Unfallversicherung: Todesfallleistung wegen ungesicherter Unfallkausalität abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger, Alleinerbe der Verstorbenen, begehrt Zahlung der Todesfallleistung aus einer privaten Unfallversicherung nach einem Oberschenkelhalsbruch. Die Beklagte hatte die Versicherung rückwirkend aufgehoben und Leistungen bestritten. Das Gericht verweist auf das gutachtliche Ergebnis: Es ist nicht sicher feststellbar, dass der Tod ausschließlich auf den Unfall zurückgeht. Die Klage wird daher abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Zahlung der Todesfallleistung abgewiesen, da der Tod nicht mit der erforderlichen Sicherheit als ausschließlich unfallbedingt feststellbar war
Abstrakte Rechtssätze
Ein Unfall im Sinne von § 1 III AUB liegt vor, wenn ein plötzlich von außen wirkendes Ereignis eine Gesundheitsschädigung verursacht; innere organische Vorgänge schließen einen Unfall nicht zwingend aus.
Für die Leistungspflicht der Unfallversicherung aufgrund eines Todesfalls hat der Anspruchsberechtigte darzulegen und zu beweisen, dass der Tod ausschließlich durch das Unfallereignis verursacht wurde.
Ein ärztliches Gutachten, das nur Wahrscheinlichkeiten und alternative Todesursachen feststellt, genügt nicht zur Erfüllung der Darlegungs- und Beweislast des Klägers für die ausschließliche Unfallkausalität.
Die Legaldefinition der Pflegebedürftigkeit (§ 3 I AUB) erfordert, dass Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens überwiegend (>50 %) notwendig ist; bloße Mobilitäts- oder Teilhilfen begründen keine dauernde Pflegebedürftigkeit im Sinne der Ausschlussvorschrift.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Parteien streiten über den Eintritt des Versicherungsfalls einer Unfallversicherung und die Auszahlung der entsprechenden Versicherungssumme.
Der Kläger ist Neffe und alleiniger Erbe der am 01.08.2008 verstorbenen Frau L.
Die Verstorbene hatte mit der Beklagten eine private Unfallversicherung abgeschlossen.
Versichert war eine Todesfallleistung in Höhe von 15.339,- €, eine Invaliditätsleistung in Höhe von 76.694,- € und Bergungskosten in Höhe von 1.000,- €. Der Versicherung lagen die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 88) zugrunde.
Die Verstorbene lebte seit Mai 2007 im Haushalt des Klägers.
In der Zeit vom 05.04.2007 bis zum 14.04.2007 befand sich die Verstorbene in stationärer Behandlung im Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen. Laut ärztlichem Bericht des Knappschaftskrankenhauses bestand bei der Verstorbenen zu diesem Zeitpunkt eine volle Pflegebedürftigkeit. Sie bezog ab dem 01.06.2007 Leistungen der Pflegestufe I.
Eine Höherstufung in Pflegestufe II wurde mit Bescheid vom 17.12.2007 seitens der C abgelehnt.
In der Zeit vom 28.06.2008 bis 26.07.2008 wechselte die Verstorbene aufgrund der urlaubsbedingten Abwesenheit des Klägers in die Kurzzeitpflege des Seniorenzentrums N1in Oer-Erkenschwick.
Die Verstorbene erteilte dem Kläger am 17.07.2008 eine Generalvollmacht.
Am 26.07.2008 erlitt sie im Seniorenzentrum einen Oberschenkelhalsbruch und verstarb am 01.08.2008 an einem akuten Hinterwand-ST-Hebungs-Myokarinfarkt.
Der Hausarzt der Verstorbenen gab am 19.09.2008 in dem Fragebogen der Beklagten zur Versicherungsfähigkeit an, dass die Verstorbene eine Demenz aufwies und zeitweilig desorientiert war. Weiterhin gab er an, dass die Verstorbene bei den Verrichtungen des täglichen Lebens dauernd fremde Hilfe benötige und diese Einschränkungen bereits seit 1,5 Jahren bestünden.
Mit ärztlichem Attest vom 21.12.2008 korrigierte der Hausarzt der Verstorbenen seine Angaben dahingehend, dass die entsprechenden Verrichtungen doch ohne fremde Hilfe möglich seien und eine Verwechslung bei Erstellung des Fragebogens vorgelegen habe.
Laut ärztlichem Bericht des Knappschaftskrankenhauses vom 04.08.2008 bestand eine volle Pflegebedürftigkeit der Verstorbenen.
Mit Schreiben vom 18.11.2008 hob die Beklagte die Unfallversicherung der Verstorbenen rückwirkend zum 01.06.2007 auf. Zur Begründung führte sie an, dass ab dem 01.06.2007 eine Versicherungsfähigkeit der Verstorbenen nicht mehr gegeben sei.
Die Beklagte erstattete dem Kläger am 18.11.2008 die Prämie in Höhe von 218,26 € für die Zeit vom 01.06.2007 bis zum 01.08.2008.
Der Kläger behauptet, Ursache für die Oberschenkelhalsfraktur und damit für den Eintritt des Todes der Verstorbenen sei ein Unfall gewesen.
Der Kläger beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 15.339,- € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.10.2008 zu zahlen abzüglich der am 19.11.2008 gezahlten 218,26 €;
2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 961,28 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, die Verstorbene sei seit dem 01.06.2007 überwiegend auf fremde Hilfe angewiesen und daher pflegebedürftig gewesen.
