Fahrlässige Tötung bei Narkose: fehlender Gerätecheck und kein Wechsel auf Ambu-Beutel
KI-Zusammenfassung
Der Angeklagte legte gegen seine Verurteilung wegen fahrlässiger Tötung nach tödlicher Hypoxie während einer Anästhesie Berufung ein. Eine Pflegekraft hatte Beatmungsschläuche fehlerhaft konnektiert; der Angeklagte prüfte den Sauerstofffluss vor Narkoseeinleitung nicht und beachtete danach rote Alarme sowie Geräteanzeigen nicht. Das Landgericht sah hierin die Verletzung anerkannter anästhesiologischer Standards (Funktionsprüfung, Alarmbeachtung, im Zweifel Trennung vom System und Ambu-Beatmung) und bejahte Kausalität sowie Fahrlässigkeit. Die Berufung blieb ohne Erfolg; die Strafe (1 Jahr 4 Monate, Bewährung) wurde bestätigt.
Ausgang: Berufung gegen die Verurteilung wegen fahrlässiger Tötung als unbegründet verworfen; Kosten dem Angeklagten auferlegt.
Abstrakte Rechtssätze
Wer als Anästhesist vor Narkoseeinleitung die Funktionsfähigkeit des Anästhesiesystems nicht eigenverantwortlich überprüft, verletzt eine nicht delegierbare Sorgfaltspflicht, wenn dadurch eine fehlerhafte Schlauchkonnektion unentdeckt bleibt.
Akustisch und optisch als lebensbedrohlich gekennzeichnete Alarme eines Anästhesiegeräts sind unverzüglich anhand der Geräteanzeige zu verifizieren; ihre Nichtbeachtung begründet einen erheblichen Sorgfaltsverstoß.
Kann ein Patient nach Narkoseeinleitung nicht suffizient beatmet werden und lässt sich die Ursache nicht sofort sicher beheben, ist der Patient vom System zu trennen und bis zur Fehlerklärung mittels separatem Handbeatmungsbeutel (Ambu-Beutel) mit Sauerstoff zu ventilieren.
Die strafrechtliche Zurechnung eines durch pflichtwidriges Verhalten in Gang gesetzten Kausalverlaufs entfällt nicht schon deshalb, weil nachfolgende Behandler möglicherweise noch Rettungschancen gehabt hätten, solange das Erstverhalten fortwirkt und kein außergewöhnlicher Kausalverlauf vorliegt.
Organisations- oder Ausbildungsdefizite im Krankenhaus können schuldmindernd berücksichtigt werden, beseitigen aber die Eigenverantwortung des behandelnden Arztes für die Einhaltung elementarer Fachstandards nicht.
Tenor
Die Berufung des Angeklagten gegen das Urteil des Amtsgerichts Gütersloh vom 09.06.2022 (Az.: 3 Ds 446 Js 543/19) wird verworfen.
Der Angeklagte hat die Kosten seiner Berufung einschließlich der notwendigen Auslagen der Nebenkläger zu tragen.
Rubrum
I. Einleitung
Der Angeklagte ist durch Urteil des Amtsgerichts Gütersloh vom 09.06.2022 wegen fahrlässiger Tötung im Zusammenhang mit seiner Tätigkeit als H zu einer Freiheitsstrafe von einem Jahr und vier Monaten unter Strafaussetzung zur Bewährung verurteilt worden. Nach einer vom Angeklagten am 00.00.0000 durchgeführten Anästhesie verstarb der 00-jährige Patient I, der infolge einer Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche nicht beatmet worden war.Gegen das Urteil des Amtsgerichts hat der Angeklagte durch das in elektronischer Form übermittelte Schreiben seines Verteidigers am 16.06.2022 beim Amtsgericht in Gütersloh Berufung eingelegt.
Das zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Rechtsmittel hatte in der Sache keinen Erfolg.
II. Zur Person des Angeklagten
Der 00 Jahre alte Angeklagte ist in C geboren und aufgewachsen.Nach dem Studium der in J arbeitete er in seiner Heimat als Arzt. Er beschloss zu emigrieren und lernte die deutsche Sprache in einem B2-Sprachkurs. Im Sommer kam er nach Deutschland, wo er einen weiteren Sprachkurs absolvierte. Im August 0000 trat er eine Stelle als in E an. Um eine Ausbildung zum Facharzt zu machen, wechselte er zum 00.00.0000 zum Krankenhaus nach L, wo er seitdem arbeitet.Er lebt mit seiner Ehefrau und 00 gemeinsamen Kindern in E. Sein monatlicher Nettoverdienst beträgt etwa 0.0000,- Euro zuzüglich der Vergütung von Bereitschaftsdiensten in Höhe von 000-000 Euro netto monatlich.
Der Angeklagte ist nicht vorbestraft.
III. Die Tat1. VorgeschichteNachdem der Angeklagte 00 Jahre lang an der Universität in J Humanmedizin studiert und ein praktisches Jahr absolviert hatte, arbeitete er als Arzt in C. 0000 trat er in einem Krankenhaus in J eine Stelle als K in Weiterbildung zum an. Nach Ende der dreijährigen Ausbildung erhielt er im Jahr 0000 die entsprechende Anerkennung als Facharzt und arbeitete danach in einem Hospital in J auf einer Station, ab 0000 als Leiter dieser Station.Von 0000 bis 0000 arbeitete er gleichzeitig in zwei Krankenhäusern in J auf den Stationen. Bei den etwa 0.0000 Narkosen, die der Angeklagte bis zum Jahr 0000 in C durchführte, benutzte er russische Narkosegeräte des Typs PO-6, an denen auch seine Ausbildung erfolgt war. Bei diesem Gerät sind alle Einstellungen analog vorzunehmen; im Gegensatz zu den Geräten, mit denen er später im Krankenhause arbeitete, verfügt es nicht über einen Gasanalysator, mit dem der Gehalt von Sauerstoff (im Folgenden: O2), Kohlendioxyd (im Folgenden: CO 2) und Narkosegasen in der Ein- und Atemluft des Narkosepatienten gemessen wird.
Der vom Angeklagten in C erworbene Facharzt wurde in Deutschland, wo die Ausbildung zum Facharzt eine vierjährige Ausbildung in der Anästhesie in verschiedenen Bereichen und eine einjährige Ausbildung in der Intensivmedizin erfordert, nicht anerkannt.Während seiner gut 00 Tätigkeit als K auf der Intensivstation Krankenhause in E arbeitete der Angeklagte mit Beatmungsgeräten der Firma Dräger.Im April 0000 trat er dann seine Stelle als K in Weiterbildung beim Krankenhaus in L an.Zu Beginn seiner Tätigkeit erhielt er eine Einweisung in die Bedienung des Narkose- und Beatmungsgeräts Primus der Firma Dräger, das im Krankenhaus in den Einleitungsräumen im Zentral-OP-Bereich sowie im Ambulanten Operationszentrum (im Folgenden: AOZ) zum Einsatz kommt.Im Zentral-OP-Bereich befinden sich nebeneinander mehrere Operationssäle in Nachbarschaft zur Intensivstation. In einem angrenzenden Gebäudetrakt, ein Stockwerk tiefer, befindet sich das AOZ mit drei Operationssälen. Angeschlossen ist eine Arztpraxis von H, die ebenfalls im AOZ arbeiten. Deren nichtärztliche Angestellte, die im AOZ eingesetzt wurden, wurden im August 0000 vom Krankenhaus übernommen, wodurch sich ihr Arbeitsalltag nicht änderte.
Das im AOZ verwandte Narkosegerät Primus der Firma Dräger arbeitet im Rückatemsystem, die Luft wird über einen Schlauch für die Inspiration vom Gerät zum Patienten und über einen weiteren Schlauch für die Exspiration vom Patienten zum Gerät zurückgeführt, so dass Gas, etwa bei der Einatmung nicht aufgenommenes Narkosegas, gespart und nicht verschwendet wird. Patientenseits münden die Schläuche für die Inspiration und die Exspiration in ein sog Y-Stück, das die Verbindung zur Beatmungsmaske oder (im Fall einer Intubierung in die Luftröhre) zum Tubus schafft. Das vom Patienten kommende CO 2 wird im Narkosegerät über einen Kalkfilter aus dem Gas herausgefiltert und O2 entsprechend der am Gerät erfolgten Einstellung zugeführt. Narkosegase können über einen Verdampfer hinzugefügt werden. Im maschinellen Beatmungsmodus wird ein Kolben in einem Zylinder hochgedrückt, so dass Luft über den Schlauch in Richtung des Patienten gedrückt wird. Bei der Atmung fährt der Kolben zurück, wobei die Atmung eigenständig durch den Patienten über die im Körper wirkenden Kräfte erfolgt. Im manuell-spontanen Beatmungsmodus erfolgt die Beatmung über den Handbeatmungsbeutel des Narkosegeräts, der über einen Schlauch mit dem Narkosegerät verbunden ist. Durch Zusammendrücken des mit Luft gefüllten Beutels wird die Luft über den Schlauch für die Inspiration zum Patienten geleitet; der Maximaldruck, mit dem dies geschieht, wird über ein Ventil am Narkosegerät, das APL-Ventil, eingestellt; überschüssiger Druck wird über das APL-Ventil abgeleitet.Das Narkosegerät Primus verfügt über einen Gasanalysator. Ein gesonderter Gasanalyseschlauch saugt beim Y-Stück Gas an, 200ml pro Minute, und leitet es zum Gasanalysator, der ca. zwei Sekunden nach Ansaugung die in-und exspiratorischen Konzentrationen von O2, CO2 und Narkosegasen ermittelt. Die Sauerstoffmessung erfolgt durch chemische Zellen mit einer Messgenauigkeit von +/-3-4 Volumenprozent im Bereich von 5-50-prozentigem Sauerstoffgehalt und von +/- 5 Volumenprozent im Bereich von 50-100-prozentigem Sauerstoffgehalt. Andere Messwerte – Druckwerte und der „Flow“, d.h. die Menge an Luft, die in den Patienten hineingeht und aus ihm herauskommt, - werden im Atemsystem gemessen.Der Bildschirm des Narkosegeräts zeigt auf der linken Seite die Werte für etCO2 (=endtidales Kohlendioxid, das zum Ende der Atmung den höchsten Wert erreicht), in O2 (=inspiratorischer Sauerstoffgehalt), ex O2 (=exspiratorischer Sauerstoffgehalt), inAGAS und exAGAS (= inspiratorischer, bzw. exspiratorischer Narkosegasgehalt), MAC (=minimale alveoläre Concentration, ein Wert für die Narkosetiefe), PAW PEAK (höchster gemessener Atemwegsdruck innerhalb eines Atemhubs), PAW PEEP (ein bei maschineller Beatmung relevanter Druckwert für die Exspiration), MV (= Minutenvolumen als Produkt von Atemfrequenz und dem Tidalvolumen, d.h. dem Einatmungsvolumen bei einem Atemhub, gemittelter Wert über eine Minute), VT (=Tidalvolumen) und FREQ (= Atemfrequenz pro Minute). Die Messwerte werden alle 5 Minuten angezeigt oder, wenn sie Anlass zu einer Alarmmeldung geben.Oberhalb dieser Messwerte werden auf dem Bildschirm neben der Uhrzeit etwaige Alarmmeldungen des Geräts angezeigt, wobei technische Hinweise blau unterlegt sind, Alarmmeldungen gelb und Alarme wegen lebensbedrohlicher Situationen rot blinkend unterlegt sind. Zugleich wird ein akustischer Alarm ausgelöst, der für jede der Kategorien anders klingt und im Falle „roten“ Alarms aus einer Tonfolge aus zehn Tönen besteht. Beruht der „rote“ Alarm auf der Über- oder Unterschreitung eines eingestellten Grenzwerts, wird zugleich dieser Messwert auf dem Bildschirm rot unterlegt. Der Alarm lässt sich nicht abstellen, nur vorübergehend auf „stumm“ schalten, wobei dann auf dem Bildschirm der Ablauf der Stummschaltungszeit angezeigt wird. Der Alarm verschwindet erst, wenn das von ihm angezeigte Problem nicht mehr besteht, etwa ein Messwert nicht mehr den eingestellten Grenzwert über- oder unterschreitet. Mehrere Alarme werden gleichzeitig in der oberen Bildschirmleiste angezeigt, der höherwertige Alarm erscheint an vorderster Stelle.
Unterhalb der Gasmesswerte wird angezeigt, wieviel Frischgas (O2, Narkosegas) pro Minute dem Atemsystem zugeführt wird.
Auf der rechten Seite des Bildschirms erscheint das Kapnogramm, eine CO2-Kurve, die im Regelfall den Anstieg des CO2-Gehalts zum Ende der Atmung abbildet und den abrupten Abfall des CO2-Gehalts mit Beginn der Einatmung. Daneben stehen die Messwerte für das endtidale CO2 und das inspiratorische CO2, wobei der letztere Wert anzeigt, wenn der CO2-filternde Absorber erschöpft ist und der Kalkfilter erneuert werden muss. Der abrupte Abfall des CO2-Gehalts zu Beginn einer Einatmung stellt sich graphisch als fast senkrechte „Flanke“ in der Kurve dar. Diese Flanke nimmt das Narkosegerät als Ausgangspunkt dafür, ob die gemessenen Gaswerte als inspiratorische oder als exspiratorische Werte ausgewiesen werden.
Alle Gasmesswerte und alle Alarmmeldungen werden, so wie sie für den Geräteanwender sichtbar sind, in einem Anwender-Geräte-Logbuch abgespeichert. Nach den Herstellervorgaben ist alle 24 Stunden ein Test des Geräts durchzuführen, der darin besteht, dass nach dem Einschalten zunächst eine auf dem Geräte-Bildschirm erscheinende Prüfliste (Druck der Gasversorgung, Vollständigkeit des Atemsystems, Funktionstüchtigkeit des Kalkfilters, Vorhandensein eines Notbeatmungsbeutels u.a.) abgearbeitet und als erledigt bestätigt wird und sodann der Selbsttest des Geräts aktiviert wird, der ein mangelfreies Prüfergebnis durch eine grüne Kontrollleuchte anzeigt. Zudem ist nach jedem Wechsel der Beatmungsschläuche ein sog. Leckagetest auf etwaige Undichtigkeiten hinauszuführen. Diese Tests wurden im Krankenhaus üblicherweise durch die Pflegekräfte vorgenommen.
Die Einweisung des Angeklagten in das Narkosegerät Primus erfolgte durch den Einweisungsbeauftragten im Krankenhaus M, seit Anfang 0000 als Oberarzt und Facharzt der Anästhesie im Haus tätig, der durch die Herstellerfirma Dräger entsprechend geschult war und alle Ärzte des Hauses entsprechend zu Beginn ihrer Tätigkeit schulte. Gegenstand dieser Geräteeinweisung waren das Einschalten des Geräts, die verschiedenen Funktionen und Beatmungsmodi, was wo angezeigt wird, wie man in die verschiedenen Menüs kommt, etwa um einen Grenzwert einzustellen/zu ändern, um eine Alarmmeldung wegen dessen Über- oder Unterschreitung zu beenden. In der standardisierten Einweisung erfolgte ebenfalls ein Hinweis auf die Erforderlichkeit einer Sicht- und Funktionsprüfung des Narkosegeräts durch den Arzt selbst auf folgende Punkte: Sind die Schläuche da, wo sie hingehören? Ist ein sog. Ambu-Beutel da? Woran erkenne ich, dass die Pflegekraft den Selbsttest des Geräts durchgeführt hat? Baut sich bei Einstellen des Druckventils auf 30 mbar ein Druck im Beatmungsbeutel des Geräts auf, füllt sich der Beutel? Kommt beim Drücken des Beutels aus der Beatmungsmaske ein Hauch von Frischgas?Der (nicht mit dem Beatmungsbeutel des Narkosegeräts zu verwechselnde) Ambu-Beutel ist ein selbstentfaltender Beutel, mit dem per Hand durch Ausdrücken des Beutels ein Patient über Maske oder Tubus beatmet werden kann mit Raumluft, bei Anschluss einer Sauerstoffleitung auch mit hochdosiertem Sauerstoff.
Die möglichen Alarmmeldungen des Geräts wurden nicht im Einzelnen bei der Geräteeinweisung des Angeklagten wie auch der anderen Ärzte besprochen. Dies erfolgte in der Regel später durch die Oberärzte im Rahmen der Einarbeitung und Unterweisung der Assistenzärzte in Weiterbildung bei der Arbeit am Patienten, etwa beim Auftreten des jeweiligen Alarms.Ebenfalls wurde der Angeklagte bei seiner Einweisung nicht dahin instruiert, vor Narkoseeinleitung einen „i-Check“ durchzuführen, heute auch unter Ärzten als „PaF-Test“ bekannt.Es handelt sich hierbei um verschiedene Bezeichnungen desselben Funktionstests, die auf die entsprechenden Empfehlungen der Fachgesellschaft DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin) zurückgehen.In der für (angehende) Fachärzte maßgeblichen Zeitschrift für Anästhesie und Intensivmedizin, die auch der Angeklagte bereits vor November 0000aAJiert hatte und las, wurde 0000 (S.559 ff) eine aktualisierte Empfehlung zur Funktionsprüfung des Narkosegeräts zur Gewährleistung der Patientensicherheit (Beschluss des Präsidiums der DGAI vom 14.03.2016) veröffentlicht, wonach zusätzlich zu der von § 2 Abs.5 MPBetreibV (Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung) vorgeschriebenen Prüfung auf ordnungsgemäßen Zustand und Funktionsfähigkeit vor planmäßiger Inbetriebnahme vor der Anwendung (Gerätecheck nach MPBetreibV, vor Anwendung durchzuführen, wenn der letzte Gerätecheck mehr als 24 Stunden zurückliegt) eine entsprechende, nicht zu delegierende Kurzprüfung durch den Arzt bei Anschluss jeden Patienten an das Gerät empfohlen unter Hinweis darauf, dass auch nach abgeschlossenem Gerätecheck noch Fehler vorliegen oder inzwischen eingetreten sein können wie etwa falsch gesteckte Atemschläuche. Der i-Check („i“ wie immer) soll nach dieser Empfehlung vor Einleitung der Narkose wie folgt durchgeführt werden:„Die funktionelle Integrität des Patientensystems ist vor Beginn der Präoxygenierung zu testen. Am Narkosegerät wird der Beatmungsmodus „Manuell/spontan“ gewählt und das APL-Ventil auf einen Wert von über 30 mbar eingestellt. Der Handbeatmungsbeutel wird in die Hand genommen und das Y-Stück verschlossen. Verwendung des Sauerstoff-Flushs (geräteabhängig 25-75 L/min) zur Auffüllung des Gasvolumens im Handbeatmungsbeutel. Bei manueller Kompression darf der Handbeatmungsbeutel sich nicht entleeren. Bei Öffnung des Y-Stücks muss deutlich spürbar an dessen Öffnung ein Gasstrom austreten. Mit Aufsetzen der Gasmaske wird ein Frischgasfluss von mindestens 2 L/min eingestellt. Geprüft wird, ob die Messung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration einen ausreichenden Wert anzeigt und die Kapnometrie funktioniert.“Die Kapnometrie ist die Messung des CO2-Gehalts in der Atemluft zur Prüfung, ob eine Ventilation der Lungen erfolgt.Derselbe Test wurde unter der Bezeichnung PaF (Pressure-and –Flow)- Test als Empfehlung der Kommission für Normung und technische Sicherheit der DGAI, deren Präsident N von der Uniklinik war, im Jahr 0000 nochmals in der Fachzeitschrift für Anästhesie und Intensivmedizin veröffentlicht in Reaktion auch auf den vorliegenden Fall.
In der Empfehlung der DGAI zum i-Check aus dem Jahr 0000 wird explizit darauf hingewiesen, dass bei auffälligen Befunden der Patient vom Narkosegerät wieder zu trennen und während der systematischen Fehlersuche mit dem obligatorisch vorzuhaltenden separaten Handbeatmungsbeutel (Ambu-Beutel) zu beatmen sei. Es entspricht seit langen Jahren auch schon vor 0000 allgemeinem Standard in der Anästhesie, dass in Fällen, in denen der Patient nicht beatmet werden kann und die Fehlerquelle nicht sofort, quasi auf den ersten Blick, erkannt und behoben werden kann, der Patient vom Narkosesystem (d.h. dem Narkosegerät und den Beatmungsschläuchen) zu trennen und per Ambu-Beutel zu beatmen ist.
Bereits vor der Empfehlung zum i-Check aus dem Jahr 0000 hatte es 0000 und 0000 in der Fachzeitschrift veröffentlichte Empfehlungen zu einem vom Arzt selbst vor jeder Narkoseeinleitung binnen Sekunden durchzuführenden Kurz-Gerätecheck gegeben. Danach sollten nach Anschluss des Patienten am Narkosegerät einige manuelle Beatmungszüge durchgeführt werden, womit der korrekte Sitz der Schläuche, die Dichtigkeit des Beatmungssystems und die Ventilfunktionen geprüft werden; während dieser manuellen Atemzüge sei zu prüfen, ob wirklich Sauerstoff fließe ausweislich der Anzeige der FiO2 (= fraction inspiratory oxygen, also die inspiratorische Sauerstoffkonzentration, auf dem Bildschirm des Narkosegeräts Primus unter „in O2“ abgebildet). Nach den Leitlinien der WHO aus dem Jahr 0000 hat jeder H vor jeder Narkoseeinleitung eine Überprüfung des Anästhesiesystems durchzuführen.Die Überprüfung des Narkosesystems auf seine Funktionstüchtigkeit durch den Arzt vor der Narkoseeinleitung entspricht seit Jahrzehnten dem nationalen und internationalen Standard in der Anästhesie.
