NATO-Gruppenkrankenversicherung: Erstattung US-Psychiatriebehandlung; Direktanspruch nach belgischem Recht

Landgericht Aachen · 9 O 99/16 · 18.12.2019

KI-Zusammenfassung

Die Kläger verlangten aus einer von der NATO abgeschlossenen Gruppenkrankenversicherung die Erstattung nicht regulierter Kosten einer psychiatrischen Behandlung ihres als behindert anerkannten Sohnes in den USA sowie weiteren Verzögerungsschaden. Das LG Aachen bejahte die internationale Zuständigkeit nach der EuGVVO und wendete trotz vereinbarter Rechtswahl belgisches Recht nach Art. 7 Rom I-VO an. Als Begünstigte hätten die Kläger einen Direktanspruch (stipulation pour autrui) gegen die Versichererin; die Abwicklerin hafte dagegen nicht. Erstattet wurden weitere 108.965,50 US$; weitergehende Ansprüche (u.a. Verzögerungsschaden) wurden abgewiesen, da belgisches Recht außerhalb arglistigen Verhaltens grundsätzlich auf Zinsen beschränkt.

Ausgang: Klage gegen die Versichererin auf weitere Behandlungskostenerstattung (108.965,50 US$) teilweise erfolgreich; im Übrigen und gegen die Abwicklerin abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Bei einer Gruppenversicherung für fremde Rechnung kann dem Begünstigten nach belgischem Recht als Vertrag zugunsten Dritter (stipulation pour autrui) ein eigener Direktanspruch gegen den Versicherer zustehen.

Eine im Versicherungsvertrag enthaltene Rechtswahl ist bei Masserisiken nach Art. 7 Abs. 3 Rom I-VO nur innerhalb der dort vorgesehenen Optionen zulässig; andernfalls gilt das Recht des Mitgliedstaats, in dem das Risiko bei Vertragsschluss belegen ist.

Ein mit der Vertragsabwicklung betrauter Regulierer haftet ohne eigenen Schuldbeitritt oder klare, auf eigene Verpflichtung gerichtete Erklärung nicht neben dem Versicherer für Versicherungsleistungen.

Enthalten Versicherungsbedingungen für die Erstattung medizinischer Behandlungen kein Erfordernis der „medizinischen Notwendigkeit“, kann dieses Kriterium nicht allein aus einem Benefit Guide oder allgemeinen gesetzlichen Umschreibungen des Krankenversicherungsvertrags als zusätzliche Leistungsvoraussetzung hergeleitet werden.

Nach belgischem Recht ist der Ersatz von Verzögerungsschäden bei Geldschulden außerhalb arglistigen Verhaltens grundsätzlich auf den Zinsanspruch beschränkt.

Tenor

Die Beklagte zu 1) wird verurteilt, an die Kläger 108.965,50 US$ zuzüglich Zinsen in Höhe eines Aufschlags von 2 % auf den Zwölfmonats-EURIBOR, höhstens jedoch in Höhe von 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abwiesen.

Von den Gerichtskosten tragen 34% die Beklagte zu 1), 33 % der Kläger und 33 % die Klägerin. Von den außergerichtlichen Kosten des Klägers tragen 66% der Kläger selbst und 34 % die Beklagte zu 1). Von den außergerichtlichen Kosten der Klägerin tragen 66% die Klägerin selbst und 34 % die Beklagte zu 1). Von den außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 1) tragen 67 % die Beklagte zu 1) selbst sowie die Klägerin und der Kläger jeweils 16,5 %. Die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 2) tragen die Kläger zu je 50 %.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils beizutreibenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Kläger machen den Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung ihres behinderten Sohnes N D (geb. ###) durch die Z in den USA geltend. Der Zeitraum der Heilbehandlung erstreckte sich von Dezember 2014 bis August 2015.

Der Sohn der Kläger leidet unter einer schweren depressiven Störung, welche nach dem ICD-9 Code diagnostiziert und nach dem Behandlungsplan der Z von Dezember 2014 behandelt wurde.

Beide Kläger sind als Zivilbeamte der NATO in Geilenkirchen beschäftigt bzw. beschäftigt gewesen. Sie sind als solche Begünstigte eines Versicherungsvertrages, welchen die NATO mit Sitz in Brüssel/Belgien für ihre Bediensteten und deren Angehörige mit der Beklagten zu 1) (Sitz in Frankreich) abgeschlossen hat. Die Beklagte zu 1) wird bei der Ausführung der Versicherungsverträge durch die Beklagte zu 2) (Sitz in Belgien) vertreten.

Der zwischen der NATO und der Beklagten zu 1) geschlossene Gruppenversicherungsvertrag lautet auszugsweise wie folgt:

„Art. 3 Versicherte Leistungen

…

       Rückerstattung der Kosten für medizinische Versorgung

Art. 4 Geltungsbereich und Laufzeit der Versicherung

A.      Der Vertrag gilt für die folgenden Mitarbeiter:

1.       Internationales Zivilpersonal des internationalen Stabes, der Büros, der Hauptquartiere und aller anderen Unterorganisationen…, die Teil der North Atlantic Treaty Organization (NATO) und ihre Kommandos sind.

