Klage auf Rückzahlung zu viel gezahlter Pflegevergütung nach aufgehobenem Pflegestufenbescheid
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Rückzahlung von 22.931,41 EUR, die sie aufgrund einer vorläufigen Einstufung in Pflegestufe II an das Pflegeheim zahlte. Streitgegenstand ist, ob ein rechtlicher Grund für die höheren Zahlungen bestand. Das Landgericht gibt der Klage zu § 812 Abs.1 BGB statt, da keine wirksame Vertragsänderung nach § 6 WBVG vorlag und der später aufgehobene Bescheid keinen Rechtsgrund begründet. Deshalb sind die Zahlungen ohne Rechtsgrund erstattungsfähig.
Ausgang: Klage auf Rückzahlung zu viel gezahlter Pflegevergütung in Höhe von 22.931,41 EUR der Klägerin stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch auf Rückzahlung nach § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB besteht, wenn der Empfänger durch Leistung des Zahlenden ohne rechtlichen Grund bereichert ist.
Änderungen eines Heimvertrags, die höhere Entgelte begründen sollen, bedürfen der Schriftform nach § 6 Abs. 1 WBVG; schlüssiges Verhalten oder wiederholte Zahlungen ersetzen das Formerfordernis nicht.
Die gesetzliche Pflicht des Heimbewohners, einen Antrag auf Höherstufung nach § 87a Abs. 2 SGB XI zu stellen, stellt keine konkludente Willenserklärung zur Änderung des Heimvertrags dar.
Ein vorläufiger Bescheid der Pflegekasse, der später aufgehoben wird, kann keinen dauerhaften Rechtsgrund für bereits geleistete erhöhte Entgelte gegenüber dem Heimträger begründen.
Vorinstanzen
Oberlandesgericht Hamm, 12 U 80/16 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 22.931,41 EUR zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.
Tatbestand
Die Parteien schlossen am 19.3.2010 mit Wirkung vom 1.4.2010 einen Heimvertrag.
Die Klägerin war zunächst bis zum 30.4.2011 der Pflegestufe 1 zugewiesen.
Mit Schreiben vom 13.4.2011 zeigte die Beklagte der Klägerin an, dass sie meine, dass die Klägerin in die Pflegestufe 2 einzustufen sei, und bat die Klägerin, einen entsprechenden Antrag zu stellen. Am 2.5.2011 stellte die Klägerin nach § 87a Abs. 2 SGB XI ein Antrag auf Höherstufung in die Pflegestufe 2. Mit Bescheid der J Pflegekasse vom 27.7.2011 wurde dem Antrag stattgegeben.
In der Folge berechnete die Beklagte rückwirkend ab dem 1.5.2011 Pflegevergütung, Ausbildungsumlagebetrag, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten auf der Grundlage der Einordnung der Klägerin in die Pflegestufe 2. Die Beklagte erbrachte auch gegenüber der Klägerin Pflegeleistungen nach der Pflegestufe 2. Die Klägerin zahlte jeweils ihren Eigenanteil an der Pflegevergütung. Die Klägerin zahlte an die Beklagte für die Zeit von Mai 2011 bis einschl. Juni 2014 Eigenanteile an der Pflegevergütung für die Pflegestufe 2, die die Eigenanteile an der Pflegevergütung für die Pflegestufe 1 um 22.931,41 EUR überstiegen.
Gegen den Bescheid vom 27.7.2011 legte die Klägerin zuerst Widerspruch ein und schließlich erhob sie Klage. Im Klageverfahren holte das Sozialgericht Gelsenkirchen ein Sachverständigengutachten ein, das zu dem Ergebnis kam, dass die Klägerin auch für die Zeit nach dem 30.4.2011 nur der Pflegestufe 1 zuzuordnen sei. Am 29.4.2014 erließ die J Pflegekasse einen Änderungsbescheid, nach dem die Klägerin auch für die Zeit ab dem 1.5.2011 der Pflegestufe 1 zugewiesen wurde.
Für die Zeit ab dem 1.7.2014 wurde die Klägerin gemäß Bescheid der J Pflegekasse vom 19.8.2014 in die Pflegestufe 2 eingeordnet.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 22.931,41 EUR zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
1. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte aus § 87a Abs. 2 Satz 4 SGB XI. Der darin statuierte Rückzahlungsanspruch des Heimbewohners betrifft den Fall, dass sich der Heimbewohner weigert, den Antrag nach § 87a Abs. 2 Satz 1 SGB XI auf Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu stellen, deshalb der Heimträger ihm nach § 87a Abs. 2 Satz 3 SGB XI vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegekasse berechnet, und schließlich die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt werden und deswegen die Pflegekasse eine Höherstufung ablehnt.