Durch M wurde der Angeklagte (wie oben dargestellt) unter anderem auf das Erfordernis, den Frischgasfluss zu prüfen, hingewiesen, nicht auf das im „i-Check“ vorgesehene zwischenzeitliche Verschließen des Y-Stücks (etwa durch Verschließen der patientenseitigen Öffnung mit dem Daumen), das beim Wiederöffnen für einen stärkeren und damit besser zu hörenden/zu fühlenden Luftstrom sorgt.
Der Angeklagte wurde in den folgenden Wochen und Monaten durch verschiedene Oberärzte eingearbeitet, anfänglich durch den Leitenden Oberarzt O und die Oberärzte M und Herrn P, später arbeitete er auch mit Q zAImmen, der ab Juli 0000 bis Juni 0000 im Krankenhaus als Oberarzt tätig war und sich in der Fortbildung der dienstjüngeren Kollegen, insbesondere der „PJler“, der Ärzte im praktischen Jahr, engagierte. Der Angeklagte führte auch einige wenige Narkosen mit dem Chefarzt R durch.
Nachdem der Angeklagte anfänglich den Oberärzten bei deren Narkosen zuschaute, übernahm er nach und nach unter deren Aufsicht erst teilweise, dann ganz die Durchführung der Narkosen, erst noch unter direkter Aufsicht, dann alleinarbeitend, wobei ein Oberarzt zwischendurch vorbeikam oder erforderlichenfalls zu Hilfe gerufen werden konnte. Er durchlief die verschiedenen Bereiche Gynäkologie, Unfallchirurgie und Orthopädie sowie Abdominalchirugie, wo Narkosen für große Operationen im Bereich von Brustkorb, Lunge oder Leber oft einen höheren Arbeitsaufwand erfordern, wobei jeweils nach einem Wechsel zu einem neuen Aufgabenbereich ein Oberarzt wieder vor Ort dabei war, bis ihm die eigenständige Durchführung von Narkosen auch dort zugetraut wurde. Chefarzt und Oberärzte tauschten sich in ihren regelmäßigen Besprechungen über den Ausbildungsstand und die Einsetzbarkeit der Ärzte in Weiterbildung aus, der Leitende Oberarzt O nahm danach die Einteilung der Ärzte vor. Die Aufgabenzuweisung wurde jeweils am Nachmittag des Vortags im Aufwachraum ausgehängt und in der morgendlichen Frühbesprechung am jeweiligen Arbeitstag nochmals kurz besprochen, wobei die Assistenzärzte Bedenken oder Fragen anmelden konnten und gegebenenfalls auch mit einer Hilfestellung oder sonstigen Abänderung des Plans reagiert wurde. Es entsprach der allgemeinen Übung im Haus, dass die Assistenzärzte die Oberärzte jederzeit ansprechen und um Rat fragen konnten, insbesondere waren die Assistenzärzte gehalten, im Fall von Problemen bei einer Anästhesie frühzeitig um Hilfe zu rufen.
Im Krankenhaus fanden einmal im Monat morgens gut einstündige Fortbildungsveranstaltungen statt. Einer der Ärzte, meist ein K, hielt einen Vortrag, dem sich eine Diskussion anschloss. Die Themen waren zu Jahresbeginn vom Chefarzt auf einer Liste vorgegeben, wobei sich die Vortragenden zu einem der Themen melden konnten.
Üblicherweise wurden die Assistenzärzte nach einer Weiterbildungszeit von etwa sechs Monaten auch zu Bereitschaftsdiensten über 24 Stunden eingeteilt, wobei die in Nähe zum Krankenhaus wohnenden Oberärzte den Hintergrunddienst versahen. Beim Angeklagten war dies erst nach etwa 11 Monaten der Fall, wobei Grund hierfür nicht die Einschätzung seiner fachlichen Fähigkeiten durch die Oberärzte war, sondern deren Bedenken, dass er zwar vom Verständnis der deutschen Sprache dazu in der Lage sei, aber sein Ausdrucksvermögen vielleicht nicht reichen könne, um dem Oberarzt im Hintergrunddienst telefonisch einen Sachverhalt hinreichend klar und schnell darzustellen.
Der Angeklagte hätte im November 0000, nach über 0 Jahr und 0 Monaten Weiterbildung im Krankenhause, aufgrund der Geräteeinweisung durch M und die Unterweisungen durch ihn und die anderen Oberärzte bei den gemeinsamen Narkosen, bzw. deren Beobachtung und Befragung, bei gehöriger Aufmerksamkeit wissen können und müssen, dass er sich vor jeder Narkoseeinleitung im manuellen Beatmungsmodus versichern muss, dass ein Sauerstofffluss im Beatmungssystem vorhanden ist.Die Oberärzte P und Q sowie der Chefarzt R führten selbst (auch schon 0000 und 0000) regelmäßig den i-Check vor ihren Narkosen durch, wobei dieser Test nur Sekunden in Anspruch nahm. M prüfte, wenn auch bis etwa Ende 0000 ohne zwischenzeitliches Verschließen des Y-Stücks, jeweils den Fluss an inspiratorischem Sauerstoff. Auch O führte, allerdings nicht regelmäßig, die Überprüfung des Gasflusses im manuellen Beatmungsmodus durch.Zumindest die Oberärzte P, M und Q pflegten auch, Assistenzärzte bei ersten gemeinsamen Narkosen auf den Test hinzuweisen, bzw. später bei Bemerken, dass der selbst agierende K eine entsprechende Prüfung unterließ, diesen entsprechend zu belehren.
Der Angeklagte wurde im Rahmen seiner Weiterbildung bereits vor November 0000 auch explizit durch den Oberarzt Q auf den von jedem H zu befolgenden Grundsatz hingewiesen, dass im Zweifelsfall, wenn nicht feststeht, ob bei mangelnder Beatmungsmöglichkeit der Fehler beim Patienten oder beim Beatmungssystem liegt, der Patient vom System zu trennen und mit dem Ambu-Beutel zu beatmen ist.
Möglicherweise wurde der Angeklagte vor dem 00.00.0000 nicht hinreichend geschult, wie und nach welchen Maßstäben eine Präoxygenierung des Patienten vor der Narkoseeinleitung vorzunehmen ist.Ziel der Präoxygenisierung ist es, in der Lunge des Patienten den Stickstoff durch Sauerstoff zu ersetzen (Denitrogenisierung), so dass ein Sauerstoffreservoir geschaffen wird. Diese Sauerstoffreserve soll, wenn Probleme mit der Beatmung auftreten, für die Fehlersuche und Fehlerbehebung Zeit schaffen, bis es zu einer Sauerstoffunterversorgung und Schädigung des Patienten kommt. Dazu wird dem Patienten nach den fachwissenschaftlich anerkannten Regeln grundsätzlich die Beatmungsmaske dicht aufgesetzt und er aufgefordert, tief einzuatmen, wobei 100%- iger Sauerstoff zugeleitet wird. Bei Patienten, die im Wachzustand die dichte Maske nicht tolerieren, die etwa panisch werden, wird auf das feste Aufsetzen der Maske verzichtet. Entscheidend für die Beurteilung der Effektivität der Präoxygenierung ist die exspiratorische Sauerstoffkonzentration, die bei ausreichender Denitrogenisierung bei 90, zumindest 80 Prozent liegen sollte; die Sp O2 (der pulsoxymetrisch gemessene Wert der Sauerstoffsättigung) ist nicht geeignet, den Erfolg einer Präoxygenierung zu erkennen; auch eine Sp O2 von 100 Prozent zeigt nicht eine effektive Präoxygenierung an.
Der Angeklagte ging davon aus, dass ein dichtes Aufsetzen der Maske für ein gutes Präoxygenierungsergebnis nur in den Fällen erforderlich sei, in denen wegen des Zustands des Patienten oder der Schwierigkeit des Eingriffs mit etwaigen Problemen zu rechnen sei. In den anderen Fällen hielt er ein dichtes Aufsetzen der Maske nicht für geboten und verzichtete darauf, die Pflegekraft, die in der Regel die Maske hielt, entsprechend anzuweisen.
Bei den Oberärzten im Haus gab es damals unterschiedliche Handhabungen. Dass eine Korrektur durch die Oberärzte, die grundsätzlich das Gebot des dichten Aufsetzens der Maske befolgten und lehrten, gegenüber dem Angeklagten nicht erfolgte, erscheint möglich vor dem Hintergrund, dass zum einen die Maske üblicherweise von der Pflegekraft gehalten wurde, zum andern mit zunehmender Erfahrung des Angeklagten das Beisein eines Oberarztes vor allem bei „schwierigeren“ Fällen erfolgte, also in Fällen, in denen auch nach Einschätzung des Angeklagten ein dichter Maskensitz anzustreben war.
2. Der Tattag
Am 00.00.0000 war der Angeklagte für die Anästhesien, die für die Operationen im Operationssaal 1 des AOZ anstanden, eingeteilt.Er war seit gut 0 Jahr und 0 Monaten am Krankenhaus beschäftigt, war bei 0000 Eingriffen beteiligt oder alleinverantwortlich gewesen (wobei hier neben den Vollnarkosen auch Spinalanästhesien und Regionalanästhesien mit eingerechnet sind), hatte 000 Anästhesien im Bereich der ambulanten Operationen und circa 000 bis 000 Vollnarkosen insgesamt in allen Bereichen durchgeführt. In der Facharztausbildung werden 1.800 durchgeführte Narkosen, davon 50 im ambulanten Bereich, verlangt..Als Pflegekraft für die Anästhesie war die medizinische Fachangestellte S eingeteilt, eine medizinische Fachangestellte, die nach ihrer dreijährigen Ausbildung in einer Arztpraxis in T ein Jahr als Angestellte der ans AOZ angeschlossenen Arztpraxis dort und im AOZ gearbeitet hatte und dann im August 0000 vom Krankenhaus übernommen worden war; sie war durch Kolleginnen eingearbeitet worden.
Sie führte zu Beginn des Arbeitstages den vorgeschriebenen Test des Narkosegeräts Primus durch, bestätigte die Überprüfung der vom Gerät vorgegebenen Punkte und leitete den Selbsttest des Geräts ein, der gegen 00:00 Uhr ohne Fehlermeldung endete.Danach assistierte sie dem Angeklagten bei der komplikationslosen Narkose eines kleineren Kindes.
Gegen 00 Uhr morgens stand die Anästhesie des 00-jährigen I an, der sich zur Durchführung einer diagnostischen Arthroskopie im AOZ eingefunden hatte. Aufgrund der Voruntersuchung durch einen H 00 Tage zuvor war der Zustand des gesunden Jungen nach der gebräuchlichen Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) mit der Risikogruppe ASA 1 (geringstes Risiko von 4 Gruppen) eingeschätzt worden; das Ergebnis des Mallampati-Tests, der zur Abschätzung des Schwierigkeitsgrades einer endotrachealen Intubation dient, führte ebenfalls zur Bewertung als geringes Risiko (Mallampati Grad 1).
Für die Narkose des Patienten, der mit 0,00 Metern Länge und 00 kg Körpergewicht die Statur eines Erwachsenen hatte, mussten anstelle der zuvor benutzten „Kinderschläuche“ Schläuche für die Beatmung Erwachsener angebracht werden.
Frau S bereitete den Patienten vor für die Überwachung des per Manschette gemessenen Blutdrucks, der Herzfrequenz mittels EKG und der über einen Clip am Finger gemessenen pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung (SpO2). Sie schloss die Beatmungsschläuche, die vom Narkosegerät zum sog. Y-Stück, also in Richtung des Patienten, und von diesem zurück zum Narkosegerät führen sollen, an.Hierbei steckte sie das eine Ende des Beatmungsschlauchs in die Tülle des Narkosegeräts für die Zuleitung von Luft und versehentlich das andere Ende dieses Schlauchs in die Tülle für den Schlauch, über den die vom Patienten kommende Luft zum Gerät zurückgeleitet wird. Den anderen Schlauch verband sie an beiden Enden mit dem Y-Stück, so dass der Patient nicht mit dem Narkose- und Beatmungsgerät, sondern mit sich selbst verbunden war, sobald er die Beatmungsmaske aufhatte. Dieser Fehler wurde wahrscheinlich dadurch begünstigt und nicht erkannt, dass die Schläuche sehr lang waren und sich ineinander kringelten.Der Angeklagte, der hinzukam, als die Schläuche gewechselt wurden, bemerkte diesen Fehlanschluss der Schläuche nicht. Er vertraute aufgrund der „Grün“ zeigenden Kontrollleuchte des Narkosegeräts darauf, dass das Gerät durch die Pflegekraft getestet und funktionstüchtig sei; selbst nahm er hierzu keine weitere Prüfung vor. Insbesondere unterließ er es zu prüfen, ob nach Starten der Sauerstoffzufuhr tatsächlich ein Gasfluss durch den Schlauch zur Beatmungsmaske erfolgte.
Vor der Einleitung der Narkose machte der Angeklagte sich daran, die Präoxygenierung durchzuführen. Der Angeklagte ging von einem komplikationslosen Verlauf des Eingriffs beim 00jährigen gesunden Patienten aus, und trug nicht dafür Sorge, dass die von Frau S gehaltene Maske dicht auf dem Gesicht des Patienten saß, weil er „den Patienten nicht stressen wollte“. Er kontrollierte nicht die auf dem Bildschirm des Narkosegeräts angezeigte exspiratorische Sauerstoffkonzentration, registrierte, dass auf dem gesonderten Monitor (der Blutdruck, Herzfrequenz und Sp O2 anzeigte) eine Sp O2 von 100 Prozent ausgewiesen war, und ging deshalb von einer ausreichenden Präoxygenierung aus.Ohne zuvor zu prüfen, ob ein Sauerstofffluss vom Narkosegerät zum Patienten gewährleistet war, leitete er die Narkose durch intravenöse Gabe von Narkosemitteln ein. Der Patient schlief ein, seine eigene Atmung setzte aus. Der Sauerstoff vom Narkosegerät erreichte ihn nicht, weil er damit nicht verbunden war.Nach Einleitung der Narkose gegen 00:00 Uhr setzte gegen 00:00 Uhr die Atmung aus (Eintreten der Apnoe). Um 00:00:00 Uhr wurde vom Narkosegerät der Alarm „MINUTE VOLUME LOW“ ausgelöst, weil die untere Alarmgrenze für das Minutenvolumen unterschritten wurde. Um 00:00:00 Uhr wurde zudem der Alarm „INSP. O2 LOW“ ausgelöst, weil der Grenzwert für die inspiratorische Sauerstoffkonzentration unterschritten wurde; auf dem Bildschirm des Narkosegeräts wurde ein inspiratorischer Sauerstoffwert von 24 Prozent angezeigt. Beide Alarme sind „rote Alarme“.
Der Angeklagte, der Frau S am Kopf des Patienten abgelöst hatte und erfolglos die Maskenbeatmung versuchte, hörte die Alarmtöne vom Narkosegerät, er blickte aber nicht auf den Gerätebildschirm, um die dort angezeigten Alarmmeldungen und Messwerte in Augenschein zu nehmen, weder zu diesem Zeitpunkt noch später. Der rot blinkende Alarm „INSP. O2 LOW“ und der angezeigte Wert des inspiratorischen Sauerstoffs waren ein klarer Hinweis darauf, dass die inspiratorische Sauerstoffkonzentration zu gering war und dass am Y-Stück nicht die eingestellten 100 % Sauerstoff ankamen, also ein Fehler im Beatmungssystem vorlag.
Der Angeklagte versuchte, den Patienten durch Erhöhung des Drucks über das APL-Ventil zu beatmen, was zur weiteren Alarmmeldung „PRESSURE HIGH“ um 00:00:00 Uhr führte. In der Zeit von 00:00 Uhr bis 00:00 Uhr fiel die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung beim Patienten von 100 auf 24 Prozent, danach bis 00:00 Uhr auf 2 Prozent. Die arterielle Sauerstoffsättigung fiel zwischen 00:00:00 Uhr bis 00:00:00 Uhr unter 40 Prozent, so dass eine schwere Hypoxie vorlag. Gegen 00:00:00 Uhr löste das Narkosegerät zusätzlich den Alarm „Apnea CO2“ (Atemstillstand, festgestellt aufgrund der gemessenen CO2- Werte) aus; der endtidale CO 2-Wert wurde mit 7 angezeigt.Der Angeklagte hielt Alarmtöne des Narkosegeräts für „normal“ in der Situation und ging aufgrund seiner bisherigen Berufserfahrung davon aus, dass das Problem für die Beatmung nicht vom Gerät oder Schlauchsystem herrühre, sondern auf der Patientenseite liege. Er dachte zunächst an eine Verlegung der Atemwege, etwa durch ein Zurückfallen der Zunge. Er legte deshalb einen sogenannten Guedeltubus, der die Zunge vom Atemweg weghält, konnte aber auch danach den Patienten nicht über die Maske beatmen. Spätestens zwischen 00:00 Uhr und 00:00 Uhr hätte der Angeklagte angesichts der erkennbar bedrohlichen Sauerstoffunterversorgung des Patienten die Hilfe eines Oberarztes anfordern müssen. Zu dieser Zeit hätte er zudem den Patienten vom Narkosegerät trennen und zur Überbrückung während der Fehlersuche mit einem sog. Ambu-Beutel mit hochdosiertem Sauerstoff beatmen müssen.
Auf diese Idee kam der Angeklagte nicht, weil er davon ausging, dass die Fehlerquelle auf Seiten des Patienten zu suchen sei.
Hätte der Angeklagte die ihm obliegende Pflicht, vor der Narkoseeinleitung den Sauerstoffstrom zur Beatmungsmaske zu prüfen, erfüllt, hätte er dessen Fehlen bemerken müssen und die Ursache feststellen und beheben müssen, bevor er die Narkose einleitete, mit der die Sauerstoffversorgung des Patienten beendet wurde.Hätte er angesichts der nach Narkoseeinleitung erkannten fehlenden Beatmungsmöglichkeit und dem wahrgenommenen akustischen Alarm pflichtgemäß die Anzeigen auf dem Bildschirm des Narkosegeräts beachtet, hätte er den fehlenden Zustrom von 100-prozentigem Sauerstoff zum Patienten und damit einen im Beatmungssystem angelegten Fehler erkennen können und müssen, was ihn zur sofortigen Trennung des Patienten vom System und der Beatmung per Ambu-Beutel hätte veranlassen müssen. Selbst bei Nichterkennen des Alarmgrunds hätte er angesichts unklarer Fehlerquelle für die Nichtbeatmung zu einer Beatmung per Ambu-Beutel übergehen müssen. Bei Einhaltung dieser Sorgfaltspflichten durch den Angeklagten wäre die langanhaltende Sauerstoffunterversorgung, das Hirnödem und der Tod des Patienten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vermieden worden; dieser hätte ohne neurologische Schäden überlebt.
Nachdem das Legen des Guedeltubus keinen Erfolg zeigte, bat der Angeklagte die im Operationssaal befindliche OP-Krankenschwester Frau U gegen 00:00 Uhr, frühestens gegen 00:00 Uhr, Herrn O zu rufen, der in solchen Fällen für ihn erster Ansprechpartner für Hilfestellungen war. Der Angeklagte intubierte anschließend den Patienten, um ihn so mit einem höheren Druck beatmen zu können, was aber auch erfolglos blieb.
Frau U versuchte erfolglos, O, der zu einem anderen Notfall gerufen worden war, telefonisch zu erreichen und lief gleichzeitig zur angrenzenden Arztpraxis, während ihre Kollegin Frau V, die im Aufwachraum neben dem Operationssaal 1 im AOZ gearbeitet hatte, in die andere Richtung zur nahen endoskopischen Abteilung lief, um dort nach Hilfe durch einen H zu suchen. Dort führte die Fachärztin für Anästhesie Frau W eine Anästhesie durch. Da ihre Patientin stabil war, ließ sie diese in der Obhut des erfahrenen Anästhesiepflegers X und eilte mit Frau V zum AOZ. Frau U war schon vor deren Eintreffen zurückgekehrt und hatte bereits über das Drücken eines Knopfes im Operationssaal den sog „Herzalarm“ ausgelöst, mit dem das Reanimationsteam von der Intensivstation angefordert wird. Der Alarm ging um 00:00 Uhr bei der Zentrale ein, von dort wurde telefonisch das Reanimationsteam informiert, der auf der Intensivstation diensthabende Oberarzt P und zwei Intensivpflegekräfte, die daraufhin zum AOZ eilten, wo sie gegen 00:00 Uhr eintrafen.