…

Art. 7 Streitsachen

In jeglichen Streitsachen, die bei der Durchführung des vorliegenden Vertrages zwischen den Parteien entstehen und welche nicht gegenseitigem Einvernehmen geregelt werden konnten, kann unter den nachstehend aufgeführten Bedingungen ein Schiedsgericht angerufen werden.

Unbeschadet des Rechts auf Klage gegen den Versicherer, über welches die von der Versicherung abgedeckten Mitarbeiter auf der Grundlage des allgemeinen Rechts verfügen, können diese Mitarbeiter sich auch an den nachstehend vorgesehenen schiedsgerichtlichen Verfahren beteiligen.

…

Titel IV Rückerstattung der medizinischen Kosten (gemäß neuer Übersetzung Bl. 700)

Art. 16 Gegenstand des Versicherungsschutzes

Dieser Versicherungsschutz hat folgenden Gegenstand:

       Die Rückerstattung der Sachleistungen im Rahmen der medizinischen Behandlungen

       Die Rückerstattung der Mutterschaftskosten

Art. 17 Empfänger der Versicherungsleistungen

Der Anspruch auf die Versicherungsleistungen gemäß den Bedingungen und Modalitäten im Sinne dieses Titels wird erworben für Leistungen, die für den Versicherten selbst, seinen Ehepartner und unterhaltsberechtigte Personen, die Teil seines Haushalts sind und für die entweder eine Haushaltszulage oder die Zulage für unterhaltsberechtigte Personen, die durch die Vertragspartei gewährt wird, erhält, erbracht werden.

Art. 18 Betrag der Leistungen für medizinische Behandlungen

Die Rückerstattung der Leistungen für medizinische Behandlungen durch den Versicherer entspricht zu 100 % dem Unterschiedsbetrag zwischen den dem Versicherten tatsächlich entstandenen Kosten und den von der nationalen oder privaten Sozialversicherung erstatteten Beträgen, insofern als diese Versicherung mindestens 10 % des Betrages der tatsächlichen Kosten erstattet, und zwar im Rahmen der Interventionsobergrenzen gemäß der Tabelle in Anlage IX weiter unten.

Wenn es keine nationale oder private Sozialversicherung gibt, beträgt die Rückerstattung 90 % der entstandenen Kosten im Rahmen der Obergrenzen für Interventionen in Übereinstimmung mit der Tabelle gemäß nachstehender Anlage IX.

Die Rückerstattung beträgt jedoch 100 % ohne Obergrenze für medizinische Behandlungen infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit.

Bezüglich der medizinischen Behandlungen, die durch den Vertrag abgedeckt sind, für die in der Tabelle angegeben ist, dass sie „unbegrenzt“ sind, sind die Kosten für diese Behandlungen nur rückerstattbar, soweit es sich um angemessene und übliche Kosten handelt.

Ob Kosten angemessen und üblich sind, wird in Abhängigkeit von der medizinischen Praxis, die im jeweiligen Land, in dem die Behandlung durchgeführt wird, überwiegt (Art der ärztlichen Behandlung, Qualität der Behandlung und der der Ausrüstung, geographische Region und Land), bewertet und unterliegt den Normen für die Kodifizierung und Tarifierung der Handlungen und Behandlungen, die für jedes Land aufgeführt oder angeführt werden.

Unangemessene und unübliche Kosten können somit dazu führen, dass die Kostenübernahme abgelehnt oder die Höhe der Rückerstattung begrenzt wird.

Die Leistungen, in der Tabelle in Anlage IX aufgeführt werden, basieren auf den Rückerstattungen der belgischen Sozialversicherung. Sie können auf keinen Fall unter den gemäß diesem Titel vorgesehenen Rückerstattungsbeträgen oder Entschädigungen liegen. Diese Bestimmungen gelten ebenfalls für die Zeitdauer dieser Leistungen sowie auch für die abgedeckten Gegenstände.

Neben der Tabelle für Belgien werden Tabellen für folgende Länder erstellt: … die Vereinigten Staaten, …

Art. 21 Modalitäten der Rückerstattung

A.      Die Antrag auf Rückerstattung müssen zusammen mit allen Nachweisunterlagen (im Original, insofern keine Beteiligung einer anderen Versicherung besteht), insbesondere den Rechnungen und Quittungen für medizinische, chirurgische, pharmazeutische Kosten, stationäre Krankenhausaufenthalt usw. übermittelt werden.

B.      Diese Leistungen werden ausgezahlt, nachdem die Entschädigungsleistung, welche der Versicherte für dieselben Risiken Anspruch bei einem anderen Versicherer (Sozialversicherung oder andere) hat, ausgeschöpft worden sind. Hat der Versicherte Anspruch auf Rückerstattung durch eine andere Versicherung, so erfolgt die Regulierung durch den Versicherer nach Einreichung der Abrechnung der anderen Versicherung (auf welche die zurückerstatteten Beträge und die atemmedizinischen Leistungen detailliert aufgeführt sind) oder deren eventuelle Ablehnung. Für den Fall, dass in diesem Dokument die für die Berechnung der Rückerstattung erforderlichen Informationen nicht enthalten sind, kann der Versicherte die entsprechenden Detailinformationen mithilfe von Kopien der Rechnungen, Quittungen usw. oder mittels einer Ehrenerklärung abgeben.

