Dr. D in seiner ergänzenden Stellungnahme zumindest der Höhe nach, wenn lediglich diese Behandlungsmaßnahmen anfallen, ebenfalls nicht konkret angegriffen worden, so dass sie die Kammer im Rahmen der Schätzung gem. § 287 ZPO zugrunde legt. Berücksichtigt man jedoch verbleibende Unsicherheitsfaktoren und geringe Zuschläge, so hält es die Kammer für angemessen und gerechtfertigt, im Rahmen der Schätzung der Gesamtkosten für diesen dreistufigen Therapieplan einen Betrag in Höhe von 30.000,00 Euro zugrunde zu legen, mehr kann jedenfalls zu Gunsten der Beklagten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an Kosten festgestellt werden.

Es kann auch nicht davon ausgegangen werden, das zur damaligen Zeit bereits eine zusätzliche Behandlung mit dem Medikament Rituximab angefallen wäre, da es sich offensichtlich um ein neuartiges Präparat handelt, was zur damaligen Zeit (Jahr 2005) noch nicht derart verbreitet war. Zudem hat auch der Sachverständige Dr. D festgestellt, dass bereits der dreistufige Therapieplan mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zum Erfolg geführt hätte, so dass es dann der Verabreichung des Medikaments Rituximab nicht bedurft hätte.

Insgesamt hält also die Kammer bei ordnungsgemäßem präoperativen Vorgehen im Rahmen der dann notwendig gewordenen Maßnahmen bis zu einem Erfolg der Behandlung und zu einer Heilung der bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin vorliegenden Hemmkörper-Hämophilie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für die notwendigen Maßnahmen einen Betrag von 30.000,00 Euro für angemessen und gerechtfertigt, den die Beklagte damit der Klägerin als Abzug im Rahmen der Schadensberechnung entgegenstellen kann.

5.

Insgesamt kann die Klägerin damit von der Beklagten als Folge des fehlerhaften Vorgehens Kosten in Höhe von 588.798.69 Euro erstattet verlangen.

Von den insgesamt angefallenen und an sich erstattungsfähigen Kosten in Höhe von 618.798,69 Euro, die durch das fehlerhafte Vorgehen der Ärzte der Beklagten konkret verursacht wurden, sind ein Betrag in Höhe von 30.000,00 Euro in Abzug zu bringen sind, der selbst bei ordnungsgemäßem Vorgehen präoperativ dann angefallen wäre. Demnach verbleibt also ein Betrag von insgesamt 588.798,69 Euro, den die Klägerin von der Beklagten als Schadensersatz ersetzt verlangen kann.

6.

Auf der Grundlage der Ersatzpflicht der Beklagten ist zugleich auch der Feststellungsantrag begründet, da zum jetzigen Zeitpunkt nicht auszuschließen ist, dass ggfls. auch zukünftig noch Aufwendungen entstehen werden, die durch das fehlerhafte Vorgehen hervorgerufen worden sind. Allein die diesbezügliche Möglichkeit bei dem hier durch das fehlerhafte Vorgehen verursachten Primärschaden, der bereits umfangreiche Behandlungen erfordert hat, reicht aus, dass der Feststellungsantrag ebenfalls begründet ist.

Darüber hinaus kann die Klägerin auch die Erstattung vorgerichtlicher, nicht anrechenbarer Rechtsanwaltskosten verlangen. Zwar ist von dem geltend gemachten Betrag ein Abzug von 30.000 Euro vorgenommen worden, die Klägerin hat jedoch die vorgerichtlichen Kosten ohnehin nur nach einem Betrag von ca. 582.000 Euro berechnet, so dass die diesbezügliche Berechnung zugrunde gelegt werden kann. Die Kläger-Vertreter haben im Rahmen der Klage auch konkret vorgetragen, dass ihnen von Seiten der Klägerin die dieser in Rechnung gestellten Anwaltskosten erstattet gezahlt worden sind. Insoweit hat die Kammer keine Zweifel, dass die diesbezüglichen Angaben der Kläger-Vertreter in der Klageschrift zutreffend sind, so dass das pauschale Bestreiten der Beklagten „ins Leere“ geht. Insgesamt hält also die Kammer diese vorgerichtlichen Kosten als Schaden ebenfalls für erstattungsfähig.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus den §§ 286, 288 BGB.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 709 ZPO.