Frau W, die eine Fehlintubierung durch den Angeklagten vermutet und deshalb den Patienten extubiert hatte, überließ die Neuintubierung dem Oberarzt P und kehrte zu ihrer Patientin zurück.Weder Frau W noch der Oberarzt P erkannten den Fehlanschluss der Schläuche; auch sie schauten nicht auf den Bildschirm des Narkosegeräts, um die dort gezeigten Alarmmeldungen und vom Narkosegerät ermittelten Messwerte, u.a. die gemessenen Konzentrationen von Sauerstoff und Kohlenstoff, in Augenschein zu nehmen.Hätten sie dies getan, hätten sie – wie zuvor der Angeklagte - erkennen müssen, dass kein Sauerstoff zum Patienten hingeleitet wurde und deshalb sofort eine manuelle Beatmung mit Hilfe eines Ambu-Beutels angezeigt war. Gegen 00:00 Uhr war kein Blutdruck mehr messbar. Spätestens gegen 00:00 Uhr trat eine Asystolie (Herzstillstand) ein; mit dem EKG war kein Signal detektierbar.Der Oberarzt P rief weitere Kollegen zur Hilfe. Es wurde ein Computertomogramm gemacht. Weil Blut im Beatmungsschlauch zu sehen war, bestand der Verdacht einer Lungenverletzung. Es wurde eine Bronchoskopie durchgeführt, die diesen Verdacht nicht bestätigte. Sofort im Anschluss wurde eine Thorakotomie gemacht, also der Brustkorb eröffnet, und eine Herzdruckmassage am offenen Herzen durchgeführt. Der kurz zuvor eingetroffene Chefarzt der Anästhesie R hatte einen Wechsel der mit Blut versehenen Beatmungsschläuche angeordnet und sich vom Anästhesiepfleger X, der inzwischen aus der Endoskopie hinzugekommen war, einen Ambu-Beutel zur Beatmung geben lassen. Die Krankenschwester Frau U schaffte binnen Sekunden ein Anschlussstück für die Verbindung einer Sauerstoffleitung zum Ambu-Beutel herbei. Mit diesem Beutel ließ der Patient sich beatmen, und der Blutkreislauf wurde gegen 00:00 Uhr wiederhergestellt.Nach Verlegung ins Krankenhaus verstarb I dort am nächsten Tag an den Folgen des durch den Sauerstoffmangel während der Narkose erlittenen Hirnödems.Ob die Fachärzte, die dem Angeklagten zur Hilfe eilten, bei richtigem Verhalten den Tod des I noch hätten verhindern können, konnte die Kammer nicht sicher feststellen; insbesondere erscheint zweifelhaft, ob er in diesem Fall ohne gravierende Hirnschädigung hätte weiterleben können. Da sichere Feststellungen hierzu nicht möglich waren, hat die Kammer zugunsten des Angeklagten unterstellt, dass im Falle, dass Frau W binnen 30 Sekunden ab ihrem Erscheinen eine Beatmung mit dem Ambu-Beutel eingeleitet hätte, ein Überleben des Patienten mit einer Wahrscheinlichkeit von 70 Prozent, im Falle entsprechenden Verhaltens durch den Oberarzt P mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent möglich gewesen wäre, bei unsicherem neurologischen Ausgang.
Nach dieser tödlich verlaufenen Narkose war der Angeklagte einige Wochen arbeitsunfähig erkrankt. Danach nahm er die Arbeit am Krankenhause wieder auf und arbeitet dort bis heute als K der Anästhesie, ohne dass es nach Kenntnis des Chefarztes, der den Angeklagten als erfahrenen H einschätzt, zu Beanstandungen gekommen wäre.
IV. Beweiswürdigung
1. Einlassung des Angeklagten
Die Feststellungen zu den persönlichen Verhältnissen und zu seiner Ausbildung und Berufstätigkeit in C und im HDZ in E beruhen auf den insoweit glaubhaften Angaben des Angeklagten. Das Fehlen von Vorstrafen ergibt sich auch aus der Auskunft aus dem Bundeszentralregister vom 03.08.2022, die in der Hauptverhandlung verlesen worden ist.
Zum Tatvorwurf hat sich der Angeklagte wie folgt eingelassen:Vor der Operation habe er , wie immer, noch einmal mit dem Patienten und dessen Eltern gesprochen, um etwaige Narkoserisiken einschätzen zu können; der Patient habe das niedrigste Narkoserisiko gehabt.Der Patient habe dann auf dem Narkosetisch gelegen, die Verkabelung sei erfolgt, die Monitore seien angeschlossen gewesen.Er habe rechts vom Patienten an der Narkosepumpe gestanden, am Kopfteil habe die Mitarbeiterin Frau S gestanden, die dann mit der Präoxygenierung angefangen habe. Etwa 2-3 Minuten später habe er mit der Narkose angefangen. Nach der Gabe von Remefentanil habe der Patient einen leichten Schwindel verspürt, das Remefentanil habe also gewirkt. Er habe dann Propofol verabreicht, nach etwa einer Minute habe der Patient geschlafen.Frau S habe dann mit der Maskenbeatmung angefangen. Sie habe 2,3 Versuche unternommen, den Patienten mit dem Ballon des Narkosegeräts zu beatmen, er habe gesehen, dass das nicht gelungen sei; der Brustkorb des Patienten habe sich nicht gehoben. Er habe dann selbst die Maskenbeatmung übernommen, aber auch keinen Erfolg gehabt. Er habe gedacht, dass die Atemwege verschlossen seien, wahrscheinlich durch ein Zurückfallen der Zunge, deshalb habe er einen Guedeltubus eingeführt, um die Zunge nach oben zu drücken und so die Atemwege freizumachen. Auch das habe nicht geklappt. In der Situation habe er gedacht, dass der Patient möglicherweise auf das Medikament Remefentanil allergisch reagiere. Die einzige Lösung in einer solchen Situation sei es, den Patienten sofort zu relaxieren und zu intubieren, was eine Beatmung mit mehr Druck im Vergleich zur Maskenbeatmung ermögliche.In der Situation habe die OP-Schwester U ihn angeschaut und er habe sie gebeten, O zu rufen, den Leitenden Oberarzt, der bei Schwierigkeiten zu rufen sei. Dann habe er den Patienten intubiert.Frau W sei gekommen, der er gesagt habe, dass er den Patienten richtig intubiert habe, ihn aber nicht beatmen könne. Sie habe sofort übernommen und entschieden, neu zu intubieren; er sei ja „nur der K“ gewesen. Sie hätten alles rausgezogen, eine Zwischenbeatmung mit Maske gemacht, während die Intubation vorbereitet worden sei. Dann sei das REA-Team erschienen, der Oberarzt P mit zwei oder drei Schwestern. Er und Frau W hätten Herrn P das bisherige Geschehen kurz geschildert, der habe dann übernommen und die bereits vorbereitete Intubation durchgeführt. Auch danach sei eine Beatmung nicht möglich gewesen. Dann seien die Blutdruckwerte instabil gewesen, sie hätten mit den REA-Maßnahmen angefangen und eine Herzmassage gemacht. Nach etwa einer Minute hätten sie gesehen, dass sich am ganzen Körper ein Ausschlag gezeigt habe. Wegen des Verdachts einer allergischen Reaktion auf das Propofol sei dessen Gabe gestoppt worden. Zur gleichen Zeit hätten sie blutige Auswürfe im Beatmungsschlauch gesehen. Herr P habe den Verdacht eines Pneumothorax, einer Lungenverletzung, gehabt und die Sonographie gerufen, dabei weiter versucht, zu beatmen. Die Sonographie habe keine Lungenverletzung gezeigt, in der Leber seien wohl Luftblasen zu sehen gewesen, wie er gehört habe. Herr P habe wegen der Blutung eine Bronchoskopie organisiert und einen Doppellumentubus gesetzt, der wegen des getrennten Zugangs zu beiden Lungen bei Isolierung der blutenden Lunge eine Beatmung der anderen Lunge ermögliche. Während der Bronchoskopie sei R hereingekommen.Die Bronchoskopie habe ergeben, dass keine Lungenverletzung vorliege und das Blut aus den tiefen Lungenalveolen komme.R habe sich an den Kopf des Patienten gestellt und die Beatmung übernommen. Er selbst habe immer wieder den Filter zwischen dem Geräteschlauch und dem Patienten getauscht, weil dieser immer wieder voller Blut gewesen sei, auch in den Schläuchen sei Blut gewesen. R habe gesagt, „Wir tauschen die Schläuche.“ Da hätte der herbeigerufene Thoraxchirurg Y bereits mit der Thorakotomie angefangen. R habe den Patienten mit dem Ambu-Beutel beatmet, bis neue Schläuche da gewesen seien. Y habe am offenen Herzen Herzmassage gemacht. Auf dem Monitor sei dann wieder ein eigener Rhythmus zu sehen gewesen; der Kreislauf des Patienten sei wieder vorhanden gewesen. Y habe gesagt, dass kein Pneumothorax vorliege, die Lunge sei nicht geschädigt gewesen. Nach Beendigung der Operation sei der Patient auf die Intensivstation gebracht worden; noch auf dem Weg dorthin sei ein CT gemacht worden. Auf der Intensivstation sei dann die Kinderklinik in kontaktiert und die Verlegung des Patienten organisiert worden.Er und Herr P hätten dann auf der Intensivstation das Narkoseprotokoll erstellt.Auf Nachfragen hat der Angeklagte ergänzend erklärt:
Zu Beginn habe die Mitarbeiterin S die Beatmungsschläuche am Narkosegerät gewechselt, weil die zuvor bei der Narkose eines Kindes verwandten Schläuche für den Patienten zu klein gewesen seien, den Schlauchwechsel habe er gesehen. Den Anschluss der Schläuche habe er nicht kontrolliert; der grüne Punkt auf dem Narkosegerät sei für ihn das Zeichen gewesen, dass der vom Pflegepersonal zuvor durchgeführte Gerätetest ein normales Testergebnis gehabt habe und das Gerät gecheckt und einsatzbereit sei. Die Ärzte würden testen, ob der grüne Punkt da sei oder nicht.
Die Präoxygenierung sei wie folgt durchgeführt worden:Das Druckkontroll-Ventil, mit dem der Druck eingestellt werde, mit dem das Gas in die Lungen gedrückt wird, sei auf Null gestellt worden. Die Maske sei aufs Gesicht gehalten worden und er habe den Patienten aufgefordert, tiefer zu atmen, was der auch gemacht habe. Wie dicht die Beatmungsmaske auf das Gesicht des Patienten gehalten werde, hänge davon ab, was an Schwierigkeiten zu erwarten sei. Wenn wie hier bei einem Patienten ohne Vorerkrankungen von einem komplikationslosen Verlauf auszugehen sei, werde die Präoxygenierung durchgeführt, ohne den Patienten in Stress zu bringen, und die Maske nicht hermetisch aufs Gesicht gehalten. Das sei hier von vornherein geschehen, der Patient habe sich nicht gegen eine dichte Maske gewehrt. Den Erfolg der Präoxygenierung habe er daran gesehen, dass der pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffwert
bei 100 Prozent gelegen habe. Nur in den Fällen, wo eine spezielle Präoxygenierung wegen Vorerkrankungen oder zu erwartender Schwierigkeiten durchgeführt werde, schaue er auch nach der Sauerstoffkonzentration in der Atemluft.Er habe Alarmmeldungen des Beatmungsgeräts wahrgenommen. Bei sinkender Sauerstoffsättigung gebe es einen Alarmton, das sei für ihn in der Situation ein erwartbarer Alarm gewesen. Er habe damals nicht gewusst, was der Alarm „INSP.O2 LOW“ bedeute. Er habe sich nicht im Vorfeld damit vertraut gemacht, welche möglichen Alarme das Narkosegerät auslöse. Er sei sich sicher gewesen, dass er die möglichen Alarme gekannt hätte, nachdem er bereits anderthalb Jahre mit dem Gerät gearbeitet habe.
O habe damals sehr selten selber eine Narkose gemacht und sei in aller Regel erreichbar gewesen. Am Vorfallstag habe O allerdings eine Narkose gemacht, weshalb er nicht erreichbar gewesen sei; das habe er selbst erst im Nachhinein erfahren. Schon vor diesem Fall habe er um Hilfe gebeten und, wenn O nicht erreichbar gewesen sei, die Schwestern einen anderen Oberarzt suchen lassen; es kämen alle, die könnten. Er selbst habe noch nie den „Herzalarm“, mit dem das Rea-Team angefordert werde, ausgelöst. Dieser Alarm werde meist auf den normalen Stationen im Krankenhaus in Notfällen ausgelöst und laufe in der Zentrale, genannt „Schwester Eva“ auf. Von dort werde der auf der Intensivstation diensthabende H über sein Diensthandy telefonisch informiert, wo der Alarm ausgelöst wurde. Man renne dann dorthin. Er sei selbst mehrfach im REA-Team gewesen.Er habe auf Empfehlung von Herrn P ein Foto vom Monitor des Narkosegeräts gemacht. Wegen der dort angezeigten Uhrzeit habe er zunächst irrtümlich angenommen, dass es sich um die ins System eingegebene aktuelle Uhrzeit. handle, tatsächlich sei dort die Uhrzeit der zuletzt vorgenommenen Messung angezeigt.Er sei nicht auf den Gedanken gekommen, den Patienten vom Gerät zu trennen und manuell zu beatmen. Basierend auf seiner Erfahrung aus der Intensivmedizin, seiner Zeit im HDZ in E und im Krankenhaus sei es – sofern es nicht ein Problem mit unzureichendem Druck oder ein Leckageproblem gebe – in der Regel so, dass ein Beatmungsproblem nicht auf der Geräteseite, sondern auf der Patientenseite seine Ursache habe, etwa blockierte Atemwege oder eine Lungenverletzung. Nur wenn der Verdacht bestehe, dass der Fehler auf Geräteseite liege, komme der Ambu-Beutel zum Einsatz. Da der Patient übers Schlauchsytem auch die Narkosegase bekomme, werde er möglichst nicht vom Schlauchsystem getrennt. Der Beatmungsbeutel des Geräts sei unauffällig gewesen. Er habe sich auf Knopfdruck gefüllt und habe durch Drücken mit der Hand entleert werden können; daraus habe er geschlossen, dass es sich um ein patientenseitiges Problem gehandelt habe.Zu seiner Facharztausbildung in L hat der Angeklagte folgende Angaben gemacht:
Zum 00.00.0000 habe er als K der Anästhesie im Krankenhaus in L angefangen.Mindestens einen Monat lang sei er zunächst eingearbeitet worden, habe die Stationen und die Abläufe kennengelernt, auch eine Einweisung in das Narkosegerät erhalten.Anfangs habe er zusammen mit einem Oberarzt die Narkosen gemacht, der Oberarzt habe dabei gestanden. Dann habe der ihn gefragt, ob er Hilfe brauche. Man werde vom Oberarzt theoretisch geprüft, man frage auch selber. Der begleitende Oberarzt erkundige sich, wo der K Schwächen/Probleme habe. Im Laufe der Zeit bekomme man dann seinen eigenen Saal. Man beginne mit Narkosen in der Gynäkologie, wo man es oft mit jüngeren Patientinnen zu tun habe, wechsle dann zu der Unfallchirurgie, der Orthopädie und später zur Bauchchirurgie, wo die Narkosen oft einen höheren Arbeitsaufwand erforderten.
Einmal im Monat gebe es hausintern einen Vortrag, organisiert durch den Chefarzt. Schon zum Jahresanfang gebe es eine Liste mit Vortragsthemen, zu denen ein Arzt dann einen einstündigen Vortrag halte, anschließend werde diskutiert.Der Oberarzt M habe ihn zu Beginn in die Bedienung der Narkosegeräte eingewiesen.In den Haupt- Operationsräumen werde mit dem Gerät „Perseus“ gearbeitet Das Gerät „Primus“ komme im AOZ und in den Einleitungsräumen im Haupt-OP-Bereich zum Einsatz. M habe ihn bei der Einweisung in das Narkosegerät „Primus“ gefragt, ob er die Dräger-Meldungen kenne, was er unter Hinweis auf seine Tätigkeit im HDZ mit den dort vorhandenen Beatmungsgeräten der Firma Dräger bejaht habe. M habe ihm erklärt, welcher Knopf für was sei, wie was funktioniere, die verschiedenen Beatmungsmodi, die Einstellung des Beatmungsdrucks über das APL-Ventil und die Anzeige der verschiedenen Parameter (etCO2, inO2, exO2 etc.). Über die Alarmmeldungen sei nicht gesprochen worden. Die Geräteeinweisung habe etwa zehn Minuten gedauert und sei eher oberflächlich gewesen. Er habe aber zur Zeit des Vorfalls nicht das Gefühl gehabt, dass er das Gerät nicht bedienen könne. Eine Bedienungsanleitung für das Gerät sei ihm nicht gegeben worden, er habe auch nicht danach gefragt. Das sei bei allen – ca 50 -Geräteeinweisungen, die er in seinem Berufsleben erlebt habe, nie anders gewesen.
Später in der Praxis habe er nach der Bedeutung auftauchender Meldungen des Geräts gefragt, bei technischen Sachen habe er die Schwestern gefragt, die sich damit besser ausgekannt hätten, im Übrigen andere Ärzte.Er sei durch die Oberärzte O, M und P eingearbeitet worden und habe auch danach mit diesen, vereinzelt mit dem Chefarzt und später mit Q zusammengearbeitet.
Zum Zeitpunkt des Vorfalls habe er etwa 000 bis 000 Narkosen durchgeführt gehabt. Nachdem er bei ein oder zwei Narkosen nur zugeschaut habe, habe er danach Intubationen vorgenommen und dann selbst die Narkosen durchgeführt. Mit zunehmender Sicherheit habe er allein gearbeitet. Immer nach einem Wechsel zu einem neuen Gebiet, bei dem er die Besonderheiten habe lernen müssen, sei anfänglich wieder eine Oberarzt am Anfang dabei gewesen.Er habe vielleicht einen Monat in der Gynäkologie gearbeitet, dann in der Orthopädie, der Unfallchirurgie und die längste Zeit in der Allgemeinen Chirurgie; er habe alle diese Stationen „durch“ gehabt, als die Operation des I angestanden habe.Er habe sich auch eigenständig weitergebildet, man müsse lesen, das habe er immer getan. Es ginge nicht, dass man auf die Frage eines Oberarztes keine Antwort wisse, zumindest nicht beim zweiten Mal. Er habe aus seiner Zeit in C zwei Medikamente gar nicht gekannt, auch die Geräte seien für ihn neu gewesen. Er habe bereits im HDZ gemerkt, dass seine vorherigen Erfahrungen egal gewesen seien, weil man hier nach den Vorgaben des jeweiligen Hauses zu arbeiten habe und jedes Haus seine eigene Arbeitsweise habe. Er habe beim Erkennen von Lücken oder Auftauchen von Problemen gezielt hierzu nachgelesen, auch habe er bereits damals die Fachzeitschrift Anästhesie Intensiv abonniert und gelesen.
Die von ihm zur Akte gereichte „Liste der Herzalarme“, die eingegangene Herzalarme dokumentiert und für den 00.00.0000 die Auslösung von Herzalarm im AOZ um 00:00 Uhr ausweist, habe er nach dem Vorfall in der Zentrale „Schwester Eva“ sich geben lassen und kopiert.
Während seiner Ausbildung sei das Gebot, bei Beatmungsschwierigkeiten den Patienten vom Gerät zu trennen, nicht thematisiert worden, auch nicht die Art und Weise der Präoxygenierung. Beim Zusehen habe er gelernt, dass die Maske dabei locker an den Mund des Patienten gehalten worden sei, wenn nichts Besonderes gewesen sei. Von dem i-Check habe er erstmals nach dem Vorfall gehört, er habe auch nie einen der Oberärzte einen solchen Test durchführen sehen. Dementsprechend habe er einen solchen Test auch nicht vor der Narkoseeinleitung bei I gemacht. Bei den angezeigten Sauerstoffwerten sei für ihn immer der pulsoxymetrisch gemessene Wert maßgeblich gewesen, auf den exspiratorischen Sauerstoffwert habe er nicht geachtet. Den brauche man zur Kontrolle, ob eine Denitrogenisierung (Austausch von Stickstoff durch Sauerstoff in der Lunge) stattgefunden habe. Er habe bei der Narkose auf diesen Wert gar nicht geachtet, weil bei nicht dicht sitzender Maske die angezeigten exspiratorischen Werte falsch seien.
Er habe es schon einmal erlebt, dass nach Narkoseeinleitung ein Problem mit dem Gerät aufgetreten sei. Meist seien das Undichtigkeiten; die man dann zu beseitigen versuche. Ob man in Fällen, wo keine Luft beim Patienten ankomme, den Patienten vom Gerät trenne und mit dem Ambu-Beutel beatme oder nicht, hänge davon ab, ob ein geräteseitiger Fehler oder ein patientenseitiger Fehler anzunehmen sei. Dass im Haus nicht eine Regel befolgt worden sei, in Zweifelsfällen den nicht zu beatmenden Patienten per Ambu-Beutel zu beatmen, sehe man daran, dass auch Frau W und Herr P dies nicht getan hätten, nicht einmal R, der erst nach einiger Zeit, um einen Wechsel der blutigen Beatmungsschläuche zu ermöglichen, den Ambu-Beutel benutzt habe.