Dadurch die medizinischen Kosten keine Gewinne erzielt werden dürfen, begrenzte Versicherer seine Regulierung auf den Betrag, durch welchen zusammen mit den aus anderen Quellen erhaltenen Rückerstattungen 100 % der tatsächlich entstandenen Kosten gedeckt werden

C.      Der Versicherer tätig die Zahlungen für die von ihm geschuldeten Beträge innerhalb von 15 Tagen nach Eingang der Nachweisunterlagen; er bewahrt die ihm übermittelten Unterlagen endgültig auf.“

Der Kläger zu 1) ist US-Amerikaner, die Klägerin zu 2) ist Deutsche. Deren Sohn N hat, wie die übrigen 2 Kinder, sowohl die US-amerikanische als auch die deutsche Staatsbürgerschaft. Die NATO hat nach mehreren Untersuchungen mit Schreiben vom 20.08.2014 den Status von N als „behindertes Kind“ anerkannt.

N wurde am 15., 16. und 17. Dezember 2014 eingehend in der Z untersucht. Auf dieser Grundlage wurde von der Z ein Behandlungsplan erstellt. Diesen Behandlungsplan nebst Kostenübernahmeanfrage legten die Kläger der Beklagten zu 2) am 23.12.2014 vor. Am gleichen Tag erhielten die Kläger von der Beklagten zu 2) per E-Mail eine Bestätigung, dass 100% der Behandlungskosten übernommen werden. Im Einzelnen lautete die E-Mail auszugsweise wie folgt (Anl. K9):

„[…] After reviewing the report and the request of reimbursement for the Z expenses, we are pleased to inform you that as per the terms and conditions of our policy, they will be covered at 100% with no limit for psychotherapy, under the handicapped child supplementary benefit. […]“

Mit Schreiben vom 05.01.2015 informierte die Beklagte zu 2) die behandelnde Z  darüber, dass sowohl die ambulanten als auch die stationären Kosten der Behandlung übernommen werden.

Von Dezember 2014 bis August 2015 wurde N auf Basis des Behandlungsplans in der Z in den USA behandelt.

Zwischen dem 04.03.2015 und dem 30.10.2015 legten die Kläger der Beklagten zu 2) verschiedene Rechnungen für die Behandlung von N vor. Von den sich hieraus ergebenden Behandlungskosten von insgesamt 215.350,00 $ wurde den Klägern ein Betrag i.H.v. 104.309,50 $ erstattet. Die verbleibenden 111.040,50 $ begehren die Kläger im Wege der Klage.

Hinsichtlich des Inhalts der Rechnungen und den Zahlungen der Beklagten wird auf die Anlage K11 sowie auf die Aufstellung in der Klageschrift vom 23.03.2016 dort S. 4-6 (Bl. 21-23 d.A.) Bezug genommen.

Die Kläger erhielten am 26.02.2015 eine E-Mail eines Herrn Dr. Q von der Beklagten zu 2), in der dieser mitteilte, dass ab dem 02.03.2015 keine medizinische Notwendigkeit mehr für die Erstattung der Behandlungskosten gesehen werde. Mit E-Mail vom 08.06.2015 teilte Dr. Q dann mit, dass aufgrund der Komplexität des Falls die Kosten der ambulanten Weiterbehandlung für Sprechstunden beim Psychiater Dr. W doch getragen würden, jedoch nur mit 400 $ pro Konsultation.

Mit E-Mails vom 11. und 13.07.2015 mahnten die Kläger bei der Beklagten zu 2) die Zahlung der ausstehenden Rechnungen für die ambulante Behandlung an. Dies lehnte die Beklagte zu 2) mit E-Mail vom 23.07.2015 ab.

Mit Schreiben vom 25.11.2015 sendete die Brüsseler Kanzlei M an die Beklagte zu 2) das in den Versicherungsbedingungen vorgesehene Beschwerdeschreiben und forderte die Beklagte zu 2) unter Fristsetzung zur Zahlung der ausstehenden Behandlungskosten auf.

Die Kläger haben zur Begleichung der von den Beklagten nicht übernommenen Behandlungskosten ihres Sohnes ihre Rentenversicherungsverträge gekündigt. Aufgrund der frühzeitigen Kündigung ist den Klägern ein Renditeverlust i.H.v. 39.702,60 $ entstanden. Darüber hinaus mussten die Kläger zur Begleichung der von den Beklagten nicht übernommenen Behandlungskosten einen Kredit i.H.v. 65.000,00 € aufnehmen. Diesbezüglich sind den Klägern Darlehenszinsen i.H.v. 6.082,63 € (Anl. K19) entstanden. Für die anwaltliche Beratung, Mahnung und Durchführung des in den Statuten der Beklagten vorgesehenen Beschwerdeverfahrens durch die Kanzlei M sind den Klägern vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten i.H.v. 4.613,37 € (Anl. K20) angefallen. Für die anwaltliche Beratung zum französischen Schuldrecht und Versicherungsrecht durch die Kanzlei X sind den Klägern weitere vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten i.H.v. 1.200,00 € (Anl. K21) entstanden.