Der Fall einer Verweigerung der Antragstellung nach § 87a Abs. 2 Satz 1 SGB XI auf Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe liegt nicht vor. Die Klägerin hat nämlich den Antrag gestellt.
2. Die Klägerin hat aber einen Anspruch gegen die Beklagte aus § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB auf Rückzahlung von Pflegevergütung in Höhe von 22.931,41 EUR.
Die Beklagte hat eben diese 22.931,41 EUR durch Leistung (Zahlung) der Klägerin erlangt. Dies geschah ohne rechtlichen Grund.
a) Ein Rechtsgrund liegt nicht in dem zwischen den Parteien geschlossenen Heimvertrag. Denn dieser sah nur ein Leistungsentgelt der Beklagten für Pflegeleistungen nach der Pflegestufe I vor.
b) Eine Vertragsanpassung nach § 8 Abs. 2 WBVG, § 5 Abs. 5 des Heimvertrages der Parteien ist nicht erfolgt.
Danach hätte die Beklagte die rechtliche Möglichkeit gehabt, aufgrund eines geänderten Pflegebedarfs der Klägerin den Vertrag anzupassen. Hierfür hätte sie auf der Grundlage der Feststellung durch den Bescheid der J Pflegekasse vom 27.7.2011 (§ 5 Abs. 5 Satz 2 des Heimvertrages) der Klägerin mit einer Frist von 14 Tagen die Entgelterhöhung anzeigen müssen (§ 5 Abs. 5 Satz 2 des Heimvertrages), hierbei die Klägerin über die Änderung der Art, des Inhalts oder des Umfangs der Leistungen sowie des Entgelts aufklären müssen (§ 5 Abs. 5 Satz 3 des Heimvertrages). Dann wäre nach Ablauf der 14-tägigen Frist die Erhöhung des Heimentgelts wirksam geworden, unabhängig von dem weiteren Schicksal des Bescheides der Pflegekasse.
c) Eine Änderung des Heimvertrages dahin, dass die Beklagte ab Mai 2011 der Klägerin Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II erbringen, dafür aber auch das Leistungsentgelt nach der Pflegestufe II beanspruchen können sollte, liegt nicht vor.
Dass die Klägerin am 2.5.2011 ein Antrag auf Höherstufung in die Pflegestufe II stellte, beruht auf ihrer sich aus § 87a Abs. 2 Satz 1 SGB XI folgenden gesetzlichen Pflicht, kann deshalb nicht als eine auf Änderung des Heimvertrages gerichtete konkludente Willenserklärung angesehen werden.
Unerheblich ist, ob der Umstand, dass die Klägerin dem später aufgehobenen Bescheid der J Pflegekasse vom 27.7.2011 folgend ihren Eigenanteil an der Pflegevergütung der Pflegestufe II an die Beklagte zahlte, und der Umstand, dass die Beklagte dem Bescheid der J Pflegekasse vom 27.7.2011 folgend der Klägerin Leistungen gemäß der Pflegestufe II gewährte, als auf Änderung des Heimvertrages gerichtete konkludente Willenserklärungen angesehen werden können.
Denn eine solche Vertragsänderung wäre nach § 125 BGB wegen Nichteinhaltung der Form nichtig. Nach § 6 Abs. 1 WBVG ist für den Heimvertrag die Schriftform vorgeschrieben. Diese Schriftform gilt auch für Änderungen des Heimvertrages.
d) Dahinstehen kann, ob nach § 7 Abs. 2 Satz 2 WBVG die von der Pflegeversicherung vorgenommene Pflegestufeneinordnung unmittelbar maßgebend ist für die Höhe des Entgeltanspruchs der Beklagten gegen die Klägerin. Denn mit Bescheid der J Pflegekasse vom 29.4.2014 wurde die Klägerin in die Pflegestufe I eingeordnet und der abweichende Bescheid vom 27.7.2011 aufgehoben, so dass sich daraus kein Rechtsgrund für die Beklagte ergeben könnte.
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 709 ZPO.
3. Der Streitwert für das Verfahren wird auf 22.931,41 EUR festgesetzt.