Als Frau W ins AOZ gekommen sei, habe er ihr gesagt, dass er den Patienten richtig intubiert habe, ihn aber nicht beatmen könne; aber er sei nur der K gewesen und sie habe umintubieren wollen.Wenn Herzalarm ausgelöst werde, gehe das REA-Team sofort los. Es bestehe im Tagdienst bis 00 Uhr aus dem diensthabenden Intensivarzt auf der Intensivstation, der übers Diensthandy informiert werde, zwei oder drei Schwestern und dem diensthabenden H, weil der besser intubieren könne als ein Internist. Der dafür eingeteilte H habe im Tagdienst keine eigenen Narkosen, löse allenfalls einen Kollegen für dessen Mittagsessen ab. Er habe am Vorfallstag gewusst, dass der H Herr P zum REA-Team gehöre.Niemand habe ihn darauf hingewiesen, dass die ihm am Vorfallstag zugeordnete Pflegekraft keine ausgebildete Fachpflegerin für Anästhesie sei, sondern eine nur angelernte medizinische Fachangestellte. Es sei auch nicht richtig gewesen, ihn als K im ambulanten Operationszentrum einzusetzen, dass in einiger Entfernung vom Zentral OP-Bereich liege, sodass es länger dauere, bis nötigenfalls Hilfe durch einen erfahrenen Facharzt komme. Eine Handlungsanweisung fürs Notfall-Management, insbesondere für den Fall, dass der für ihn als erster Ansprechpartner geltende Oberarzt O nicht erreichbar sei, habe es nicht gegeben. Er habe auch keine schriftliche Handlungsanweisung gekannt, was er im Falle schwieriger Beatmung zu tun habe.
Er gehe entsprechend dem Vorbringen seines Verteidigers aufgrund einer Auswertung der Logbuchdaten davon aus, dass er bereits zwischen 00:00 Uhr und 00:00 Uhr Frau U aufgefordert habe, Hilfe zu holen und zwischen 00:00 Uhr und 0:00 Uhr die erste Intubation durchgeführt habe. Frau W sei dann gegen 00:00/00:00 Uhr, also 5-6 Minuten nach Eintritt der Apnoe laut Geräte-Logbuch, gekommen, Herr P gegen 00:00 Uhr; beide hätten das Leben des Pateinten noch retten können. Sein vorheriger Fehler, für den er wegen seiner unzureichenden Ausbildung im Krankenhaus nichts könne, sei angesichts des groben Fehlverhaltens der beiden Fachärzte nicht mehr als Ursache des tödlichen Ausgangs zu werten. Zumindest seien deren Verantwortung für das Geschehen und die Organisationsmängel im Haus, unter anderem bei der Ausstattung des AOZ und beim Notfallmanagement, zu seinen Gunsten zu berücksichtigen.
1. Ergebnisse der Beweisaufnahme
Soweit die getroffenen Feststellungen dieser Einlassung widersprechen, bzw. über sie hinausgehen, hat die Kammer diese aufgrund der Ergebnisse der Beweisaufnahme im Übrigen getroffen.a) Zur TodesursacheDass I infolge einer Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche und dadurch bedingte Sauerstoffunterversorgung in der Narkose eine Hirnschädigung erlitt und verstarb, steht fest aufgrund der entsprechenden überzeugenden Ausführungen des medizinischen Sachverständigen Z, der bei seiner Bewertung zunächst die Ergebnisse der ärztlichen Gutachten zugrunde gelegt hat, die in der Hauptverhandlung im Wege des Selbstleseverfahrens eingeführt worden sind.Die Sterblichkeitsrate bei Patienten zwischen 00 und 00 Jahren bei Anästhesien liegt nach Angaben des Sachverständigen bei 0,04 bis 0,09 Prozent. Eine andere Todesursache als die bei der Narkose aufgetretene Sauerstoffunterversorgung kann angesichts des zu dieser Fragestellung eingeholten rechtsmedizinischen Gutachtens der AA, Direktorin des Instituts für Rechtsmedizin, des AB, Facharzt für Rechtsmedizin und der AC, Forensische Toxokologin, vom 00.00.0000 ausgeschlossen werden. Die Gutachter, an deren Sachkunde kein Zweifel besteht, sind von den klinischen Angaben im Entlassungsbericht des Klinikums vom 00.00.0000 ausgegangen (wonach sich im MRT des Schädels am 00.00.0000 das Bild eines schweren hypoxischen Hirnschadens zeigte und es am Folgetag zum irreversiblen Hirnfunktionsausfall kam), vom Protokoll vom 00.00.0000 über die am 00.00.0000 erfolgte Leichenöffnung, von den Ergebnissen der Blutuntersuchung zwecks Allergiediagnostik, sowie den Ergebnissen feingeweblicher, neuropathologischer und chemisch-toxikologischer Untersuchungen, die alle keinen Hinweis auf eine andere Todesursache, bzw. andere Ursache für die Hypoxie, ergeben haben. Das rechtsmedizinische Gutachten, das vorangegangene Leichenöffnungsprotokoll des AD, des stellvertretenden Direktors des Instituts für Rechtsmedizin, vom 00.00.0000, der Entlassungsbericht des Klinikums vom 00.00.0000, der Bericht zur Allergiediagnostik des AE, Leiter der Ambulanz für Allergologie, Berufsdermatologie und Umweltmedizin, vom 00.00.0000 und das neuropathologische Fachgutachten der Professoren AF und AG vom Institut für Neuropathologie vom 00.00.0000 sind im Wege des Selbstleseverfahrens in die Verhandlung eingeführt worden. Es besteht kein Anlass, an der Sachkunde der beim Universitätsklinikum tätigen Gutachter zu zweifeln.Nach dem rechtsmedizinischen Gutachten, das auf breiter, zutreffender Tatsachengrundlage eine nachvollziehbare und überzeugende Bewertung vornimmt, ist von Folgendem auszugehen:Die im Entlassungsbericht genannte Todesursache des hypoxischen Hirnschadens wurde durch die neuropathologischen Untersuchungen (makroskopisch und mikroskopisch) bestätigt, das untersuchte Gehirn zeigte Zeichen einer schweren akuten Minderversorgung mit Blut und/oder Sauerstoff (hypoxisch-ischämische Enzephalopathie), in deren Folge es zu einem Hirndruckanstieg kam (verstrichene Hirnwindungen, geschädigte Nervenzellen).Im Rahmen der feingeweblichen Untersuchungen in allen Abschnitten der Herzmuskulatur vereinzelt festgestellte frische Herzmuskelzelluntergänge sind typische Folge eines allgemeinen Sauerstoffmangels in der Sterbephase; in beiden Lungen konnten eine Lungengewebsüberwässerung und akute Blutstauung nachgewiesen werden. Im Übrigen fanden sich altersentsprechende Organe ohne krankhafte Veränderungen; die Allergiediagnostik erbrachte keinen Anhalt für ein mögliches anaphylaktisches Geschehen (Überempfindlichkeitsreaktion des Immunsystems auf eine bestimmte Substanz).Bei den forensisch-toxikologischen Untersuchungen wurde lediglich Metamizol (Bestandteil von Analgetika wie Novalgin, zur Schmerzbehandlung und/oder Fiebersenkung, z.B. nach Operationen, eingesetzt) nachgewiesen, zentralwirksame Arzneistoffe oder illegale Betäubungsmittel wurden nicht festgestellt.Die rechtsmedizinischen Gutachter sind zu dem Ergebnis gekommen, dass die Todesursache die Minderversorgung des Gehirns mit Sauerstoff (ein hypoxischer Hirnschaden) war und als mögliche Ursache aus rechtsmedizinischer Sicht die Geschehnisse im Zusammenhang mit der Narkose vom 00.00.0000 verbleiben, nachdem ein anderer Auslöser für die Hypoxie nicht festgestellt werden konnte.Dieser Bewertung schließt sich die Kammer an.
Dass die Unterversorgung des narkotisierten Patienten mit Sauerstoff auf die festgestellte Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche zurückzuführen ist, steht zur Überzeugung der Kammer fest aufgrund der entsprechenden Darlegung des Sachverständigen Z.Der erfahrene Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, ist nach vorangegangener fachärztlicher Tätigkeit in AH und den AI seit 0000 als Professor für Anästhesie und Operative Intensivmedizin in AJ tätig und leitet am dortigen Universitätsklinikum die Sektion Operative Intensivmedizin, wo jährlich etwa 0.000 Anästhesien durchgeführt werden. Seit Ende 0000 ist er regelmäßig als Gerichtsgutachter tätig und hat seitdem etwa 30 bis 40 Gutachten erstattet. Es besteht kein Anlass, an der Sachkunde des praktisch und forensisch erfahrenen H zu zweifeln.Er hat das damalige Geschehen auf zutreffender Tatsachenbasis rekapituliert.Hierbei hat er das in der Krankenakte vorhandene Narkoseprotokoll, das der Angeklagte nach eigenen Angaben zusammen mit dem Oberarzt P nach Verbringung des Patienten auf die Intensivstation dort anfertigte, ausgewertet und die ebenfalls in der Krankenakte vorhandenen Ausdrucke vom Monitor, auf dem die Werte für Blutdruck, Herzfrequenz und Sp O2 (pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung) des Patienten registriert wurden.Zudem hat er das Ergebnis des (im Wege des Selbstleseverfahrens in die Hauptverhandlung eingeführten) Gutachtens des Sachverständigen AL vom 00.00.0000 zur Funktionstüchtigkeit des Narkosegeräts Primus berücksichtigt.Der Sachverständige AL hat das Narkosegerät, nachdem es (nach Angaben des Zeugen AK unter dessen Aufsicht) nach dem Vorfall eingeschlossen und dem weiteren Betrieb entzogen war, am 00.00.0000 untersucht, auch in Kombination mit den zu Beginn der Narkose verwandten Schläuchen und weder Undichtigkeiten noch sonstige Mängel festgestellt, die die Funktionstüchtigkeit des Geräts zur Zeit der Narkose vom 00.00.0000 hätten beeinträchtigen können; ein Ausfall der O2-Messung, die bei seiner Prüfung zur Meldung „Info O2 Sensor austauschen“ führte, war nach seiner Beurteilung erst während der Standzeit des Geräts aufgetreten; ausweislich der vom Sachverständigen geprüften Logbuch-Daten funktionierte die O2-Messung zur Zeit der Narkose. Dass der O2-Sensor, eine chemische Zelle, während der Standzeit des Narkosegeräts Primus ausfallen kann und dies grundsätzlich nicht gegen die Richtigkeit bis dahin erfolgter, im Logbuch gespeicherter Messungen spricht, hat der als Sachverständige gehörte Ingenieur und Marketing-Manager der Firma Dräger, Herr AM, bestätigt. Als Zeuge hat er die vom Sachverständigen Z seiner Beurteilung zugrunde gelegten Logbuch-Daten als die von der Firma Dräger ausgelesenen und zur Verfügung gestellten Daten bestätigt (wobei zunächst ein fallbezogener Logbuchdatenauszug, wie er üblicherweise von der Firma Dräger in Berichtsfällen an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte geschickt wird, übersandt wurde, was wegen der damit verbundenen „Unterschlagung“ der Daten zur vorangegangenen Narkose zunächst zu Irritationen und nach Aufklärung zu einer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme führte).
Die getroffenen Feststellungen zur Funktionsweise des Narkosegeräts Primus beruhen auf den Darlegungen des sachverständigen Zeugen AM, bestätigt und ergänzt durch die Ausführungen des in der Geräteentwicklung bei der Firma Dräger tätigen Sachverständigen AN, der ergänzend erläutert hat, dass das Narkosegerät bei seinen Messungen auf eine regelmäßige Ventilation mit einer klaren „Flanke“ in der CO 2-Kurve eingestellt sei; fehle es daran, sei es ein stark gestörtes Messsignal, so dass die Messwerte schwierig zu interpretieren seien; werde vom Gerät keine Atemphase festgestellt, werde der vorher ermittelte Wert „eingefroren“.Der sachverständige Zeuge AM hat dargelegt, dass die im Logbuchdaten-Auszug genannten Zeiten die beim Gerät eingestellte Systemzeit wiedergeben, die von der Echtzeit abweichen kann. Aufgrund der glaubhaften Aussage des Zeugen AK, der im vorliegenden Fall der federführende Sachbearbeiter war und am Todestag des I im Krankenhaus war und das Narkosegerät sicherstellte und einschließen ließ, zeigte das Gerät eine Abweichung zur Echtzeit (die der Zeuge vom eigenen Smartphone ablas) von 50 Minuten vorgehend, also war es bei einer Zeitanzeige von 00:00 Uhr tatsächlich 00:00 Uhr.
Die Logbuchdaten zeigen, beginnend mit 00:00:00 (Zeitangaben in Echtzeit), inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen von anfänglich 25 Prozent, danach überwiegend im Bereich von 20 bis 24 Prozent, zwischenzeitlich auf einstellige Werte fallend. Bis 00:00:00 wurden als höchste Werte 29 Prozent um 00:00:00 Uhr und 27 Prozent um 00:00:00 Uhr gemessen; erstmals um 00:00:00 ein höherer inspiratorischer Sauerstoffwert, nämlich 100 Prozent.
Die weiter gemessenen Werte für endtidales CO2, exspiratorisches O2, in- und exspiratorische Narkosegase (immer 0,0) und die weiteren Parameter sowie Art und Zeitpunkt (Systemzeit des Geräts) der ausgelösten Alarme sind dem nachfolgenden Logbuchauszug zu entnehmen:
Von den vorstehenden Feststellungen (insbesondere dem aus den Logbuch-Einträgen hervorgehenden Mangel an inspiratorischem Sauerstoff und Nichtmessung des laut Narkoseprotokoll verabreichten Sevoflurane in Gasform) ausgehend, hat der Sachverständige Z verschiedene Möglichkeiten der Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche mit einem baugleichen Narkosegerät und Testlungen passender Größe simuliert, wobei er das künstliche respiratorische System mit Atemluft füllte. Fehlverbindungen des am Handbeatmungsbeutel des Geräts befindlichen Schlauchs mit der Gerätetülle für den Inspirationsschlauch oder für den Exspirationsschlauch sind danach auszuschließen. Bei Anschluss an die Exspirationstülle ist der Handbeatmungsbeutel leer und schlaff, eine manuelle Beatmung mit ihm unmöglich. Bei Anschluss an die Inspirationstülle ist eine manuelle Beatmung mit dem prall gefüllten Beutel, der sich nicht ausdrücken lässt, unmöglich. Bei der hier festgestellten Fehlkonnektion (ein Schlauchteil mit In- und Exspirationstülle verbunden, das andere Schlauchteil mit den beiden Enden des Y-Stücks) lässt sich der Handbeatmungsbeutel bis zu der am APL-Ventil eingestellten Druckgrenze ausdrücken; das Gerät registriert Beatmungsdrücke, aber keinen Gasfluss. Da vom Gasanalyseschlauch kontinuierlich 200 ml/Minute patientennah Gas abgesaugt wird, lässt sich CO2 messen, es ist aber keine normale Kapnographiekurve erkennbar. Mit zunehmendem Leersaugen des respiratorischen Systems (der Lunge) werden zunehmend negative Atemwegsdrücke registriert. Die gemessene in-und exspiratorische Sauerstoffkonzentration ist weitgehend identisch; bei kurzzeitiger Diskonnektion (Simulation des Hochhebens der Beatmungsmaske) wird Umgebungsluft mit einer Sauerstoffkonzentration von 21 Prozent analysiert und ein entsprechender Wert angezeigt, obwohl das Beatmungsgerät 100 Prozent liefert.Die festgestellten Logbuchdaten (u.a. in- und exspiratorische Sauerstoffkonzentrationen von nicht messbar bis zu maximal 25 Prozent von Beginn der Narkose bis gegen 00:00 Uhr, gemessene CO 2- Werte, die – wenn offenbar Raumluft gemessen wird – fallen, die Alarmmeldung „INSP. O2 LOW“) entsprechen eben dieser Fehlkonnektion. (Nach den übereinstimmenden Ausführungen der Sachverständigen AM und AN von der Firma Dräger ist mit Ungenauigkeiten bei der Sauerstoffmessung in einer Größenordnung von +/- 3 Volumenprozent, nicht ausschließbar auch etwas mehr, zu rechnen.) Der von der Verteidigung beauftragte, von ihr geladene und auf ihren Antrag zusätzlich als Sachverständiger gehörte Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin N, der als langjähriger Facharzt und Direktor der Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums ebenfalls sachkundig erschien, hat diese Bewertung des Sachverständigen Z, dass die fehlende Sauerstoffversorgung auf der festgestellten Fehlkonnektion der Schläuche beruhte, geteilt.
Der Sachverständige Z hat ausgeführt, dass der Patient die vorübergehende Sauerstoffunterversorgung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ohne neurologische Schäden überlebt hätte, wenn der Angeklagte gegen 00:00 Uhr die Beatmung per Ambu-Beutel sichergestellt hätte.
Auch N hat – in dem anderem Kontext, welche Chancen die zur Hilfe gekommenen Ärzte zur Lebensrettung gehabt hätten – dargelegt, dass der Patient bei einer Wiederversorgung mit Sauerstoff zu diesem frühen Zeitpunkt sicherlich ohne Hirnschädigung überlebt hätte.
b) Zur zeitlichen Abfolge der Geschehnisse am Tattag
Die Feststellungen zum zeitlichen Ablauf bei der Narkose des I beruhen auf mehreren Beweismitteln, deren Inhalt, bzw. Aussage stimmig ineinandergreifen.
Der Zeitpunkt der Alarmmeldungen des Narkosegeräts und die vom Narkosegerät registrierten Parameter ergeben sich aus den vom Sachverständigen Z im Einzelnen erläuterten entsprechenden Logbucheinträgen, die Entwicklung von Herzfrequenz und pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung beim Patienten aus den von dem Sachverständigen dargelegten Werten, die in den Monitorausdrucken in zwei- bis drei-minütigem Abstand aufgeführt werden.
Die Zeugin Frau W hat bekundet, Frau V sei gegen 00:00 Uhr in ihrem Operationssaal in der Endoskopie erschienen und habe um Hilfe gebeten; sie habe sich mit dem Anästhesiepfleger X kurz verständigt und sei Frau V zum AOZ gefolgt, was bei einem Weg von 40 bis 45 Metern ca. 45 Sekunden in Anspruch genommen habe, sie habe sicher nicht vor 00:00 Uhr den eigenen Saal verlassen. Sie sei sich diesbezüglich sicher, weil sie über die eigene Narkose ein Narkoseprotokoll gemacht habe und auf dessen Grundlage kurz nach dem Vorfall ein Gedächtnisprotokoll gefertigt habe. Auf dem Weg zum AOZ habe sie an der Zentrale eine Mitarbeiterin dazu aufgefordert, O oder Herrn P zu rufen. Bei ihrem Eintreffen habe der Angeklagte ihr gesagt, dass eine Beatmung nicht möglich sei. Es sei keine Kapnographie zu sehen gewesen, der Puls des schwer zyanotischen Patienten sei sehr langsam gewesen. Sie habe den Verdacht einer Fehlintubation durch den Angeklagten gehabt, deshalb extubiert, einen Guedeltubus eingelegt und eine Maskenbeatmung versucht. Sie habe dann neuintubieren wollen, dies dem dann gegen 00.00 Uhr mit dem REA-Team eintreffenden Oberarzt P überlassen. Sie sei überrascht gewesen, dass das REA-Team so schnell da gewesen sei; im Nachhinein habe sie erfahren, dass der Herzalarm schon vorher ausgelöst worden sei.Ihre Darstellung deckt sich mit den Zeitangaben, die der Angeklagte und der Oberarzt P in dem gemeinsam gefertigten Narkoseprotokoll am Vorfallstag auf der Intensivstation gemacht haben, wie der Angeklagte bestätigt hat.Im Narkoseprotokoll, das im Wege des Selbstleseverfahrens in die Verhandlung eingeführt und durch den Sachverständigen Z erläutert worden ist, ist der Narkosebeginn zwischen 00:00 Uhr und 00:00 Uhr eingetragen (durch Ausfüllen der entsprechenden schmalen Kästchen, die Uhrzeiten in 5-Minuten-Abständen symbolisieren). Die In- und Extubationen sind auf dem Kästchenraster, das die Zeit von 00:00 Uhr bis001:00 Uhr in 5-Minuten-Schritten abbildet, eingetragen als Pfeile, die abwärtsgerichtet sind (für Intubation) und aufwärts (für Extubation). Der entsprechenden Erläuterung des Sachverständigen zu dieser gängigen Dokumentierung hat der Angeklagte nicht widersprochen. Nach diesen Eintragungen wurde die erste Intubation gegen 00:00 Uhr vorgenommen, gefolgt von einer unmittelbaren Extubation; gegen 00:00 Uhr ist die Gabe von Succinylcholin zur Muskelrelaxation und die erneute Intubation vermerkt.