Die Kläger sind der Auffassung, die Zuständigkeit des Landgerichts Aachen folge aus §§ 17 Abs. 3, 35 ZPO; Art. 11 lit. b) EUGVVO und § 12, 71 GVG. Der „Rechtsweg“ zu den NATO-Gerichten sei für den vorliegenden Fall nicht eröffnet. Gemäß Art. 1 des NATO-Versicherungsvertrages finde französisches Recht Anwendung.

Weiter sind die Kläger der Auffassung, die Beklagte zu 1) und die Beklagte zu 2) seien gesamtschuldnerisch zum Ersatz der Behandlungskosten verpflichtet. Die Eintrittspflicht der Beklagten zu 2) folge jedenfalls aus einem Schuldanerkenntnis, da sie durch ihr Verhalten (Deckungszusage u.ä.) deutlich gemacht habe, dass bei der Erfüllung des Versicherungsvertrages nicht zwischen den beiden Beklagten unterschieden werde, sondern auch die Beklagte zu 2) eine Zahlungsverpflichtung eingehen wollte.

Auch seien die Kläger aktivlegitimiert, da die Leistungen aus der Krankenversicherung nicht als Leistungen der NATO konstruiert seien. Jedenfalls sei in den allgemeinen Bedingungen des Versicherungsvertrages geregelt,  dass die Beschäftigten selbst die Rechte aus der Versicherung geltend machen dürfen.

Die Kläger sind der Auffassung, eine Zustimmung der Beklagten zu den geplanten Behandlungsmethoden sei nicht erforderlich gewesen – ohnehin aber erteilt worden.

Die Kläger behaupten, die hier streitgegenständliche Behandlung ihres Sohnes N in der Z sei medizinisch notwendig, üblich und angemessen gewesen. Die Kläger sind der Auffassung, dass sich die medizinische Notwendigkeit, Angemessenheit und Üblichkeit – sollte diese erforderlich sein – nach der vorherrschenden medizinischen Praxis desjenigen Landes zu beurteilen habe, in dem die Heilbehandlung stattgefunden habe; hier also der Vereinigten Staaten.

Die Kläger beantragen,

die Beklagten werden verurteilt, an die Kläger 150.743,10 US$ und 11.896,00 €,

       zuzüglich Zinsen i.H.v. 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus dem Betrag von 150.743,10 $ seit Klageerhebung,

       zuzüglich Zinsen i.H.v. 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus dem Betrag von 11.896,00 € seit Klageerhebung

zu zahlen.

Die Beklagten beantragen,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagten sind der Auffassung, die Kläger seien nicht aktivlegitimiert, da sie mangels Versicherungsvertrag keinen Direktanspruch auf Versicherungsleistungen hätten. Der Anspruch auf Leistungen bestehe gegenüber der NATO; die Beklagten fungierten nur als Rückversicherer der NATO. Die Arbeitsverhältnisse bei der NATO unterlägen den internen Statuten der NATO sowie einer besonderen Gerichtsbarkeit, sodass der Rechtsweg zu den staatlichen Gerichten ausgeschlossen sei. Mitarbeiter der NATO könnten nur dann Ansprüchen gegenüber dem Versicherer geltend machen, wenn der interne Rechtsweg ausgeschöpft ist.

Zudem sei nur die Beklagte zu 1) Vertragspartnerin der NATO; die Beklagte zu 2) fungiere lediglich als Abwicklungsunternehmen – sie erbringe keine eigenen Leistungen und habe keinerlei Entscheidungsspielraum.

Die Kosten der Behandlung von N in der Z seien nicht erstattungsfähig, da die Behandlung nach S. 32 d. Benefit Guides der vorherigen Genehmigung bedurft hätte. Diese sei nicht erfolgt. Die Beklagten hätten lediglich einen dreitägigen Aufenthalt in der Klinik zur Erstellung einer Diagnose genehmigt. Die Zustimmung durch die Beklagte zu 2) mit E-Mail vom 05.01.2015 sei nur im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erteilt worden und habe unter dem Vorbehalt eines Widerrufs gestanden.

Die Kosten einer Behandlung in der Z seien zudem aus dem Grund nicht erstattungsfähig, dass diese nicht medizinisch notwendig gewesen seien. Der zunächst vorgelegte Behandlungsplan der Z habe die Annahme der Beklagten gerechtfertigt, dass die durchzuführende Behandlung dem Grunde nach zumindest teilweise erstattungsfähig sei. In der Folge habe sich dann allerdings gezeigt, dass es sich bei den geltend gemachten Behandlungskosten nicht um medizinisch anerkannte Therapien gehandelt habe. Beispielsweise handele es sich bei der Leistung des „Life Strategy Programms“ nicht um eine medizinisch gebotene Therapie, sondern um ein allgemeines Lebensmotivationsprogramm. Bei der „Transcranial Magnetstimulation“ handele es sich wiederum um eine Therapie der neurowissenschaftlichen Forschung, deren medizinische Wirkung wissenschaftlich nicht erwiesen sei.