Sie ist der Ansicht, dass es sich deshalb bei der Verstorbenen um eine nicht versicherbare Person im Sinne des § 3 AUB 88 gehandelt habe.
Die Beklagte bestreitet, dass Ursache der Oberschenkelhalsfraktur und des späteren Todeseintritts ein Unfall gewesen sei, vielmehr beruhe der Tod wohl auf den zahlreichen Vorerkrankungen der Verstorbenen.
Außerdem behauptet sie, dass zumindest Krankheiten und Gebrechen in einem Umfang von mehr als 25% mitgewirkt hätten, so dass zumindest eine Leistungskürzung nach § 8 AUB 88 erfolgen müsse.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. med. I vom 11.01.2010 verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist unbegründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zahlung der Versicherungsleistung aus dem zwischen der Beklagten und der Verstorbenen geschlossenen Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 1922 BGB.
Zwar handelte es sich bei der Verstorbenen bereits vor dem Oberschenkelhalsbruch nicht um eine nicht versicherbare Person im Sinne des § 3 AUB 88, da keine dauernde Pflegebedürftigkeit bei der Verstorbenen vorgelegen hat.
Pflegebedürftig ist nach der Legaldefinition des § 3 I AUB, wer für die Verrichtungen des täglichen Lebens überwiegend, das heißt zu mehr als 50%, fremder Hilfe bedarf.
Soweit der Hausarzt der Verstorbenen, Herr Dr. L, dementsprechende Angaben in dem Fragebogen zur Versicherungsfähigkeit der Verstorbenen gegenüber der Beklagten gemacht hat, hat er sich insoweit in seinem ärztlichen Attest vom 21.12.2008 korrigiert.
Das Gutachten des Sachverständigen Dr. med. I kommt in überzeugender Art und Weise zu dem Ergebnis, dass eine dauernde Pflegebedürftigkeit der Verstorbenen nicht gegeben war.
Die Verstorbene benötigte zwar Hilfe im Bereich der Mobilität und Körperpflege, war jedoch zu Hause zu ebener Erde mit einem Rollator noch eigenständig bewegungsfähig. Die Verstorbene konnte noch weitestgehend selbstständig die Verrichtungen des täglichen Lebens bewerkstelligen.
Jedoch liegt kein Versicherungsfall nach § 1 AUB 88 vor.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht nicht zur Überzeugung der Kammer fest, dass der Tod der Versicherungsnehmerin auf einem Unfall beruht.
Gemäß § 1 III AUB 88 liegt ein Unfall dann vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Das äußere Ereignis kann hierbei ein mechanisches, chemisches, thermisches oder elektrisches sein, kann aber auch auf Eigenbewegungen des Versicherten beruhen.
Wird hingegen der Schaden durch innere organische Vorgänge ausgelöst, handelt es sich nicht um einen Unfall im Sinne des § 1 AUB 88.
Es ist davon auszugehen, dass der Oberschenkelhalsbruch bei der Verstorbenen auf einem Unfall beruht, denn auch wenn der Sturz durch körperinterne Vorgänge ausgelöst worden sein kann, schließt dies einen Unfall nicht aus.
Zwar muss der Kläger die Ursache des Sturzes nicht beweisen, da der Annahme eines von außen auf den Körper der Verstorbenen einwirkenden Ereignisses nicht entgegensteht, dass die Verstorbene möglicherweise infolge einer inneren organischen Ursache zu Fall gekommen ist. Hierbei kommt es ausschließlich auf dasjenige Ereignis an, das den Schaden unmittelbar ausgelöst hat, nicht auf die jeweiligen Ursachen, diese dürfen – wie bei einem Sturz infolge Ohnmacht – auch auf körperinternen Vorgängen beruhen (OLG Hamm, r+s 2003, 31; OLG Saarbrücken, r+s 2005, 35, 36; Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl., § 1 AUB 94, Rz. 6; Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG, § 178 Rz. 4).
Jedoch trägt der Kläger die Beweislast dafür, dass der Tod infolge des Unfalls eingetreten ist. Er muss beweisen, dass der Tod nur durch das Unfallereignis eingetreten sein kann; er muss damit Tatsachen beweisen, die eine andere mögliche Todesursache ausschließen (vgl. OLG Hamm, a.a.O.).
Nach dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen Dr. med. I ist die Todesursache nicht unmittelbar durch den Sturz zu erklären.
Vielmehr kann der Sachverständige nur vermuten, ob der Sturz oder der sturzbedingte Stress den Herzinfarkt ausgelöst oder indirekt verursacht haben, so dass nicht bewiesen ist, dass der Tod nur durch den Unfall bedingt eingetreten ist.
Hier kann der Sachverständige nur von Wahrscheinlichkeiten ausgehen, so dass nicht ausgeschlossen ist, dass andere Faktoren für den Tod ursächlich gewesen sein können.
Das Gutachten ist in sich stimmig und auch für den medizinischen Laien gut nachvollziehbar. Hinsichtlich der Sachkunde und der Unparteilichkeit des Sachverständigen bestehen für die Kammer keine Zweifel.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann jedenfalls nicht mit der erforderlichen Sicherheit festgestellt werden, dass der Tod der Verstorbenen auschließlich auf dem Unfall beruht und andere Todesursachen ausgeschlossen werden können. Dies geht zu Lasten des beweispflichtigen Klägers.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 709 ZPO.