Im Fließtext des Protokolls heißt es:
Einleitung: Präoxyg. Nach Einleitungsdosis Maskenbeatmung ist nicht möglich – Guedeltubus- weiter ist nicht zu beatmen- Intubation unter Succinylcholin erfolgreich. Zuvor schon Hilfe angefordert. Beatmung weiter mit extrem hoch (30m-35a) nicht möglich. Umintubiert durch Dr. P- weiter keine Beatmung ist möglich. Sättigungsabfall bis = 20 und Bradykardie. Danach reanimationspflichtig.(Folgeblatt).10.16 erfolgt Herzalarm, Eintreffen Rea-Team10.18. Frau W bereits anwesend. Erneute Intubation durch Herrn P, sicher tracheale Tubuslage. Weiterhin keine Beatmung möglich. Bei HF-Abfall 2x Atropin, leichter Sp O2 –Anstieg von 20 auf 60-70%. Bei V.a. Bronchospasmus/Ansphylaxie Gabe von Solu- Decortin 250mg/Magnesium/Fenistil. Keine Änderung der Beatmungssituation. Pat. wird drucklos. – Beginn Reanimation 10.35, alle 4-5 Minuten Gabe von 1 mg Suprarenin.
Nach Beginn Reanimation Blut in Tubus, auch nach mehrfachem Absaugen. Umintubieren auf Doppellumentubus 37 Fr.zur Lungenoperation – Blut aus beiden Hauptbronchien.
Hinzuziehen AO und Bronchoskopie - Blutung aus beiden Hauptbronchien.
Hinzuziehen von Y zur Thorakotomie als Ultima ratio um 10.57.(ca) 11.10 h Schnitt und Beginn offene HDM.
Nach 2 min offener HDM ROSC, nach Wechsel Beatmungssystem wieder gute Beatmungsmöglichkeit. Weitere Kreislaufstabilisierung mit Katecholamin (Akrinar, Suprarenin, Noradrenalin). Anlage JVK femoralis R.Transport des Patienten ins CT.
Ca. 12.00 Durchführung CT-Traumaspirale und CT Angio-Schädel. Weiter Transport auf Intensivstation um 00.00 h.
Nach der vom Angeklagten selbst zur Akte gereichten „Liste der Herzalarme“ ging der im AOZ ausgelöste Herzalarm dort um 00:00 Uhr ein.
Die Zeugin U hat bekundet:Sie sei als vorgesehene OP-Pflegekraft im AOZ dabei gewesen. Dem Angeklagten sei es nach Übernahme der Maske von Frau S nicht möglich gewesen, den Patienten zu beatmen. Sie habe ihn dann gefragt, ob er Hilfe brauche, und er habe sie aufgefordert, O anzurufen. Mit dem Telefon in der Hand sei sie zu der angrenzenden Arztpraxis gelaufen, um dort nach schneller Hilfe zu schauen, und habe gleichzeitig vergeblich versucht, O zu erreichen. Zeitgleich mit ihr sei ihre Kollegin V, die im Aufwachraum gearbeitet habe, aus dem AOZ losgelaufen, um Hilfe zu holen, in die andere Richtung, zur Endoskopie. Von dort sei Frau V mit Frau W zum AOZ zurückgekehrt. Sie selbst sei schon vorher wieder im Operationssaal gewesen und habe vor Eintreffen der beiden den dort befindlichen Knopf für den Herzalarm gedrückt gehabt. Sie habe vom Verlassen des AOZ bis zum Auslösen des Herzalarms ca. 30 Sekunden gebraucht (weil sie die entsprechende Frage des Amtsrichters damals nicht habe beantworten können, habe sie noch einmal diesen Weg mit einer Stoppuhr nachvollzogen). Zwei bis drei Minuten nach Auslösen des Herzalarms sei das REA-Team mit Herrn P gekommen. Es seien dann immer mehr Ärzte gekommen, sie habe neue Schläuche geholt und nach den Anweisungen assistiert.
Die Zeugin V hat die Angaben der Zeugin U bestätigt: Sie sei im Aufwachraum des AOZ gewesen und sei von Frau S aufgefordert worden, Hilfe zu holen. Sie sei zeitgleich mit Frau U vom AOZ losgelaufen. Als sie mit Frau W im OP des AOZ eingetroffen sei, habe Frau U gesagt, dass sie den Herzalarm ausgelöst habe. Das REA-Team sei sehr schnell, vielleicht zwei bis drei Minuten später da gewesen, sie habe denen die Tür zum AOZ aufgehalten.Die Kammer hat nicht verkannt, dass die Zeugin W angesichts des gegen sie laufenden Ermittlungsverfahrens ein unmittelbares Interesse daran haben könnte, den Zeitpunkt ihres Erscheinens im AOZ möglichst weit „nach hinten zu legen“, auf einen Zeitpunkt, in dem ihr eine Rettung des Patienten nicht/kaum mehr möglich war. Hierfür könnte auch ihre Angabe, nach dort einen Weg von 40 bis 45 Metern zurückgelegt zu haben, sprechen. Nach Angaben des Zeugen AK hat seine nachträgliche Überprüfung vor Ort ergeben, dass der Weg vom Eingang zur Endoskopie bis zum OP 1 des AOZ ca. 25 Meter beträgt, der OP in der Endoskopie sei nicht weit vom Eingang. Diese Diskrepanz erscheint angesichts der Schwierigkeiten, Entfernungen zutreffend einzuschätzen, kein deutlicher Hinweis auf eine bewusste Falschangabe der Zeugin W, die in ihrer ruhigen, sachlichen Art einen durchaus glaubwürdigen Eindruck bei der Kammer hinterlassen hat.Zu ihren Angaben passen die Dokumentationen im Narkoseprotokoll und der Liste der gemeldeten Herzalarme sowie die Bekundungen der Zeuginnen U und V. Beide Zeuginnen stehen nicht in der Gefahr, für das Geschehen vom 00.00.0000 verantwortlich gemacht zu werden. Sie haben das damalige Geschehen lebendig und anschaulich geschildert, wobei sie im Kern übereinstimmende, in Details entsprechend ihrer unterschiedlichen Wahrnehmung unterschiedliche Angaben gemacht haben (Angabe der Zeugin V, von Frau S angesprochen worden zu sein, ihr Aufhalten der Tür für das REA.-Team). Diese kleinen Unterschiede sprechen deutlich dafür, dass die Zeuginnen nicht eine (falsche) Darstellung abgesprochen, sondern real Erlebtes geschildert haben.Die zeitliche Einordnung durch Frau U, wieviel Zeit vom Verlassen des AOZ bis zur Herzalarm-Auslösung verstrich, erscheint angesichts der von ihr vorgenommenen Nachstellung der Situation unter Verwendung einer Stoppuhr (wenn auch nicht auf die Sekunde genau) zuverlässig, so dass die Kammer davon ausgeht, dass der Angeklagte frühestens gegen 00:00 Uhr/00:00 Uhr sie bat, Hilfe in Form von O anzufordern, und er erst danach die erste endotracheale Intubation vornahm.
Aufgrund der übereinstimmenden Angaben der Zeuginnen W, U und V ist auch davon auszugehen, dass der Oberarzt P zwei bis drei Minuten nach Frau W gegen 00:00 Uhr eintraf, wie es im Narkoseprotokoll vermerkt ist. Das passt ebenfalls zu dem in der Liste der Herzalarme dokumentierten Eingang des Herzalarms um 00:00 Uhr (laut Narkoseprotokoll Eingang des Anrufs der Zentrale auf der Intensivstation gegen 00:00 Uhr und Eintreffen im AOZ gegen 00:00 Uhr).
Die Überzeugung der Kammer von diesem zeitlichen Ablauf wird auch nicht erschüttert durch die Ausführungen des Sachverständigen N, der aufgrund von Rückschlüssen aus den im Logbuch aufgeführten Gasanalysewerten für O2 und CO2 die erste Intubation durch den Angeklagten auf ca. 00:00 Uhr, die zweite durch Herrn P auf ca. 00:00 Uhr bis 00:00 Uhr zeitlich einordnen will und dementsprechend von einem Zeitpunkt von ca. 00:00 bis 00:00 Uhr ausgeht für den Hilferuf des Angeklagten.Hierbei geht der Sachverständige N– ebenso wie der Sachverständige Z – nachvollziehbar im Grundsatz davon aus, dass bei der festgestellten Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche ein durch die Gasanalyse ermittelter O2-Wert von ca. 20 Prozent und zugleich niedriger CO2-Wert (Der Normalwert beim gesunden Patienten liegt laut dem Sachverständigen Z zwischen 35 und 45 mmHg) für eine Diskonnektion des Patienten vom Schlauchsystem spricht, was zur Analyse von Raumluft führt.Vor diesem Hintergrund interpretiert N die Messwerte ab 00:00:00 bis 00:00:00 Uhr(Zeilen 000-000 des Logbuchs) und die Messwerte von 00:00:00 bis 00:00:00 Uhr (Zeilen 000-000 des Logbuchs) mit jeweils sehr geringen CO2-Werten und O2-Werten von 20 Prozent und etwas mehr dahin, dass zu diesen Zeitpunkten die erste Intubation durch den Angeklagten und die zweite durch Herrn P erfolgt seien.Er hat ausgeführt, die – ebenfalls bei Diskonnektierung des Patienten durchgeführte - Einlegung des Guedeltubus sei nicht dem Zeitpunkt von 00:00:00 bis 00:00:00 Uhr zuzuordnen, weil das Legen eines Guedeltubus nur 6 bis 8 Sekunden in Anspruch nehme, wobei er bei der anschließenden Wiederholung dieser Aussage den erforderlichen Zeitraum dann mit 5 bis 7 Sekunden, schließlich zwei Sätze später mit 5 Sekunden angab. Die Annahme des Sachverständigen Z, die erste Intubation sei zwischen 00:00:00 und 00:00:00 Uhr erfolgt, die zweite könne mit Blick auf den gemessenen inspiratorischen O2-Wert gegen 00:00:00 (Zeile 000-000 des Logbuchs) erfolgt sein, teile er nicht, weil die gegen 00:00 Uhr gemessenen CO-Werte mit 69 mmHg für eine Diskonnektierung des Patienten zu hoch seien (für diese Zeiten sind inspiratorische O2-Werte von 20 Prozent ausgewiesen).Die Schlussfolgerung des Sachverständigen N erscheint nicht zwingend. Nach den Ausführungen des Sachverständigen AN von der Firma Dräger, der in der dortigen Entwicklungsabteilung tätig ist, muss von einem mangels Kapnographiekurve stark gestörtem Messsignal ausgegangen werden, was die zeitliche Zuordnung der gemessenen Werte schwermache; wenn das Gerät keine Atemphase feststelle, werde der vorher ermittelte Wert „eingefroren“. Auf explizite Frage des Sachverständigen N hat Herr AN erklärt, der hohe CO2-Wert von 69mmHg spreche grundsätzlich für eine Messung bei Konnektierung, er könne aber wegen des stark gestörten Messsignals keine sichere Aussage über den Zeitpunkt der Messung machen. Die Aussagekraft der Messwerte für diesen Zeitpunkt erscheint auch deshalb zweifelhaft, weil inspiratorische O2-Werte von 20 Prozent ausgewiesen sind, was wiederum auf eine Raumluftmessung hindeutet.Ein vernünftiger Zweifel daran, dass der Angeklagte frühestens gegen 00:00/00:00 Uhr Frau U bat, Hilfe zu holen, Frau W gegen 00:00 Uhr und Herr P gegen 00:00 Uhr eintrafen, besteht nicht.
Der Sachverständige Z hat nachvollziehbar anhand der auf den Monitorausdrucken ersichtlichen Sauerstoffsättigungswerte dargelegt, dass bei dem Patienten zwischen 00:00:00 Uhr bis 00:00:00 Uhr eine schwere Hypoxie mit einer arteriellen Sauerstoffsättigung von unter 40 Prozent eintrat, was den Angeklagten, der die Situation nicht beherrschte, spätestens um 00:00 Uhr zum Herbeirufen eines Oberarztes hätte veranlassen müssen.Der Sachverständige N geht aufgrund falscher zeitlicher Prämissen davon aus, dass der Angeklagte etwa zu dieser gebotenen Zeit nach Hilfe gerufen habe.
Dass ein Ambu-Beutel, auf den der Angeklagte hätte zugreifen können, vorhanden war, folgt aus den insoweit übereinstimmenden Aussagen der Zeugen R und X, der, kurz nachdem Frau W in die Endoskopie zurückgekehrt war, auf die Bitte einer Krankenschwester, einen Doppellumentubus zur Verfügung zu stellen, in den Operationssaal im AOZ mitgekommen war, um dort zu helfen. Nach beider Angaben reichte Herr X später R den Ambu-Beutel, der in seiner Verpackung am Narkosegerät gehangen hatte, an, weil dieser die Beatmungsschläuche wechseln wollte (nach Angaben des Zeugen X war R da bereits „eine ganze Weile“ vor Ort); der Zeuge X hat zudem bekundet, dass Frau U ihm binnen Sekunden ein Verbindungsstück für den Anschluss des Ambu-Beutels an eine Sauerstoffleitung besorgte.
c) Zu den vom H einzuhaltenden allgemein anerkannten Standards seines Fachs
Die Feststellungen der Kammer zu den allgemein anerkannten medizinischen Standards in der Anästhesie betreffend die Funktionsprüfung des Narkosegeräts durch den H vor Narkoseeinleitung, die Durchführung der Präoxygenierung, die Pflicht zur Beachtung der Alarme und Überwachungsparameter und der Beatmung mit dem separaten Handbeatmungsbeutel (Ambu-Beutel) beruhen auf den Ausführungen des Sachverständigen Z.
Der Sachverständige Z hat dargelegt, dass die Durchführung einer Sicht- und Funktionskontrolle des Narkosegeräts vor der Narkoseeinleitung durch den Arzt selbst (nicht delegierbar) in Form eines i-Checks (oder PaF-Tests) schon Jahre vor 20000 zum allgemein anerkannten Standard in der Anästhesie gehörte, dessen Verletzung schlechterdings nicht passieren dürfe. Es sei bereits durch § 2 Abs. 5 MPBetreibV (Medizinproduktebetreiber-Verordnung) eine Prüfung der Funktionsfähigkeit und des ordnungsgemäßen Gerätezustands vor Anwendung eines Anästhesiegeräts vorgeschrieben, nach den Leitlinien der WHO (Weltgesundheitsorganisation) aus dem Jahr 0000 sei eine Überprüfung des Anästhesiesystems vor jeder Anästhesie durchzuführen. Seit Jahrzehnten gehöre diese Überprüfung zum nationalen und internationalen Standard. Die Fachgesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin habe in der Fachzeitschrift entsprechende Empfehlungen in den Jahren 0000, 0000 und 0000 (auch noch einmal 0000, nach diesem Vorfall) veröffentlicht, 0000 unter Darstellung des bereits als Standard anerkannten sog. i-Checks. In Lehrbüchern zur Anästhesie werde auf diese DGAI-Empfehlungen hingewiesen (die 0000 veröffentlichte Empfehlung ist zusätzlich im Wege des Selbstleseverfahrens in die Hauptverhandlung eingeführt worden).Ebenfalls schon lange anerkannter Standard der Anästhesie sei, dass die vor Narkoseeinleitung durchzuführende Präoxygenierung möglichst mit dicht sitzender Beatmungsmaske durchzuführen sei, es sei denn, dass der Patient dies gar nicht toleriere. Zu überprüfen sei der Erfolg der Präoxygenierung, die Denitrogenisierung, anhand des angezeigten Werts für exspiratorischen Sauerstoff; die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung sei hierfür nicht aussagekräftig.Es entspreche seit langen Jahren vor 0000 allgemeinem Standard in der Anästhesie, dass in Fällen, in denen der Patient nicht beatmet werden kann und die Fehlerquelle nicht sofort, quasi auf den ersten Blick, erkannt und behoben werden kann, der Patient vom Narkosesystem (d.h. dem Narkosegerät und den Beatmungsschläuchen) zu trennen und per separatem Handbeatmungsbeutel (Ambu-Beutel) zu beatmen sei. Dass der Angeklagte unter Missachtung der Geräteanzeigen, die klar auf einen Fehler beim Beatmungssystem hinwiesen, nicht zum Ambu-Beutel gegriffen habe, stelle einen groben Behandlungsfehler dar, ebenso die von ihm unterlassene Prüfung des Narkosegeräts und die mangelhafte Präoxygenierung.
Die Darlegungen des erfahrenen und sachkundigen Sachverständigen Z sind nachvollziehbar, widerspruchsfrei und überzeugend. Der ebenfalls sachkundige N hat bestätigt, dass es sich bei den genannten Punkten um allgemein anerkannte Standards der Anästhesie handle, deren Nichteinhaltung als grobe Fehler zu bewerten seien mit Ausnahme der mangelnden Überprüfung des Präoxygenierungserfolgs anhand der exspiratorischen Sauerstoffwerte, dies bewerte er als einfachen, öfter vorkommenden Fehler.
d) Zu den Sorgfaltspflichten des Angeklagten
Der Sachverständige Z hat die Kenntnis von der erforderlichen Funktionsprüfung des Anästhesiegeräts und der Regel, im Zweifel zur manuellen Beatmung per Ambu-Beutel zu wechseln, als basales Wissen eines H bezeichnet, das auch von dem K in Weiterbildung zu verlangen sei.Einem K, der sich seit fast 0 Jahr und 0 Monaten in der Weiterbildung befinde und bereits die vom Angeklagten geleistete Anzahl an Narkosen (mit-)gemacht habe (die Gesamtzahl an durchgeführten Allgemeinanästhesien beruht auf den entsprechenden Angaben des Angeklagten, die der im AOZ durchgeführten auf den Angaben des R, der dies ebenso wie die Gesamtzahl aller Anästhesien, einschließlich lokaler, aufgrund einer Auswertung der digital erfassten Narkoseprotokolle mitgeteilt hat), habe die Narkose im vorliegenden Fall zur eigenständigen Durchführung übertragen werden dürfen; er habe bereits seit etwa einem Jahr Bereitschaftsdienste durchgeführt; die Narkose des Patienten mit der Risiko-Einstufung ASA1 und Mallampati 1 sei ihm zuzutrauen gewesen.Die gebotene schnelle Erreichbarkeit der Hilfe eines Oberarztes/erfahrenen Facharztes bei Auftreten von Problemen sei nicht hinreichend geregelt gewesen, weil für den Fall der Nichterreichbarkeit des zuständigen O kein Vertreter konkret benannt und dem Angeklagten bekannt gewesen sei.Der Einsatz eines Kes am Außenarbeitsplatz des AOZ, weiter ab von der Intensivstation und den im Zentral-OP-Bereich tätigen Oberärzten, sei nicht optimal, zumal im AOZ zum Teil angelernte medizinische Fachangestellte ohne Ausbildung zur Fachanästhesie-Pflegerin die Anästhesieassistenz versehen hätten, deren Einteilung unabhängig von der Einteilung der H erfolgt sei, auch sei hinsichtlich der Ausstattung mit unterschiedlichen Standards gearbeitet worden: die im AOZ verwandten Beatmungsschläuche seien deutlich länger gewesen als die im Zentral-OP-Bereich üblichen (wie der Zeuge X, der Anästhesiepfleger, berichtet hat).Diese Bewertung teilt der Sachverständige N, wobei er darüber hinausgehend den Außenarbeitsplatz im AOZ als „Hochrisikoarbeitsplatz“ bezeichnet hat, der Fachärzten hätte vorbehalten sein müssen.
Soweit der Angeklagte behauptet hat, er habe die vorgenannten Standards in C nicht gelernt, ist dies unwiderlegt geblieben.
Soweit der Angeklagte behauptet hat, diese in der Anästhesie allgemein anerkannten Standards seien ihm im Krankenhaus weder beigebracht noch vorgelebt worden, so dass er als K für ihre Nichteinhaltung nicht verantwortlich sei, ist dies aufgrund der weiteren Beweisaufnahme in den wesentlichen Punkten widerlegt.
Die Kammer hat zur Aufklärung der in der Klinik damals zu diesen Standards praktizierten und im Rahmen der Ausbildung vermittelten Verhaltensweisen und den Abläufen in der Klinik die folgenden Zeugen gehört: den Chefarzt der Klinik, R(dort Chefarzt seit dem 00.00.0000), die in der Ausbildung der Assistenzärzte seit Jahren tätigen Oberärzte O(Leitender Oberarzt im Haus seit 0000), M (als Oberarzt im Haus seit 0000) und Herrn P (als Oberarzt im Haus seit April 0000), den früher dort tätigen Oberarzt Q(vom 00.00.0000 bis zum 00.00.0000 als Oberarzt im Haus, jetzt Chefarzt der Anästhesie im Krankenhaus), die Fachärztin Frau W(seit 0000 als Fachärztin in der Klinik tätig), AP (der sich seit Anfang 0000 in seiner ersten Arztstelle im Krankenhaus in der Ausbildung zum H befindet), den Facharzt für Anästhesie AQ, der am 00.00.0000 seine erste Arztstelle beim Krankenhaus antrat, dort bis zum 00.00.0000 arbeitete und ausgebildet wurde und inzwischen andernorts als Facharzt tätig ist), die Fachärztin für Anästhesie Frau AR(die nach ihrem Examen in ihrem Praktischen Jahr 0000 im Wahlfach Anästhesie 0 Monate im Krankenhaus tätig war, dort im August 0000 ihre erste Arztstelle antrat und sich zur Fachärztin ausbilden ließ, als solche jetzt im Haus tätig ist), der Fachpfleger für Anästhesie X(der seit Jahrzehnten, seit 0000 als Anästhesie-Fachpfleger, im Haus arbeitet), die medizinische Fachangestellte S (die etwa ein Jahr lang als Anästhesie-Assistenz im AOZ tätig gewesen war, als sie nach dem tragischen Unglücksfall das Haus verließ) und die Anästhesie-Fachkrankenschwester AS, die seit Jahren im Krankenhaus arbeitet 0000/0000 vorwiegend im Zentral-OP-Bereich, sporadisch im AOZ tätig war).