Auch seien die aus den Rechnungen und dem Behandlungsplan ersichtlichen Leistungen wie beispielsweise Kosten für die Ernährungsberatung („Medical Nutrition Therapy“), Karriere- und Bewerbungstraining („Educational Career Session“), Familientherapien („Family Therapy“) nicht medizinisch notwendig und jedenfalls auch nicht angemessen und üblich.

Da § 18 des Gruppenversicherungsvertrages lückenhaft sei, sei der Vertrag unter Ermittlung des tatsächlichen Parteiwillens auszulegen. Hierzu sei insbesondere der Benefit Guide heranzuziehen. In diesem heiße es auf Seite 20 in der Rubrik „Zusatzversicherung“ (= „Additional Cover“) und dort im Unterpunkt „behinderte Kinder“ (= „handicapped Children“):

„Wenn Sie Behindertengeld für ein Kind erhalten, erstatten wir Ihnen die vollen Kosten für die medizinisch notwendige Behandlung des behinderten Kindes, vorbehaltlich der in der Leistungstabelle angegebenen Leistungsgrenzen.“

Zudem stelle die medizinische Notwendigkeit von Behandlungskosten nach belgischem Recht eine Voraussetzung für entsprechende Erstattungsleistungen des Krankenversicherers dar. Nach belgischem Recht müsse ein Krankenversicherer nur solche Behandlungen ermöglichen und die entsprechenden Kosten tragen, die für die Erhaltung und/oder Wiederherstellung der Gesundheit notwendig seien.

Weiter gelte im belgischen Recht das Prinzip der Schadensminimierung, welches im belgischen Versicherungsvertragsrecht in Art. 75 des Gesetzes vom 04.04.2014 wie folgt Niederschlag gefunden habe:

„Bei allen Versicherungen mit Entschädigungscharakter hat der Versicherte angemessene Maßnahmen zu ergreifen, um die Folgen des Schadens zu verhüten und abzumildern.“

Hinsichtlich des weiteren umfangreichen Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.

Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung eines Rechtsgutachtens zum belgischen Versicherungsvertragsrecht. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen C vom 01.07.2018 (Bl. 530 ff. d.A.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist hinsichtlich der Beklagten zu 1) teilweise begründet und hinsichtlich der Beklagten zu 2) unbegründet.

I.

Das Landgericht Aachen ist vorliegend gemäß Art. 1 Abs. 1, 11 Abs. 1 lit. b) EuGVVO international und örtlich zuständig.

Nach Art. 1 Abs. 1 EuGVVO findet die EuGVVO in Zivil- und Handelssachen Anwendung, ohne dass es auf die Art der Gerichtsbarkeit ankommt. Die Kläger machen vorliegend einen Anspruch aus einem privatrechtlichen Versicherungsvertrag geltend, so dass eine Zivilsache gegeben ist.

Die Anwendbarkeit der EuGVVO ist auch nicht nach Art. 1 Abs. 2 lit. c) EuGVVO ausgeschlossen. Hiernach ist die EuGVVO nicht anzuwenden auf „die soziale Sicherheit.“

Art. 1 Abs. 2 lit. c) EuGVVO erfasst nur Verfahren der oder gegen die staatlichen Sozialhilfeträger (Zöller, Art. 1 EuGVVO Rn. 68). Streitigkeiten zwischen einer privaten Kranken- oder privaten Berufsunfähigkeitsversicherung unterfallen Art. 1 Abs. 2 lit. c) EuGVVO nicht – der Anwendungsbereich der EuGVVO ist in diesen Fällen also eröffnet (Zöller, aaO). Auch wenn die Kläger vorliegend als zivile Beschäftigte der NATO vom System der sozialen Sicherheit in Deutschland befreit sind und daher die Versicherung bei der Beklagten zu 1) an die Stelle der sonst üblichen staatlichen Systeme der sozialen Sicherheit tritt, ändert dies nichts daran, dass das Versicherungsverhältnis Kläger – NATO – Beklagte zivilrechtlich ausgestaltet ist und Art. 1 Abs. 2 lit. c) EuGVVO daher keine Anwendung findet.

Nach Art. 1 Abs. 1 lit. b) EuGVVO kann ein Versicherer, der, wie die Beklagten, seinen Sitz im Hoheitsgebiet eines Mitgliedstaats hat, in einem anderen Mitgliedstaat bei Klagen des Versicherungsnehmers, des Versicherten oder des Begünstigten vor dem Gericht des Ortes verklagt werden, an dem der Kläger seinen Wohnsitz hat.

Die Kläger sind vorliegend jedenfalls Begünstigte des streitgegenständlichen Versicherungsvertrages (Art. 4 A, C auf S. 10 d. Anl.  K 5). Ihren Wohnsitz haben die Kläger in Geilenkirchen und damit im Gerichtsbezirk des Landgerichts Aachen.

II.

Entgegen der Ansicht der Beklagten ist die Durchführung eines Nato-internen Verfahrens nicht erforderlich.

In Art. 7 des Versicherungsvertrages ist geregelt:

„Unbeschadet des Rechts auf Klage gegen den Versicherer, über welches die von der Versicherung abgedeckten Mitarbeiter auf der Grundlage des allgemeinen Rechts verfügen, können diese Mitarbeiter sich auch an den nachstehend vorgesehenen schiedsgerichtlichen Verfahren beteiligen.“

Art. 7 des Versicherungsvertrages ist daher so zu verstehen, dass die Beschäftigten der Nato bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag an einem Schiedsverfahren beteiligt werden können, sie aber trotz dieser Möglichkeit nicht daran gehindert sind, unmittelbar gegen den Versicherer gerichtlich vorzugehen.

Dass etwaige Nato-interne Vorschriften hieran etwas ändern sollen und das Verhältnis zwischen den Klägern und den Beklagten berühren sollten, ist nicht ersichtlich, da insoweit ein Rechtsstreit zwischen Parteien geführt wird, die jedenfalls auf Seiten der Beklagten außerhalb eines Dienstverhältnis zur NATO stehen.

III.

Der Versicherungsvertrag unterliegt – auch in dem Verhältnis von den Klägern zu den Beklagten – belgischem Recht.

Auf den Versicherungsvertrag findet vorliegend die Rom-I-Verordnung Anwendung (vgl. Art. 1 Abs. 1 Rom-I-Verordnung). Die Anwendung der Rom-I-Verordnung ist nicht nach Art. 1 Abs. 2 lit. j) Rom-I-Verordnung ausgeschlossen, da diese Ausnahmevorschrift sich lediglich auf solche Versicherungsverträge bezieht, bei denen das Versicherungsunternehmen seinen Sitz nicht in einem Mitgliedsstaat hat (Bruck/Möller/Dörner, VVG, Art. 1 Rom I-VO, Rn. 13 f.). Die Beklagten haben ihren Sitz jedoch in Frankreich bzw. Belgien und damit in einem EU-Mitgliedsstaat.

Die Parteien des Versicherungsvertrages vom 02.11.2010 haben zwar in Art. 1 die Anwendbarkeit französischen Rechts vereinbart. Diese Rechtswahl verstößt aber gegen Art. 7 Abs. 3 Rom-I-Verordnung, welche auf den Versicherungsvertrag Anwendung findet.

Das anwendbare Recht für Masserisiken, also Verträge, die mehrere Risiken abdecken, richtet sich nach Art. 7 Abs. 3 Rom-I-Verordnung. Nach Art. 7 Abs. 3 S. 1 Rom-I-Verordnung dürfen die Parteien nur die folgenden Rechte im Einklang mit Artikel 3 wählen:

a)                 das Recht eines jeden Mitgliedstaats, in dem zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses das Risiko belegen ist;

b)                 das Recht des Staates, in dem der Versicherungsnehmer seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat;

c)                  bei Lebensversicherungen das Recht des Mitgliedstaats, dessen Staatsangehörigkeit der Versicherungsnehmer besitzt;

d)                 für Versicherungsverträge, bei denen sich die gedeckten Risiken auf Schadensfälle beschränken, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem Mitgliedstaat, in dem das Risiko belegen ist, eintreten können, das Recht jenes Mitgliedstaats;

e)                  wenn der Versicherungsnehmer eines Vertrags im Sinne dieses Absatzes eine gewerbliche oder industrielle Tätigkeit ausübt oder freiberuflich tätig ist und der Versicherungsvertrag zwei oder mehr Risiken abdeckt, die mit dieser Tätigkeit in Zusammenhang stehen und in unterschiedlichen Mitgliedstaaten belegen sind, das Recht eines betroffenen Mitgliedstaats oder das Recht des Staates des gewöhnlichen Aufenthalts des Versicherungsnehmers.

Soweit die Parteien keine Rechtswahl gemäß diesem Absatz getroffen haben, unterliegt der Vertrag dem Recht des Mitgliedstaats, in dem zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses das Risiko belegen ist.  Wenn – wie vorliegend – eine Gruppenversicherung für fremde Rechnung geschlossen wurde, so ist der Ort der Risikoobliegenheit dort anzusiedeln, wo sich zur Zeit des Vertragsschlusses der Sitz des Versicherungsnehmers befand (Bruck/Möller/Dörner, VVG, Art. 7 Rom-I-VO Rn. 40). Für die Qualifikation des anwendbaren Rechts ist also nicht etwa auf den gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherten abzustellen (wie vor). Versicherungsnehmer ist vorliegend die NATO. Deren Sitz lag bei Abschluss des Versicherungsvertrages in Brüssel, Belgien. Das Risiko des Versicherungsvertrages ist daher in Belgien belegen. Die Wahl des Rechts der französischen Republik war nach Art. 7 Abs. 3 S. 1 Rom-I-Verordnung hingegen nicht zulässig.

IV.