Der Zeuge R hat die vom Angeklagten geschilderten monatlichen Fortbildungsveranstaltungen und den grundsätzlichen Ablauf der Einarbeitung der Assistenten durch die Oberärzte in den Bereichen Gynäkologie, Orthopädie, Unfallchirurgie und Abdominalchirurgie bestätigt, ergänzend hierzu angegeben, dass die Assistenten zuletzt zur kooperierenden Klinik wechselten, um dort die erforderliche Erfahrung im Bereich der intrakraniellen Chirurgie zu sammeln. Weiter hat er bekundet:Die Durchführung einer Sicht- und Funktionsprüfung des Narkosegeräts durch den Arzt vor der Narkoseeinleitung sei Standard; der Arzt prüfe, ob Auffälligkeiten am Gerät seien, ob alle Bauteile am richtigen Ort seien und ob ein Gasfluss vorhanden sei. Dieser einfache Test dauere nur zwei bis drei Sekunden. Der Hinweis, dass dieser Test durchzuführen sei, gehöre auch zu der standardisierten Geräteeinweisung. Er sei nicht bei der Einweisung des Angeklagten an dessen 6. Arbeitstag zugegen gewesen, habe aber nach Antritt der Chefarztstelle sich alle Bereiche angeschaut und M bei einer Einweisung zugehört, die er als ausführlich in Erinnerung habe. Er könne nicht mehr den Wortlaut wiedergeben, sei aber sicher, dass M auf den vorgenannten Funktionstest hingewiesen habe, weil er damals diesen Punkt auf seiner Liste erforderlicher Inhaltspunkte abgehakt habe. Die Dokumentation dieses Tests im Narkoseprotokoll sei nach dem Vorfall 0000 eingeführt worden, er sei aber auch schon vorher praktiziert worden. Die verschiedenen Parameter, die das Narkosegerät anzeige, würden den Assistenten bei laufender Narkose durch die Oberärzte erklärt.Die richtige Art der Präoxygenierung, deren Erfolg anhand des exspiratorischen Sauerstoffwerts zu kontrollieren sei, sei als Teil der Narkosevorbereitung so selbstverständlich, dass es hierzu keine verschriftlichte Dienstanweisung gegeben habe. Für den Ablauf bei unerwartet schwieriger Atmung habe es eine im Intranet hinterlegte Handlungseinweisung schon seit den Zeiten von O Vorgänger gegeben (sinngemäß: „1.Hilfe holen. 2. Wenn die Intubationsbemühungen nicht fruchten, Trennung des Patienten vom Gerät.“), wobei die Assistenten gehalten seien, regelmäßig im Intranet in die vom Qualitätsmanagement gesammelten Handlungsanweisungen hineinzuschauen. Auch habe damals ein Auszug hiervon an der Pinnwand im Zentral-OP gehangen. Ein Ambu-Beutel habe sich an jedem Narkosegerät im Haus befunden. Es habe die Regel bestanden, dass die Ärzte in Weiterbildung jederzeit bei Problemen jeglicher Art einen Oberarzt zu Hilfe rufen sollten. Auch könne sich ein Arzt, der sich der ihm zugewiesenen Aufgabe nicht gewachsen fühle, melden, so dass eine Umbesetzung stattfinden könne.Auf die Fragen des Verteidigers, woher er die Sicherheit nehme, dass der i-Check Standard für die Ärzte im Haus gewesen sei, hat der Zeuge trotz der Erklärung seiner als Zeugenbeistand anwesenden Rechtsanwältin, Ihr Mandant berufe sich auf sein Auskunftsverweigerungsrecht aus § 55 StPO, gesagt, das sei der Standard der Fachgesellschaft, das sei die normale Narkose-Einleitung. Auf die anschließende Frage des Verteidigers, woher die Assistenzärzte vom Gebot, bei der Präoxygenierung die Maske regelmäßig dicht aufzusetzen, gewusst hätten, hat der Zeuge nach Erklärung seiner Anwältin, dass er gemäß § 55 StPO die Auskunft verweigere, keine Angaben gemacht.
Der Zeuge O hat bekundet:
Der Funktionstest des Geräts in Form des PaF-Tests und auch die Art der Präoxygenierung seien nicht Themen der Fortbildungen, sondern Themen bei der konkreten Einarbeitung der Assistenten. Bei Patienten, die das gut aushielten, erfolge die Präoxygenierung mit dicht sitzender Maske, bei den anderen greife er zu der „Krücke“, die Maske locker zu halten und durch maximalen Gasfluss das Gesicht mit Sauerstoff zu überspülen. Den Funktionstest, wie er 0000 von der DGAI empfohlen worden sei, habe er in der Form 0000 nicht immer so ausgeführt. Er habe immer eine Sichtkontrolle, ob alles am richtigen Ort und ob der richtige Beatmungsmodus eingestellt sei, durchgeführt.In der Einarbeitung werde den Assistenten beigebracht, dass im Notfall, wenn die Beatmung übers Gerät nicht möglich sei, der Ambu-Beutel zur Beatmung genommen werden müsse. Bei fehlender Beatmung komme es zur Tachykardie, einer abnorm erhöhten Herzfrequenz, Bedarfsbrachykardien durch plötzlichen Blutdruckabfall und wegen des Sauerstoffmangels zur maximalen Weitstellung der Gefäße, was oft mit Hautausschlägen/Rötungen einhergehe.Die Einteilung der Assistenzärzte nehme er nach den Anforderungen des Falls und dem Ausbildungsstand der Ärzte vor, wobei er sich darüber regelmäßig mit den anderen Oberärzten austausche. Der Angeklagte habe damals bereits so viele, auch deutlich kompliziertere Narkosen, auch viele im AOZ gemacht, dass er aus seiner Sicht hierfür über die Facharztreife verfügt habe, er habe ihn für die Narkosen im AOZ eingeteilt, die Kniespiegelung beim 00-jährigen Jungen habe er als risikoarmen Eingriff gesehen. Assistenzärzte wie Fachärzte seien gehalten, bei Problemen frühzeitig um Hilfe zu rufen; das werde gegenüber jedem neuen Mitarbeiter klar kommuniziert, dass man nicht den falschen Stolz haben solle, den Chef nicht zu rufen. Er sei in der Regel bei Problemen für die Assistenzärzte der erste Ansprechpartner, sonst auch M. Damals sei er selbst mit der Versorgung eines akuten Notfalls befasst gewesen, als er wegen eines Problems im AOZ angerufen worden sei, er habe dann erst R, der selbst verhindert gewesen sei, dann Herrn P informieren lassen.
Der Zeuge M hat bekundet:Er habe in der Einarbeitungsphase tageweise mit dem Angeklagten gearbeitet und bei ihm - wie bei allen – die Einweisung in das Narkosegerät Primus gemacht. Er erinnere nicht konkret die Einweisung des Angeklagten, er befolge aber einen Standard bei der Einweisung, den er gegenüber jedem Arzt einhalte.Hierzu gehörten: das Einschalten des Geräts, welche Funktionen es gebe, wo angezeigt werde, was man einstellen müsse, das Eintauchen in die Menüs, die erforderliche Sicht- und Funktionsprüfung unter Hinweis darauf, dass die Verantwortlichkeit dafür beim Arzt liege, den Inhalt dieser Prüfung („Sind die Schläuche da, wo sie hingehören? Ist der Ableitungsschlauch da? Ist ein Ambu-Beutel da? Woran erkenne ich, dass die Pflegekraft den Selbsttest des Geräts gemacht hat? Baut sich beim Einstellen des Druckventils auf 30 ein Druck im Beatmungsbeutel auf, füllt er sich? Bekomme ich beim Drücken des Beutels aus der Maske einen Hauch von Frischgas?“ – bis zum Vorfall habe er den Test so erklärt, heute sei das ergänzt um die Regel des PaF-Tests, das Y-Stück zunächst zu verschließen, um beim Öffnen einen deutlich wahrnehmbaren Luftstrom zu haben -, „Wo werden welche Parameter angezeigt? Wie kommt man in das Menü, wo man einen eingestellten Grenzwert ändern kann, um Alarmmeldungen zu beenden?“).Die Alarmmeldungen habe er nicht im Einzelnen bei der Einweisung besprochen, dies sei Sache der praktischen Ausbildung gewesen.Er schließe es aus, dass er den Angeklagten entgegen diesem Standard nur kurz und oberflächlich eingewiesen habe, etwa wegen dessen Berufserfahrung und der Erfahrung mit Dräger-Beatmungsgeräten im HDZ. Bei der Einweisung sei es zwar hilfreich, wenn der Einzuweisende mit der Philosophie der Dräger-Geräte bei den Anzeigen vertraut sei. Die Narkose- und die Beatmungsgeräte unterschieden sich allerdings beträchtlich. Er vertraue auch nie auf die Aussage eines Arztes, das der sich bereits auskenne, sondern überprüfe das dann auch durch Fragen.Nach seinem Eindruck sei auch schon vor dem Vorfall der Funktionstest, so wie er ihn erklärt habe, von den Kollegen in der Abteilung so praktiziert worden, das sei Standard gewesen. Er sei sicher mehrfach bei Narkose-Einleitungen durch den Angeklagten dabei gewesen. Wenn er die Nichtdurchführung des Funktionstests oder eine mangelhafte Durchführung der Präoxygenierung mit lockerer Maske dabei bemerkt hätte, würde er den Angeklagten darauf sicher angesprochen haben. Es sei möglich, dass er erst bei der Einleitung der Narkose hinzugekommen sei.
Der Zeuge P, der vor dem Hintergrund des gegen ihn anhängigen Ermittlungsverfahrens auf Rat seiner Verteidigerin unter Berufung auf sein Auskunftsverweigerungsrecht zum Geschehen am Tattag keine Angaben gemacht hat, hat bekundet:
Er habe, nachdem er seine Stelle im April 0000 angetreten habe, den Angeklagten als fähigen H wahrgenommen; dieser habe mehr Berufsjahre als er selbst gehabt.Er habe von seiner vorherigen Tätigkeit im Universitätsklinikum das Narkosegerät Primus bereits gekannt. Sein damaliger Chef habe ihn bereits 0000 den i-Check gelehrt, ohne dass er diesen Begriff damals schon gekannt hätte.Vor der Narkose-Einleitung drehe er die Sauerstoffzufuhr auf, halte die Maske dicht aufs Gesicht, ohne festes Drücken, und fordere den Patienten zum Einatmen auf; er achte dann auf den exspiratorischen Sauerstoffgehalt und darauf, ob CO2 vom Patienten zurückkomme. Ob er das ausdrücklich mit dem Angeklagten besprochen habe, wisse er nicht mehr. In der Regel sei ein Assistent anfangs einem festen Ausbilder zugeteilt. Zum Vorfallszeitpunkt habe auf der Oberarztebene Einigkeit geherrscht, dass der Ausbildungsstand des Angeklagten zu dem Einsatz im AOZ gepasst habe. Der Leitende Oberarzt mache die Einteilung, hänge sie am Vortag aus. Es komme vor, dass Assistenzärzte eine Aufgabe ablehnten oder Hilfsbedarf anmeldeten. Bei akutem Hilfsbedarf bei einer OP werde O gerufen. Nach seiner Kenntnis habe es damals noch keine feste Regelung für diesen Fall gegeben, es sei einfach gesucht worden, wo man am Schnellsten jemanden bekommen habe. Weil man die bei Herzalarm gestartete Durchsage über die Rufanlage nicht überall hören könne, gebe es zusätzlich einen Anruf auf das Diensthandy des auf der Intensivstation arbeitenden Arztes, der für das REA-Team eingeteilt sei.
Der Zeuge Q hat bekundet:
Die Weiterbildung der jüngeren Kollegen habe ihm am Herzen gelegen, er sei der Beauftragte für die „PJler“ gewesen, habe auch eine Fortbildungsveranstaltung für die Assistenzärzte abgehalten und sich um mehrere Assistenzärzte, auch den Angeklagten, gekümmert. Der Angeklagte habe da schon einige Monate Einarbeitungszeit hinter sich gehabt und einen eigenen Saal gehabt. Er habe sich durch ein sehr gutes Fachwissen ausgezeichnet und sei in Fortbildungsveranstaltungen herausgestochen als einer, der vieles klar und richtig habe beantworten können.Der Angeklagte habe ihn einmal notfallmäßig um Hilfe gebeten bei einer Anästhesie in der Orthopädie, weil er den Patienten nicht habe beatmen können. Er habe nach Anheben des OP-Tuchs sofort gesehen, dass ein Tubus bei dem in Seitenlage befindlichen Patienten abgeknickt gewesen sei, was sich sofort habe beheben lassen. Er habe diesen Vorfall zum Anlass genommen, mit dem Angeklagten später noch einmal verschiedene Dinge für solche Situationen zu besprechen: Man müsse überlegen, ob der Fehler patientenseitig sei oder vom Gerät/Schlauch komme; im Zweifel müsse der Patient vom Gerät getrennt und der Ambu-Beutel zu Hilfe genommen werden. Er sei sich sicher, dieses Gespräch mit dem Angeklagten vor dem Vorfall geführt zu haben, weil es sonst ganz anders verlaufen wäre.Er habe damals den PaF-Test immer gemacht. Der sei mindestens seit 0000 in der Regel gemacht worden, auch schon vorher. Es gehöre zum Arbeitsalltag des Arztes, dass er vor der Narkose das Gerät teste; eine entsprechende Anleitung des Kes habe gleich zu Beginn der Einarbeitung stattzufinden. Er gehe davon aus, den Test, wie der Gasstrom zu prüfen ist, auch einmal mit dem Angeklagten besprochen zu haben, habe aber keine konkrete Erinnerung mehr daran.Nicht jeder H im Krankenhaus habe den PaF-Test gemacht, manche hätten nur den Luftstrom geprüft.Das Thema der Präoxygenierung sei für ihn wichtig gewesen, er habe 00 Jahre unter einem Professor gearbeitet, der viel zu diesem Thema gearbeitet habe. Es sei wichtig, die Maske möglichst dicht aufs Gesicht aufzusetzen; der Erfolg der Präoxygenierung sei daran festzumachen, ob in der Atemluft ein Sauerstoffanteil von mindestens 80 Prozent sei; in der Praxis müsse man sich auch schon mal mit 70 Prozent begnügen. Er habe keine konkrete Erinnerung daran, mit dem Angeklagten darüber gesprochen zu haben, es würde ihn allerdings sehr wundern, wenn nicht, da dies sein Thema gewesen sei. In der Zusammenarbeit mit einem K akzeptiere er nichts als eine dichte Maske. An Einzelheiten der gemeinsam mit dem Angeklagten durchgeführten Anästhesien erinnere er sich nicht; es habe sich wohl auch um einige Eingriffe im Bereitschaftsdienst gehandelt, wo es um Patienten mit kritischen Situationen gegangen sei.Für Notfallsituationen bei Operationen sei immer ein Oberarzt als Ansprechpartner auf dem Flur im Zentral-OP-Bereich gewesen, der selbst keine Anästhesie durchführte; bei Notfällen im AOZ habe das REA-Team schneller Hilfe leisten können.Der Zeuge Q hat von sich aus um Verständnis für die schwierige Situation des Angeklagten bei der Narkose des nicht zu beatmenden Patienten geworben: Der Arzt stehe in einer solchen Situation unter enormen Druck. Er erlebe bei Simulationstrainings, wie erfahrene Oberärzte sich in solchen Stresssituationen falsch verhielten. Er habe den Angeklagten damals als sehr strukturiert und gut ausgebildet erlebt und hätte sich selbst, wäre dies nötig gewesen, vom Angeklagten narkotisieren lassen.
Die Zeugin W hat bekundet:
Sie habe nie mit dem Angeklagten zusammengearbeitet und könne zu seiner Handhabung nichts sagen. Bei der täglichen Frühbesprechung durch O komme es durchaus vor, dass Assistenzärzte im Hinblick auf ihre Einteilung Hilfsbedarf anmelden würden, worauf auch eingegangen werde. Es gebe monatlich die Fortbildungsveranstaltung mit dem Vortrag eines Arztes zu einem bestimmten Thema und anschließender Diskussion.Nach dem Vorfall habe R den Kurz-Check des Narkosegeräts noch einmal erklärt. Für sie sei schon zuvor klar gewesen, dass sie als Hin zu Beginn das Gerät darauf zu überprüfen habe, ob die Zuleitungen, auch die Narkosegasableitung in Ordnung seien, nach Einstellen des Rotameters zu prüfen sei, ob Gas/Luft in der Maske ankomme; sie prüfe den vom Gerät angezeigten inspiratorischen Sauerstoffwert und zum Ende der Präoxygenierung, ob der exspiratorische Sauerstoffwert bei 90 Prozent liege, erst dann leite sie die Narkose ein. Die Präoxygenierung, bei der die Maske dem Patienten dicht aufgesetzt werden müsse, sei ein zentrales Thema, das in der Einarbeitung von Assistenzärzten und in Lehrbüchern behandelt werde. Es gebe Kollegen, die die Maske nicht dicht aufsetzten, was in ihren Augen keine ordnungsgemäße Präoxygenierung sei.
Der Zeuge AP hat bekundet:
Er habe seine Weiterbildung am Krankenhaus am 00.00.0000 begonnen. Um sich zur Facharztprüfung anmelden zu können, fehlten ihm noch die Narkosen bei intrakraniellen Operationen, wegen der personellen Situation habe er noch nicht zu der Abteilung nach Bielefeld-Bethel wechseln können.In den ersten Wochen seiner Weiterbildung sei der Oberarzt immer dabei gewesen, habe ihn in die Abläufe eingeführt, nach und nach mit Aufgaben betraut, ihm dabei über die Schulter geguckt, bis er allein habe arbeiten dürfen; dann habe immer ein Oberarzt für Hilfeleistungen parat gestanden. Mitunter sei wegen der personellen Situation ein Oberarzt nicht erreichbar gewesen; dann habe er eine Pflegekraft beauftragt, einen Oberarzt zu suchen, im Zentral-OP-Bereich habe sich immer einer gefunden, der zur Hilfe geeilt sei. Das AOZ sei weiter entfernt, man müsse auch eine Etage wechseln.Zu Beginn habe er eine Geräteeinweisung durch M erhalten, der ihn auch in seinen ersten Wochen hauptsächlich ausgebildet habe. Die Geräteeinweisung habe etwa eine Stunde gedauert. Es sei dabei nicht um Details gegangen, z.B. nicht darum, wie man was ausbaut. M habe ihm erläutert, wie die Druckregulierung durch das APL-Ventil vorzunehmen ist, welche Beatmungsmodi es gibt und wie diese anzuwählen sind. Er habe ihm das Schlauchsystem erklärt mit dem Hinweis, dass eine Sichtprüfung vorzunehmen sei und bei sehr langen Schläuchen diese in die Hand genommen werden müssten, um den richtigen Verlauf zu prüfen. Er habe erklärt, dass ein grünes Licht anzeige, dass der von der Pflege alle 24 Stunden durchzuführende Gerätetest erfolgreich gewesen sei. Außerdem habe er gelernt, dass zu prüfen sei, ob der Beatmungsbeutel sich bei entsprechender Einstellung fülle und ob ein Ambu-Beutel vorhanden sei.Von dem i-Check oder PaF-Test habe er damals noch nichts gewusst. Ihm sei beigebracht worden, dass vor der Narkoseeinleitung bei der Präoxygenierung die Maske dicht vorzuhalten sei und kontrolliert werden müsse, ob über das Gerät CO2 zurückkomme, er also Atemluft und eine Atemkurve habe. Man gehe in den manuellen Beatmungsmodus und achte darauf, dass der Brustkorb sich hebe und senke. M habe ihm bei laufenden OPs immer wieder die Anzeigen des Narkosegeräts erklärt oder ihn darüber abgefragt. In die Bedienungsanleitung habe er nicht geschaut, weil es viel schneller gehe, einen Oberarzt zu befragen, was immer unproblematisch möglich gewesen sei.Ihm seien die Alarme mit CO2, Druckverlust und Leckagen beigebracht worden; er habe den Alarm „APNOE“ kennengelernt; ob er den Alarm „INSPO2 LOW“ Ende 2018 schon gekannt habe, wisse er nicht. Es habe gelbe und rote Alarme gegeben, letztere hätten ein Problem bedeutet. Er habe gelernt, dass man bei fehlender Beatmungsmöglichkeit alles Technische als Fehlerquelle ausschließen müsse und notfalls zum Ambu-Beutel greifen müsse. Das habe er schon im Praktischen Jahr in Münster gelernt und auch mehrfach im Elisabeth-Hospital beim “Nebenbei-Teachen“ gesagt bekommen.