Die Kläger sind aktivlegitimiert. Die Kammer folgt den nachvollziehbaren und sorgfältig hergeleiteten und begründeten Feststellungen des Sachverständigen C. Der Sachverständige stellte in seinem Rechtsgutachten zum belgischen Recht dar, dass den Klägern als Begünstigten des Gruppenversicherungsvertrages aufgrund einer Konstruktion als „stipulation pour atrui“ (Vertrag zu Gunsten Dritter) ein eigener Direktanspruch gegenüber dem Versicherer zustehe. Da die Kläger nicht direkt mit den Beklagten einen eigenen Versicherungsvertrag abgeschlossen haben, bestehe kein Anspruch der Kläger aus einem eigenen Versicherungsvertrag. Die Anspruchsberechtigung der Kläger folge jedoch daraus, dass sie in den zwischen der NATO und der Beklagten zu 1) geschlossenen Gruppenversicherungsvertrag einbezogen wurden und ihnen aus dem Vertrag ein eigener Anspruch zukomme. Es sei anerkannt, dass die Versicherung für fremde Rechnung einen Vertrag zu Gunsten Dritter darstellt. Die Kläger seien in den persönlichen Anwendungsbereich des Gruppenversicherungsvertrag, den die NATO zu Gunsten Ihrer Mitarbeiter geschlossen haben, einbezogen, da die Kläger Zivilbedienstete bei der NATO sind bzw. waren.

V.

Die Beklagte zu 1) ist passivlegitimiert, die Beklagte zu 2) hingegen nicht.

1.

Die Beklagte zu 1) ist Partei des Versicherungsvertrages und als solche passivlegitimiert. Dies ergibt sich ebenfalls aus den Feststellungen des Sachverständigen C, denen die Kammer folgt. Die Passivlegitimation der Beklagten zu 1) folgt daraus, dass sich die Beklagte zu 1) in dem Gruppenversicherungsvertrag Nr.  ### zur Rückerstattung der Kosten für die medizinische Versorgung verpflichtet hat.

2.

Nach Durchführung der Beweisaufnahme steht nicht zur Überzeugung der Kammer fest, dass neben der Beklagten zu 1) auch die Beklagte zu 2) passivlegitimiert ist.

Der Sachverständige C stellte fest, dass die Beklagte zu 2) nicht Vertragspartei des Gruppenversicherungsvertrages ist. Weiter heißt es im Gutachten, dass ein Anspruch der Kläger gegenüber der Beklagten zu 2) bestehen könne, wenn die Beklagte zu 2) in den Gruppenversicherungsvertrag einbezogen worden oder der Schuld der Beklagten zu 1) beigetreten wäre. Der Gutachter kommt unter sorgfältiger Auswertung der ihm vorliegenden Unterlagen und „Agreements“ zu dem Schluss, dass ein Beitritt der Beklagten zu 2) zu der Schuld der Beklagten zu 1) nach belgischem Recht nicht vorliege.

Der Sachverständige hat insbesondere das „Agreement No. 49“ näher beleuchtet und ist zu dem Ergebnis gekommen, dass sich die Beklagte zu 2) hierdurch nicht persönlich gegenüber Dritten verpflichtet habe. Der Beklagten zu 2) obläge nicht die gleiche Verpflichtung wie der Beklagten zu 1), da sie nur die ihr von der Beklagten zu 1) übertragenen Aufgaben ausführe, nicht jedoch ein eigenes Versicherungsrisiko übernehme. Zudem hätte die Vertragspartnerin des Gruppenversicherungsvertrages einer solchen Vereinbarung zustimmen müssen, welches sich weder aus dem „Agreement“ selbst noch aus dem sonstigen Akteninhalt ergebe.

Hinsichtlich der Frage eines Schuldanerkenntnisses durch die Beklagte zu 2)  nach belgischem Recht führt der Sachverständige aus, dass die E-Mails vom 05.01.2015 und 08.06.2015 nicht zweifelsfrei als ein solches gewertet werden könnten. Dabei gibt der Sachverständige der Kammer die Auslegungsregel an die Hand, dass nach Art. 1156 des belgischen Code Civil die gemeinsame Absicht der vertragschließenden Parteien ermittelt und demnach die wahre Absicht des Erklärenden zu recherchieren sei.

Weiter führt der Sachverständige aus, dass ein Direktanspruch – unabhängig von der Frage des zeitlichen Anwendungsbereichs der Vorschrift – auch nicht aus Art. 16/2 des belgischen Gesetzes über die Versicherungen folge, da in dieser Norm lediglich die Befugnis zur organisatorischen Trennung der Vertragsabwicklung für den Versicherer geregelt sei.

Aus den Ausführungen des Sachverständigen folgt, dass die Beklagte zu 2) mit der Vertragsabwicklung beauftragter Regulierer der Beklagten zu 1) ist, jedoch aus der Vorschrift über die Befugnis zur organisatorischen Trennung nicht automatisch eine Mithaftung des Vertragsabwicklers folgt.

Unter Heranziehung der vom Sachverständigen dargelegten Auslegungsregel vermag die Kammer ein Schuldanerkenntnis der Beklagten zu 2) nach belgischem Recht aus dem vorgelegten E-Mailverkehr nicht zu erkennen. Vor dem Hintergrund der Funktion der Beklagten zu 2) als Vertragsabwicklerin folgt zwangsläufig, dass sie Aussagen zu der Frage der Erstattungsfähigkeit trifft, die Kommunikation mit Versicherungsnehmer bzw. versicherten Personen aufnimmt und Zahlungen initiiert. Zu diesen (regelmäßig vorliegenden) Umständen müssten weitere konkrete Umstände hinzutreten, aus denen sich ergibt, dass die Beklagten zu 2) selbst und neben der Beklagten zu 1) für die Versicherungsleistungen einstehen will.