Der Zeuge AQ hat bekundet:Er habe seine erste Arztstelle am 00.00.0000 beim Krankenhaus angetreten und sei dort bis zum 00.00.0000 zum Facharzt für Anästhesie ausgebildet worden. Im ersten Monat sei er durch O eingearbeitet und jeden Tag begleitet worden. Im zweiten Monat habe er einen eigenen Saal gehabt, die Oberärzte seien im Zentral-OP immer in unmittelbarer Nähe gewesen. Nach 00 Monaten sei er dann zum 24-Stunden-Bereitschaftsdienst eingeteilt worden. Im AOZ habe er erst relativ spät, vielleicht in seinem dritten Jahr, gearbeitet. Einen ernsten Notfall habe er nie gehabt, bei Problemen habe er O gerufen, sonst einen anderen Oberarzt zu erreichen versucht. Es habe keine feste Regel gegeben, was man bei Nichterreichbarkeit des ersten Ansprechpartners tun solle. An die Geräteeinweisung durch M im Dezember 0000 habe er keine rechte Erinnerung mehr. O habe ihm bei der Arbeit am Narkosegerät viel erklärt und gezeigt. Zur Präoxygenierung habe er von diesem gelernt, dass es zwei Arten gebe: bei Blitzintubationen und bei Patienten mit Vorerkrankungen mit richtig dichtem Sitz der Maske, wobei der Arzt dann eine CO2-Kurve und hohe exspiratorische O2-Werte sehen könne, in allen anderen Fällen mit einer Maske, die auf Mund und Nase aufliege, aber nicht richtig fest, dann sei auf die exspiratorischen O2-Werte nicht geachtet worden. Er habe keine Erinnerung, ob/was andere Oberärzte zur Präoxygenierung gesagt hätten. Er habe vor Narkosen das Narkosegerät nicht gecheckt. Es sei möglich, dass jemand von einem solchen Test gesprochen habe, aber man mache als Assistent das, was der ausbildende Oberarzt einem vormache und lerne durch Beobachten. Er sei davon ausgegangen, dass die Schwestern mit ihrem Test die Funktionstüchtigkeit des Geräts geprüft hätten. Er habe den Vorfall im AOZ damals nicht so mitbekommen, weil er in der Zeit viele Notarzteinsätze gemacht habe. R habe später auf einer Fortbildungsveranstaltung gesagt, dass der Gerätecheck Aufgabe des Arztes sei. Er könne heute nicht mehr sagen, was ihm damals im Krankenhaus zum Einsatz des Ambu-Beutels bei Beatmungsschwierigkeiten beigebracht worden sei; aus heutiger Sicht würde er bei Problemen unklarer Ursache den Ambu-Beutel nehmen. Wenn eine Ventilation nicht stattfinde, schaue man als erstes beim Gerät auf die Werte, wenn der inspiratorische Sauerstoffwert trotz entsprechender Einstellung nicht bei 100 Prozent liege, stimme etwas mit dem Gerät nicht.Er habe gelernt: Wenn der Patient nicht mehr atmet, muss der Arzt ihn beatmen und auf alle Parameter achten, darauf, ob genug O2 hineingeht und CO 2 zurückkommt.Die Zeugin AR hat bekundet:
Sie sei zu Beginn ihrer Weiterbildung durch O und M betreut worden. Aufgrund ihrer Vorerfahrung aus der Zeit im Praktischen Jahr habe sie schon nach vier Wochen einen eigenen Saal gehabt. Sie erinnere heute nicht mehr Dauer und einzelne Inhalte der Geräteeinweisung durch M. Sie habe immer mal wieder Fragen dazu gehabt und jederzeit die Gelegenheit gehabt, einen Oberarzt dazu zu rufen und zu fragen. Im Gerätehandbuch sei eine Auflistung, was welcher Alarm bedeute. Sie sei darauf hingewiesen worden, dass sie bei schwierigen Atemwegen immer einen Oberarzt dazu rufen solle. Als Anfänger habe man im Zentral-OP-Bereich immer einen Oberarzt nebenan. Sonst habe man den für einen zuständigen Oberarzt angerufen. Sie habe nie den Herzalarm auslösen müssen. Einmal im Monat sei ein Fortbildungsvortrag gehalten worden.Zur Präoxygenierung habe sie in den ersten 00 Wochen gelernt, dass diese wichtig sei, um eine Sauerstoffreserve für einen Zeitgewinn zu schaffen, und dass dafür die Maske dicht aufgesetzt werden müsse. Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration müsse 98 Prozent betragen. Eine Ausnahme werde gemacht, wenn der Patient auf die dichte Maske panisch reagiere. Manche Kollegen würden die Präoxygenierung nur kürzer durchführen.Sie habe am Anfang auch gelernt, dass sie vor der Narkose-Einleitung einen Sicht-Check durchführen müsse („Passen alle Schläuche, alle Anschlüsse? Zeigt das grüne Licht einen von der Pflege durchgeführten Gerätetest?) und einen Funktionstest in der Form, dass man das Atemventil öffne, um zu sehen, ob ein Luftstrom in Richtung des Y-Stücks fließe; halte man die Maske ans Ohr, sei ein leises Pfeifen zu vernehmen. Damals habe sie noch nicht den PaF-Test gelernt, bei dem das Y-Stück verschlossen und wieder geöffnet werde, so dass ein klares „Pfff“-Geräusch vernehmbar sei. Eine unzureichende O2- Zuleitung zum Patienten würde ihr bereits bei der Präoxygenierung gegebenenfalls auffallen; ansonsten habe sie gelernt, im Zweifel bei Beatmungsschwierigkeiten den Patienten vom Gerät zu trennen und ihn per Ambu-Beutel zu beatmen.
Die Zeugin S hat bekundet:Sie sei von Kolleginnen aus dem Pflegebereich eingearbeitet worden. Sie habe gelernt, wie die Anschlüsse vorzunehmen seien und wie man den Selbsttest des Geräts mache. Sie habe den Ärzten entsprechend deren Anweisungen assistiert und häufiger mit dem Angeklagten zusammengearbeitet. Sie könne sich nicht erinnern, ob der Angeklagte hinsichtlich des Narkosegeräts eine Überprüfung vorgenommen habe und ob eine Präoxygenierung gemacht worden sei. Sie glaube, sie habe die Maske anfangs nicht dicht an das Gesicht des Patienten gehalten. Sie habe die Alarmtöne gehört, wisse aber nicht mehr, ob und wie der Angeklagte reagiert habe. Sie selbst habe unter Schock gestanden, sei gegangen und habe eine Kollegin im Aufwachraum gebeten, Hilfe zu holen. Sie könne sich nicht mehr erinnern, ob es eine Einweisung zum Halten der Maske gegeben habe.
Die Zeugin AS hat bekundet:
Sie sei Anästhesiefachkrankenschwester und arbeite sowohl im Zentral-OP-Bereich des Elisabeth Hospitals wie auch im AOZ; 0000/0000 habe sie im AOZ nur sporadisch gearbeitet. Für das Narkosegerät Primus habe sie eine Schulung durch Mitarbeiter der Firma Dräger und durch Leute aus dem Pflegedienst erhalten. Inzwischen mache der Arzt den Geräte-Check, vor dem Vorfall im AOZ habe das die Pflegekraft gemacht. Seit dem Vorfall würden auch in der Regel nicht mehr die überlangen Beatmungsschläuche verwendet. R habe damals auch den PaF-Test als Standard festgelegt, wobei das Y-Stück mit dem Daumen verschlossen werde, der Beatmungsbeutel gefüllt und dann entleert werde, so dass nach Wegnahme des Daumens vom Y-Stück ein Geräusch zu hören sei. Vorher habe es keinen PaF-Test gegeben, sondern nur eine Sichtkontrolle durch die Ärzte. (Auf Vorhalt der Angaben der zuvor gehörten Zeugen, wonach – wenn auch zum Teil ohne Verschließen des Y-Stücks – eine Prüfung des Luftstroms stattgefunden habe) Wenn ein erfahrener Arzt den Beatmungsschlauch in die Hand nehme, spüre er, ob ein Luftstrom fließe, man höre und spüre das wegen der hohen Durchflussrate. (Auf Vorhalt der Angabe des Zeugen P, er habe immer - im Krankenhaus auch schon vor dem Vorfall – den PaF-Test vor Narkoseeinleitung ausgeführt, und Nachfrage, ob die Zeugin dies mitbekommen habe) Das sei richtig, Herr P habe den PaF-Test gemacht, der habe auch in einer anderen Klinik gelernt, wo ein anderer Standard gegolten habe als im Krankenhaus; die Dokumentation des Tests sei im Krankenhaus nicht üblich gewesen. Auch andere Oberärzte hätten vor der Narkose geprüft, ob Gas ströme oder nicht. Ob die Assistenzärzte dies regelhaft gemacht hätten, wisse sie nicht. Die Pflegekräfte hätten es immer gemacht.
Bei der Präoxygenierung sei es jetzt so, dass die Maske dicht gehalten werde, früher sei sie nur locker über das Gesicht gehalten worden. Es habe Patienten gegeben, die die dichte Maske nicht so gemocht hätten, man hätte dann bei lockerer Maske die Präoxygenierung länger durchgeführt, über zehn Minuten. (Auf Vorhalt der Angaben derjenigen Zeugen, die von der Praxis, grundsätzlich die Maske dicht zu halten, berichtet hatten) Manche hätten auch schon vorher die Maske dicht gehalten. Herr P habe immer sehr auf einen dichten Sitz geachtet. Das sei von Arzt zu Arzt unterschiedlich gewesen, es habe da keinen festen Standard gegeben. (Auf Frage des Sachverständigen N) Die Assistenzärzte hätten den PaF-Test vorher „eher nicht“ gemacht. Damals hätten in der Anästhesiepflege im AOZ zum Teil auch Arzthelferinnen gearbeitet, die nicht alle so kompetent seien wie die Fachanästhesiepflegekräfte. Das sei auch unter den Ärzten bekannt gewesen; es habe viele Ärzte gegeben, die deswegen nicht gern im AOZ gearbeitet hätten. Seit dem Vorfall würden die medizinischen Fachangestellten auf Wunsch des Chefarztes im Zentral-OP-Bereich eingesetzt. Auf weitere Frage des N, wieviele Operationssäle sich im AOZ befänden, hat die Zeugin erklärt, drei, von denen grundsätzlich zwei „liefen“, einer davon für die Arztpraxis; von sich aus fügte die Zeugin an „Vielleicht konnte Herr AT sich keine Hilfe holen.“Der Zeuge X hat bekundet
Ambu-Beutel würden in der Klinik eingesetzt, wann immer eine Überbrückung gemacht werden müsse, bis die Beatmung durchs Gerät möglich sei, etwa bis zur Auswechselung eines Narkosegeräts mit Fehlfunktion, oder auch, wenn es im Aufwachraum zu einem Atemstillstand des schon ausgeschleusten, aber noch atemdepressiven Patienten komme. Ambu-Beutel seien an jedem Narkosegerät vorhanden und lägen alle paar Meter bereit.Nach dem Vorfall im AOZ habe R den PaF-Test eingeführt. Vorher hätten die Ärzte eine Sichtkontrolle gemacht und kontrolliert, ob der Selbsttest gelaufen sei. Die Ärzte hätten auf das Narkosegerät geguckt, auf was genau, könne er nicht sagen. Bei der Präoxygenierung sei die Beatmungsmaske in der Regel erst einmal dicht aufgesetzt worden. Es komme vor, dass ein Patient sage, er könne das nicht haben, dann werde die Maske mit etwas Abstand vor dessen Gesicht gehalten. Ob es für die Ärzte damals Anweisungen für ein Notfall-Management gegeben habe, könne er nicht sagen.
Die Kammer hat bei der Bewertung der Zeugenaussagen nicht verkannt, dass naturgemäß kaum ein Zeuge gerne Unzulänglichkeiten/Versäumnisse in seinem beruflichen Wirken, zumal als Arzt, einräumen mag, insbesondere, wenn dieses in einem Kontext mit einem tragischen Todesfall wie dem vorliegenden stehen könnte. Dies gilt umso mehr für die Zeugen Frau W und Herrn P, gegen die ein Ermittlungsverfahren wegen des Todesfalls anhängig ist, und für den R, dem aus etwaigen Organisationsdefiziten ein strafrechtlicher Vorwurf erwachsen könnte und dem als Chefarzt am Ruf seiner Klinik besonders gelegen sein dürfte. Auch hat die Kammer gesehen, dass die Assistenzärzte und jüngeren Fachärzte, soweit sie noch am Krankenhaus tätig sind, sich in ihrem beruflichen Alltag und ihrem Fortkommen vom Wohlwollen von Chefarzt und Oberärzten abhängig fühlen und deshalb versucht sein könnten, diese und die Abteilung an sich in einem möglichst guten Licht erscheinen zu lassen.Hierbei ist indes zu sehen, dass alle Zeugen (mit Ausnahme der Zeugin AS, die bei ihrer Aussage durch wiederholtes, situationsunangemessenes und offenbar Unsicherheit überspielendes Lachen aufgefallen ist und sehr wechselhafte Angaben gemacht hat) den Eindruck gemacht haben, durchgehend ihre tatsächlichen Kenntnisse und Erinnerungen mitzuteilen, wobei sie ihre Äußerungen in sachlicher Form, auf Fragen nach angemessener Zeit des Nachdenkens, gemacht haben, ohne dass der Eindruck entstanden wäre, dass die Zeugen sich etwas „zurechtgelegt“ hätten. Bei keinem sind in Sprache und Auftreten ein Übereifer oder eine Neigung, Dinge zu eigenen Gunsten oder denen der Klinik zu schönen, zutage getreten.Dass der Zeuge R sich – der Vorgabe seiner als Zeugenbeistand neben ihm sitzenden Rechtsanwältin folgend – im genannten Umfang auf sein Auskunftsverweigerungsrecht berufen hat, gibt der Kammer vor diesem Hintergrund keinen Anlass, die Wahrhaftigkeit seiner Angaben in Zweifel zu ziehen.Gleiches gilt für die Angaben des Zeugen P, der zum Vorfallstag unter Berufung auf den § 55 StPO auf Rat seiner Anwältin keine Angaben gemacht hat; seine Angabe, den i-Check schon lange vor seiner Oberarzttätigkeit im Krankenhaus und auch dort weiterhin regelmäßig durchgeführt zu habe, erschien auch aufgrund des von ihm beiläufig erwähnten Details, wann und wo er dies gelernt habe, glaubhaft. Diese Darstellung wurde auch auf Nachfrage bestätigt von der Zeugin AS, die insgesamt in ihrem Aussageverhalten eher den Eindruck erweckte, Defizite in der Klinik hervorheben zu wollen, die das Verhalten des Angeklagten in einem milderen Licht erscheinen lassen könnten.
Es gibt auch keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Aussagen der Zeugen abgesprochen sein könnten, es finden sich in der Art der Darstellung, den Formulierungen und auch inhaltlich zahlreiche Unterschiede. Dabei haben die Zeugen O, M, W, AR und AP bekundet, bis zu dem Vorfall im November 0000 den Funktionstest des Geräts noch nicht in Form des PaF-Tests (mit Verschließen und Wiederöffnen des Y-Stücks) praktiziert zu haben, obwohl allen H im Haus nach dem Todesfall bekannt geworden ist, dass dieser Test schon vorher von der Fachgesellschaft empfohlen worden war. Der Zeuge AQ hat bekundet, damals keinen eigenen Funktionstest neben dem von den Pflegern durchgeführten Gerätetest gemacht zu haben.Dass der Zeuge AP, wie die Verteidigung wegen des Umstands, dass er seine Facharztprüfung noch nicht abgelegt hat, gemutmaßt hat, sich zu einer falschen positiven Darstellung der Ausbildung veranlasst gesehen hätte, hält die Kammer für fernliegend. Zum einen hat der Zeuge AP plausibel begründet, warum er seine Facharztweiterbildung noch nicht abgeschlossen hat: Es fehlt ihm die Erfahrung im Bereich der intrakraniellen Eingriffe; der dafür erforderliche Wechsel zur Klinik war wegen der personellen Situation noch nicht möglich. Im Übrigen hätte es nahegelegen, dass der Zeuge AP die perfekte Vermittlung des PaF-Tests durch den ihn betreuenden Oberarzt und eine entsprechende eigene Handhabung angegeben hätte, hätte er die Realität „schönen“ wollen.
Vorbehalte oder Antipathien gegen den Angeklagten sind bei keinem Zeugen zutage getreten. Die Zeugen O und M, ebenso die Assistenzärzte/Fachärzte, die nicht (ausbildend) mit dem Angeklagten zusammenarbeiteten und deshalb wenig mit ihm zu tun hatten, erschienen ihm gegenüber neutral eingestellt. R hat den Angeklagten als in seinen Augen fähigen, erfahrenen H dargestellt, es sei seit damals zu keinen Beanstandungen dessen Arbeit gekommen.
Der Zeuge Q hat deutlich Sympathien für den Angeklagten gezeigt, den er zwischendurch kurz per „Du“ ansprach, dessen Fachkenntnisse er lobte und für dessen schwierige Situation damals er um Verständnis warb.Aufgrund der glaubhaften Angaben dieses dem Angeklagten wohlwollenden Zeugen ist die Kammer überzeugt, dass dem Angeklagten bereits vor dem Tattag spätestens durch Q vermittelt wurde, dass er bei Beatmungsschwierigkeiten im Zweifel, wenn er nicht sofort eine technische Fehlerquelle ausschließen oder beheben könne, den Patienten vom Narkosegerät trennen und ihn mit dem Ambu-Beutel beatmen müsse. Der Zeuge Q hat die Situation, die Anlass zu dieser Nachbesprechung gab, anschaulich geschildert und seine zeitliche Einordnung vor dem Todesfall des I nachvollziehbar begründet. Danach erfolgte seine Belehrung zu diesem Thema nicht „en passant“, sondern bei einer Nachbesprechung mit dem Angeklagten nach einer Notfallsituation, so dass der Angeklagte bei gehöriger Aufmerksamkeit diese Grundregel hätte lernen müssen.
Dass weder Frau W noch der Oberarzt P bei ihrem Hinzutreten im AOZ zum Ambu-Beutel griffen und auch R dies später nicht sofort, sondern im Kontext mit einem beabsichtigten Schlauchwechsel tat, spricht nicht nachdrücklich dagegen, dass diese Grundregel den Assistenzärzten im Haus, auch dem Angeklagten vermittelt wurde. Zum einen befanden sich Frau W und Herr P – ebenso wie der Angeklagte – angesichts des schwer hypoxischen, zyanotischen Patienten in einer extremen Stresssituation; zum anderen pflegten beide vor ihren Narkoseeinleitungen das Vorhandensein eines Luftstroms vom Narkosegerät zu prüfen, so dass (auch wenn sie bei ihrer Lagebewertung von denkbaren Fehlern des Kes ausgehen mussten) für sie das Vorliegen eines Fehlers im Beatmungssystem noch fernliegender erscheinen musste. Bei Rist zu berücksichtigen, dass er während einer laufenden Bronchoskopie hinzutrat, an die sich die Thorakotomie anschloss, so dass in der sehr stressbelasteten Situation letztlich nicht viel Zeit verging, bis er die Beatmungsschläuche wechseln wollte und deshalb zum Ambu-Beutel griff.Der Zeuge O hat bekundet, dass diese Notfall-Grundregel den Assistenzärzten in der Einarbeitung beigebracht werde. Dies hat der Zeuge AP für seine ab Anfang 0000 laufende Einarbeitung bestätigt: Dies sei ihm mehrfach beim „Nebenbei-Teachen“ gesagt worden. Auch die Zeugin AR hat von einer entsprechenden Instruktion in ihrer Zeit (Einarbeitung durch O und Urlaub ab August 0000) berichtet. Der Zeuge AQ, der zumindest heute diesen Grundsatz als ihm bekannt bezeichnet hat, hatte keine Erinnerung mehr daran, was ihm dazu damals am Krankenhaus dazu gesagt worden sei.Der Angeklagte hatte keinen nachvollziehbaren Grund, bei der Behandlung des I einen Fehler im Beatmungssystem auszuschließen und deshalb auf eine Trennung vom System zu verzichten. Der Hautausschlag, der unter anderen Umständen ein Hinweis auf eine allergische Reaktion und damit eine patientenseitige Ursache sein könnte, trat nach den eigenen Angaben des Angeklagten erst sehr viel später, etwa eine Minute nach Beginn der Herzdruckmassage, auf; vorliegend könnte es sich um eine Rötung gehandelt haben, die aufgrund des Sauerstoffmangels und der damit einhergehenden maximalen Weitstellung der Gefäße eintrat, ein Phänomen, von dem der Zeuge O berichtet hat.
Die Kammer hält auch die Behauptung des Angeklagten, ihm sei weder bei der Geräteeinweisung noch bei der späteren Einarbeitung das Erfordernis eines Sicht- und Funktionstests vermittelt worden, für widerlegt.Angesichts der unterschiedlichen Handhabung dieses Tests durch die Ärzte des Hauses erscheint es durchaus möglich, dass dem Angeklagten durch die ihn ausbildenden Oberärzte nicht die Durchführung des PaF-Tests, bzw. i-Checks, wie er in der 0000 veröffentlichten Empfehlung der DGAI dargestellt war, vermittelt worden ist.Die Kammer hat aber keinen Zweifel daran, dass ihm das Erfordernis, zu prüfen, ob ein Gasstrom hin zur Maske da ist, beigebracht wurde.
Der Zeuge M hat glaubhaft bekundet, dass er – bei jeder Einweisung dem Standard folgend – dem einzuweisenden Arzt dies vermittle und sich nicht auf behauptete Vorkenntnisse verlasse. Die Angabe des Zeugen R, nach Antritt seines Chefarztpostens dies bei einer Geräteeinweisung so mitbekommen zu haben, sprechen für die Richtigkeit der Darstellung des M.Die Kammer hat bedacht, dass ein einmaliger Hinweis im Rahmen einer theoretischen Geräteeinweisung zur Verinnerlichung einer solchen Testpflicht des H nicht ausreichen mag. Sie hält aber auch die Behauptung des Angeklagten, in seiner weiteren Einarbeitung und Zusammenarbeit mit den verschiedenen Oberärzten dies bei keinem gesehen und von keinem gehört zu haben, für eine unwahre Schutzbehauptung.Alle Oberärzte und der Chefarzt haben, soweit sie nicht den i-Check praktizierten, zumindest das Vorhandensein eines Gasstroms getestet und dies auch so vermittelt (O damals zwar nicht regelmäßig, mit ihm hat der Angeklagte aber nach eigenen Angaben weder ausschließlich noch überwiegend zusammengearbeitet). Die anderen dort ausgebildeten Assistenzärzte haben das Prüfen eines Gasstroms (Frau AR), bzw. das Kontrollieren von Ventilation, Atemluft und einer Atemkurve vor Einleitung der Narkose (Herr AP) nach eigenen Angaben gelernt. Der Zeuge AQ, der von O ausgebildet wurde, hat bekundet, es sei möglich, dass ihm etwas über die Geräteprüfung gesagt worden sei; er habe aber das gemacht, was der Oberarzt gemacht habe und sich auf den Funktionstest der Pflege verlassen.
Nach diesem Beweisergebnis ist davon auszugehen, dass der Funktionstest durch den Arzt, wenn er damals auch noch nicht im Narkoseprotokoll zu dokumentieren war, der Standard im Krankenhaus war. Hiergegen spricht auch nicht die Angabe des Zeugen X, R habe den PaF-Test nach dem Vorfall „eingeführt“. Nach Darstellung des R nimmt dieser Funktionstest nur zwei, drei Sekunden in Anspruch, was auch nachvollziehbar erscheint. Der Test, ob überhaupt ein Gasstrom wahrnehmbar ist, dürfte in aller Regel schnell und unauffällig vonstattengehen, so dass er nicht zwangsläufig von der anwesenden Anästhesiepflegekraft als solcher wahrgenommen wird.Auch der Umstand, dass unter den Vortragsthemen der monatlichen Fortbildungsveranstaltungen von 0000 bis 0000, die R mitgeteilt hat, sich nichts zum Funktionstest des Geräts vor der Narkoseeinleitung findet, spricht nicht gegen die festgestellte Handhabung im Krankenhaus. Als Basiswissen, das dem Anfänger gleich zu Beginn seiner Tätigkeit zu vermitteln ist, bietet es sich nicht als Fortbildungsthema im Rahmen der Vortragsreihe an.Schließlich erscheint diese Sorgfaltsanforderung auch an den Anfänger im Fach der Anästhesie – sich selbst zu vergewissern, dass das Gerät mit dem man arbeitet, den Patienten beatmen kann, bevor man diesem die Spontanatmung durch Narkose nimmt – dermaßen selbstverständlich und einleuchtend, dass ein Anfänger dies auch ohne häufige Wiederholung verinnerlicht haben sollte.
Als grober Verstoß gegen die Sorgfaltsanforderungen stellt es sich dar, dass der Angeklagte die von ihm akustisch wahrgenommene Alarmmeldung der Kategorie „roter Alarm“ nicht zum Anlass nahm, die konkrete Alarmmeldung auf dem Bildschirm des Narkosegeräts und den für die Alarmauslösung verantwortlichen und durch rotes Blinken kenntlich gemachten Messwert in Augenschein zu nehmen, um so den Hinweis auf den Grund der fehlenden Beatmungsmöglichkeit zu erlangen und entsprechend reagieren zu können. Auch wenn er zum ersten Mal mit dem Alarm „INSP.O2 LOW“ konfrontiert gewesen wäre, wäre dieser doch angesichts seiner Kenntnis der Parameter und des Werts für inspiratorische Sauerstoffkonzentration selbsterklärend gewesen.
Den Grund, warum der Angeklagte die ihm obliegenden Sorgfaltsanforderungen trotz hinreichender Ausbildung so eklatant verletzte, hat die Kammer nicht sicher feststellen können. Sein Versagen an sich sieht die Kammer jedenfalls nicht als Beleg für mangelhafte Ausbildungsbemühungen am Krankenhaus. Denkbar erscheint, dass der Angeklagte vor dem Hintergrund seiner langjährigen Berufserfahrung, zum Teil auch in leitender Funktion, den Unterweisungen zum Basiswissen nicht konzentrierte Aufmerksamkeit schenkte; die von ihm geäußerte Verärgerung, dass W ihm, der „ja der K“ gewesen sei, eine Fehlintubierung trotz entgegenstehender Darstellung von ihm zugetraut habe, kann als Hinweis hierauf gesehen werden. Denkbar erscheint ebenfalls, dass er aus falschem Stolz Nachfragen vermied, vielleicht auch in der Alltagsroutine in alte Gewohnheiten zurückfiel oder ihnen verhaftet blieb (was die Nichtbeachtung der Bildschirmanzeigen des Narkosegeräts erklären könnte). Zudem könnten sprachliche Schwierigkeiten eine Rolle gespielt haben. Da aber nicht nur der Chefarzt und die Oberärzte, sondern auch die als Zeugen gehörten (früheren) Assistenzärzte von einer Kultur berichtet haben, dass Assistenzärzte sich immer mit Fragen an die Oberärzte wenden konnten, ist davon auszugehen, dass die Verantwortung für ein etwaiges Nichtwissen des Angeklagten bei diesem zu sehen ist.Die Kammer ist überzeugt, dass der Angeklagte bei Beachtung der ihm als K in Weiterbildung zu beachtenden Sorgfalt die vorgenannten Standards hätte kennen und einhalten können.
Was die Grundregel anbelangt, bei der Präoxygenierung die Beatmungsmaske dicht auf das Gesicht des Patienten aufzusetzen, sofern dieser das toleriert, hat sich nach der Beweisaufnahme ein Bild nicht einheitlicher Handhabung durch die Ärzte zur damaligen Zeit ergeben. Vor diesem Hintergrund hat die Kammer zugunsten des Angeklagten nicht ausgeschlossen, dass er die Praxis, dass nur bei erwartbaren Problemen der dichte Maskensitz zu beachten sei, so kennenlernte und eine Korrektur durch die Oberärzte, die dies anders handhabten, nicht erfolgte. Letzteres erscheint deshalb möglich, weil der Angeklagte ja nicht in jedem Fall, sondern nur in den als unproblematisch angesehenen auf den dichten Maskensitz verzichtete und mit zunehmender Ausbildungsdauer ein Oberarzt eher bei schwierigeren Fällen hinzutrat.
Hätte der Angeklagte die ihm obliegende Pflicht, vor der Narkoseeinleitung den Sauerstoffstrom zur Beatmungsmaske zu prüfen, erfüllt, hätte er dessen Fehlen bemerken müssen und die Ursache feststellen und beheben müssen, bevor er die Narkose einleitete, mit der die Sauerstoffversorgung des Patienten beendet wurde.Hätte er angesichts der nach Narkoseeinleitung erkannten fehlenden Beatmungsmöglichkeit und dem wahrgenommenen akustischen Alarm pflichtgemäß die Anzeigen auf dem Bildschirm des Narkosegeräts beachtet, hätte er den fehlenden Zustrom von 100-prozentigem Sauerstoff zum Patienten und damit einen im Beatmungssystem angelegten Fehler erkennen können und müssen, was ihn zur sofortigen Trennung des Patienten vom System und der Beatmung per Ambu-Beutel hätte veranlassen müssen. Selbst bei Nichterkennen des Alarmgrunds hätte er angesichts unklarer Fehlerquelle für die Nichtbeatmung zu einer Beatmung per Ambu-Beutel übergehen müssen.Dass diese Versäumnisse zum Tod des Patienten führen würden, hätte der Angeklagte als Arzt in dieser Situation vorhersehen können.
e) Zu möglichen weiteren Ursachen für den tödlichen Verlauf
Die Kammer teilt nicht die Ansicht der Verteidigung, dass das fehlerhafte Agieren der zur Hilfe geeilten Fachärzte W und P dazu führe, dass der eingetretene Tod des Patienten nicht mehr in den Verantwortungsbereich des Angeklagten falle.Die Feststellungen zu den Erfolgsaussichten einer zeitnah nach dem jeweiligen Eintreffen vorgenommener hochdosierter Sauerstoffversorgung beruhen auf den sachverständigen Ausführungen des Z und des N.Es gibt naturgemäß keine Studien am Menschen zum Überleben nach einer bestimmten Dauer von Sauerstoffunterversorgung. Beide Sachverständige haben auf vorhandene Daten für ein Überleben bei Hypoxie infolge Anoxie (fehlende zerebrale Durchblutung), also Daten nach Herzstillstand, zurückgegriffen. Hierbei ist der Sachverständige Z von einer Abnahme der Überlebenschance mit jeder Minute ab Eintritt des Herz-Kreislaufstillstands von etwa zehn Prozent ausgegangen. Bei Zugrundelegung der festgestellten Zeitpunkte des Eintreffens von W und Herrn P und Veranschlagen von je 30 Sekunden Zeit bis zum Ergreifen der gebotenen Beatmung hat er die Aussicht für Frau W, das Leben des Patienten zu retten, mit etwa 50 Prozent veranschlagt, die für Herrn P mit etwa 20 Prozent, wobei es in beiden Fällen eher unwahrscheinlich sei, dass es nicht zu neurologischen Defiziten gekommen wäre.N hat auf der Basis von Studien an seiner Klinik, bei denen die Wiederbelebungsmöglichkeiten und die Erholung von Schweinen nach künstlich herbeigeführtem Herzstillstand untersucht worden sind, seine Einschätzung abgegeben. Bei – falscher – Prämisse eines jeweils früheren Eintreffens der hinzukommenden Ärzte hat er eine sichere Möglichkeit für beide, das Leben des Patienten zu retten, angenommen. Die zutreffenden Ankunftszeiten unterstellt, hat er die entsprechenden Chancen für Frau W mit über 70 Prozent, die für Herrn P mit über 50 Prozent bezeichnet, bei unklarem neurologischen Ausgang.Der Sachverständige N, der ebenfalls durchaus sachkundig erschien, zeigte bei seinen Ausführungen deutliche Tendenzen, die Tatsachen nicht unparteiisch zu bewerten, sondern als Sachwalter der Interessen des Angeklagten zu dienen, etwa bei seiner nicht immer sachlich erscheinenden Wortwahl („Hochrisikoarbeitsplatz“ im AOZ, „unverzeihlicher“ Fehler des Herrn P) und auch bei der Vornahme von Schätzungen (so zu der während seiner Ausführungen immer geringer werdenden anzunehmenden Dauer für das Einlegen eines Guedeltubus). Dies könnte dafür sprechen, dass seine Einschätzungen zu den Möglichkeiten für W und Herrn P, das Leben des Patienten noch zu retten, zu optimistisch sind.Da nach Darstellung beider Sachverständiger wegen der unzureichenden Datenlage letztlich nur eine grobe Schätzung möglich ist, hat die Kammer zu Gunsten des Angeklagten gleichwohl die von N angeführten Prozentzahlen der Beurteilung zugrunde gelegt.
Was die Regelung und Kommunikation des vom Arzt einzuhaltenden Procedere bei einem Notfall im AOZ anbelangt, hat die Kammer die Angaben des Angeklagten zugrunde gelegt, dass er O anzurufen hatte und für den Fall dessen Unerreichbarkeit keine, zumindest keine dem Angeklagten bekannte Regelung griff.Die Kammer hat die Angabe des Angeklagten, er habe nicht gewusst, dass Frau S medizinische Fachangestellte und keine Anästhesiepflegefachkraft gewesen sei, als unwiderlegt angesehen.
V. Rechtliche WürdigungDer Angeklagte hat sich der fahrlässigen Tötung des I schuldig gemacht, strafbar gemäß § 222 StGB.Durch Verletzung der ihm als K in Weiterbildung obliegenden Sorgfaltspflichten hat er die Sauerstoffunterversorgung, in deren Folge Hirnschädigung und Tod des Patienten vorhersehbar eintraten, herbeigeführt und nicht behoben. Er handelte hierbei objektiv und subjektiv fahrlässig, indem er die allgemein anerkannten Standards in der Anästhesie zur Funktionsprüfung des Narkosegeräts und zum Gebot, bei Problemen mit der Beatmung im Zweifelsfall die Beatmung per Ambu-Beutel sicherzustellen, verletzte; diese hätte er kennen und einhalten müssen.Die eventuell gegeben gewesene Möglichkeit für die hinzukommenden Ärzte, das Leben des Patienten noch zu retten, lässt die Zurechnung des tödlichen Verlaufs zu dem festgestellten Fehlverhalten des Angeklagten nicht entfallen.
Die Verknüpfung mehrerer Handlungs- und Ursachenzusammenhänge beseitigt die KaAIlität nicht, solange die Handlung des Täters bis zum Erfolg fortwirkt; in Fällen außergewöhnlichen KaAIlverlaufs kann die Voraussehbarkeit fehlen (Fischer, StGB, Kommentar, 70. Auflage, zu § 222 Rz.2). Von einem außergewöhnlichen KaAIlverlauf kann hier nicht die Rede sein. Dass andere Ärzte es nicht mehr geschafft haben, den vom Angeklagten in Gang gesetzten KaAIlverlauf in Richtung Tod des Patienten zu unterbrechen und diesen zu retten, mag möglicherweise deren strafrechtliche Mitverantwortung am Tod im Sinne einer Nebentäterschaft begründen, die Verantwortung des Angeklagten hierfür wird dadurch nicht aufgehoben.
VI. Strafzumessung
Die fahrlässige Tötung ist durch § 222 StGB mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe bedroht.Bei der konkreten Strafzumessung ist die Kammer von folgenden Erwägungen ausgegangen.Strafmildernd war zu sehen, dass der Angeklagte über Jahrzehnte einen straffreien, rechtschaffenen Lebenswandel geführt hat. Vor diesem Hintergrund, angesichts seiner sozialen Stellung und als Ausländer, der vor allem die deutsche Hochsprache beherrscht, dürfte er besonders haftempfindlich sein.Auch sein Eingestehen der objektiv von ihm begangenen Fehler war strafmildernd zu werten, wenn auch nicht im selben Maße, wie ein uneingeschränktes, von Unrechts- und Schuldeinsicht zeugendes Geständnis sich hätte auswirken können.
Der Angeklagte hat sein offenbar aufrichtiges Mitgefühl gegenüber den Eltern des getöteten Kindes zum Ausdruck gebracht und leidet selbst unter dem Geschehenen. Er hat es zum Anlass genommen, die von ihm erkannten Wissenslücken zu schließen und gilt dem Chefarzt als zuverlässiger Kollege. Seine Tat liegt gut viereinhalb Jahre zurück, seitdem lebt er straffrei und hat es in seiner Arbeit zu keinen Beanstandungen kommen lassen. .Durch die lange Verfahrensdauer, die in den besonderen Schwierigkeiten der Ermittlungen gegen mehrere involvierte Ärzte bei zunächst schwer festzustellender Todesursache begründet ist, war er besonderen Belastungen ausgesetzt. Der Angeklagte ist auch dadurch besonders belastet, dass das Damoklesschwert des Approbationsentzugs über ihm schwebt (auch mit negativen wirtschaftlichen Folgen für ihn und seine Familie) und er Auswirkungen des Verfahrens auf seine Chancen auf eine Einbürgerung befürchtet.
Strafmildernd war auch zu sehen, dass der Angeklagte sich, als er fixiert auf seine Vermutung einer patientenseitigen Fehlerquelle – nicht zum Ambu-Beutel griff, in einer extremen Stresssituation angesichts des bedrohlichen Zustands des Patienten befunden hat.
Dass die nachfolgenden Fachärzte W und P das Leben des Jungen vielleicht noch hätten retten können, wurde strafmildernd berücksichtigt, allerdings in eher geringem Maße, weil dieser Umstand das Handlungsunrecht, das dem Angeklagten vorzuwerfen ist, nicht mindert.Die Kammer hat auch strafmildernd die folgenden Organisationsdefizite und sonstigen gefahrbegünstigenden Umstände berücksichtigt, die sie festgestellt, bzw. zugunsten des Angeklagten angenommen hat.Der Angeklagte war als K im AOZ in größerer Entfernung zum Zentral-OP-Bereich eingesetzt, ohne dass er – bei Fehlen einer klaren Regelung, wer bei Verhinderung des O zuständig sei - sofort die Hilfe eines erfahrenen Facharztes planmäßig anfordern konnte. An seiner Seite agierte nicht eine erfahrene Anästhesiefachpflegekraft, sondern die angelernte medizinische Fachangestellte S, auf deren Ausbildungsqualifikation der Angeklagte zudem nicht im Vorfeld hingewiesen worden war. (Die Auswirkungen dieser Defizite werden allerdings etwas relativiert durch die folgenden Aspekte: Trotz der mangelhaften Regelung des Notfall-Managements erschienen nach der Hilfeanforderung durch den Angeklagten Frau W schnell und kurz darauf auch Herr P vor Ort, auch wenn sie dann keine Hilfe waren. Der von Frau S begangene Fehler beim Anschluss der Beatmungsschläuche war nicht in ihrer mangelnden Ausbildung begründet, der richtige Anschluss der Schläuche war für sie Alltagsgeschäft, der Fehler offenbar in einem Augenblicksversagen begründet).
Es fehlte zumindest nach damaliger Kenntnis des Angeklagten an klaren verschriftlichten Handlungsanweisungen für einen solchen Notfall, anhand derer er in dieser Stresssituation eine Liste zu ergreifender Maßnahmen hätte „abarbeiten“ können.Es gab im Haus damals noch nicht die Pflicht zur Dokumentation des PaF-Tests, die den Angeklagten zu dessen Einhaltung hätte bringen können.Der Umstand, dass durch die vom Gerätehersteller vorgenommene Gestaltung der Anschlusstüllen und Schläuche mit demselben Durchmesser ein falscher Anschluss überhaupt technisch möglich war, und die Verwendung überlanger, sich ineinander kringelnder Beatmungsschläuche im AOZ begünstigten die fatale Fehlkonnektion.
Straferschwerend war das Ausmaß der Pflichtverletzungen des Angeklagten zu sehen, das objektiv wie subjektiv schwer wiegt. Als besonders gravierend betrachtet die Kammer, dass der Angeklagte es unterließ, sich selbst zu vergewissern, dass das Gerät, mit dem er arbeitete, den Patienten beatmen konnte, bevor er diesem die Spontanatmung durch Narkose nahm, und dass er die Alarmmeldungen nicht zum Anlass nahm, dem durch einen Blick auf den Bildschirm nachzugehen, was für ein hohes Maß an Nachlässigkeit oder an erschreckender Unkenntnis seines Hauptarbeitsgeräts (infolge Nachlässigkeit) spricht.
Bei Abwägung der für und gegen den Angeklagten sprechenden Gesichtspunkte hielt die Kammer insgesamt die Verhängung der bereits erstinstanzlich erkannten Strafe von einem Jahr und vier Monaten für tat- und schuldangemessen.
Die Vollstreckung dieser Freiheitsstrafe konnte zur Bewährung ausgesetzt werden.
Eine Aussetzung der Strafvollstreckung zur Bewährung nach § 56 StGB setzt zunächst voraus, dass zu erwarten ist, dass der Verurteilte sich schon die Verurteilung zur Warnung dienen lässt und künftig auch ohne die Einwirkung des Strafvollzugs keine Straftaten mehr begehen wird.
Hiervon kann bei dem Angeklagten, der Jahrzehnte straffrei gelebt hat und wegen einer fahrlässig begangenen Straftat zu verurteilen war, ohne Zweifel ausgegangen werden.Zudem liegen auch nach einer Gesamtwürdigung von Tat und Persönlichkeit des Verurteilten besondere Umstände vor, wie sie der § 56 Abs. 2 StGB für eine Strafaussetzung bei einer ein Jahr, aber nicht zwei Jahre übersteigenden Freiheitsstrafe verlangt.
Besondere Umstände in diesem Sinne sind Milderungsgründe von besonderem Gewicht, die eine Strafaussetzung trotz des Unrechts- und Schuldgehalts, der sich in der Strafhöhe widerspiegelt, als nicht unangebracht erscheinen lassen.Hier sind das straffreie Leben des Angeklagten vor und nach der Tat, sein Beeindrucktsein von dem Tod des Patienten, seine Belastung durch die lange Verfahrensdauer und der drohende Approbationsentzug zu sehen.
VII. Kostenentscheidung
Die Kostenentscheidung beruht auf § 473 Abs.1 StPO.
BeglaubigtUrkundsbeamter/in der GeschäftsstelleLandgericht Bielefeld