Den Klägern ist zwar zuzugestehen, dass in den E-Mails der Beklagten zu 2) teilweise von „we“ und „our“ die Rede ist. Beispielsweise heißt es in der E-Mail vom 26.02.2015 (Anl. K12): „we will provide cover for […]“. Diese E-Mail scheidet aber bereits aus dem Grund zur Heranziehung eines Anerkenntnisses aus, dass in dieser E-Mail Einschränkungen und eben keine Anerkennung der Eintrittspflicht erfolgen („We will finish our review of your claim shortly and proceed with…“).

Zudem heißt es in der E-Mail vom 05.01.2015 (Anl. K10) beispielsweise „as managers of our member’s health insurance, we […]“ und ebenso in der E-Mail vom 23.12.2014 (Anl. K9): „as managers of NATO’s insurance policy […]“. Damit hat die Beklagte zu 2) ausreichend deutlich gemacht, dass sie lediglich „Abwicklerin“ oder eben wie sie selbst schreibt „Managerin“ in dem Vertragsgeflecht ist. Dass sie selbst für die Erfüllung der Pflichten verbindlich einstehen will, hat sie nicht zum Ausdruck gebracht.

Die Kläger vermochten nicht zu beweisen, dass sich ein Schuldbeitritt der Beklagten zu 2) aus sonstigen Umständen, insbesondere aus weiteren, nicht vorliegenden Vereinbarungen ergibt. Soweit der Sachverständige anführt, dass in dem „Agreement No. 49“ auf ein „Agreement DIES/033“ Bezug genommen werde, welches nicht vorliege, so dass nicht geprüft werden könne, ob im Rahmen des weiteren „Agreements“ ein Beitritt der Beklagten zu 2) ergebe, liegt diese Vereinbarung weiterhin nicht vor. Eine Vorlage wurde auch nicht beantragt.

VI.

Den Klägern steht gegenüber der Beklagten zu 1) als Begünstigten des als Vertrag zugunsten Dritter ausgestaltenem Gruppenversicherungsvertrag ein Anspruch auf Zahlung weiterer Behandlungskosten für ihren Sohn N in Höhe von weiteren 108.965,50 US$ zu.

1.

Auf die von den Parteien diskutierte Frage der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungskosten kommt es nicht an.

Die Beklagte zu 1) beruft sich darauf, dass zusätzlich Leistungsvoraussetzung die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen sei und bezieht sich hierzu auf die Ausführungen auf Seite 20 des Benefit Guide (Anlage K 6 im Anlagenhefter), wo es heißt, dass die vollen Kosten für die medizinisch notwendige Behandlung des behinderten Kindes vorbehaltlich der in der Leistungstabelle angegebenen Leistungsgrenzen gezahlt wird, wenn Behindertengeld empfangen wird. Außerdem nimmt die Beklagte zu 1) Bezug auf ein belgisches Gesetz, in dem niedergelegt ist, dass in einem Krankenversicherungsvertrag die notwendigen Kosten der medizinischen Behandlung abgedeckt sind. Außerdem ergebe sich aus dem belgischen Recht, das bei allen Versicherung mit Entschädigungscharakter der Versicherte angemessene Maßnahmen zu ergreifen habe, um die Folgen des Schadens zu verhüten und abzumildern. Käme es allein auf das Kriterium der medizinischen Behandlung an, müsste eine Krankenversicherung jegliche Behandlung, die einem Patienten zugeführt wird, erstatten, ohne hinterfragen zu können, ob dieser aufgrund des diagnostizierten Krankheitsbildes auch notwendig war.

Die Kläger verweisen auf Seite 25, richtig wohl Seite 26 des Benefit Guide, wo es heißt, dass medizinisch notwendig eine Behandlung ist, die für die Behandlung der Beschwerden, der Krankheit oder der Verletzung eines Patienten in Art und Niveau der Leistung am besten geeignet ist. Außerdem stelle die Regelung aus dem belgischen Recht nur die gesetzliche Definition des Krankenversicherungsvertrages dar, keine allgemeine Deckungsbegrenzung.

Das Erfordernis einer medizinischen Notwendigkeit der Behandlungskosten ergibt sich aus dem Gruppenversicherungsvertrag nicht. Im Titel IV, insbesondere im maßgeblichen Art. 18 - jedoch auch in Art. 16 und 17 – des Gruppenversicherungsvertrages zur Rückerstattung der medizinischen Kosten ist vielmehr lediglich von „tatsächlich entstandenen Kosten für medizinische Behandlungen“ die Rede. Dass es sich bei den von den Klägern geltend gemachten Behandlungskosten um Kosten für medizinische Behandlungen handelt und dass diese Kosten tatsächlich entstanden sind, ist zwischen den Parteien unstreitig.

Die Angabe auf Seite 20 des Benefit Guide, in der es unter der Rubrik der Zusatzdeckung für behinderte Kinder heißt: „If you receive a handicapped child allowance, we will reimburse the full cost of medically necessary treatment required by the handicapped child, subject to the benefit limits detailed in the table of benefits“ gebietet keine abweichende Beurteilung.

Zwar sind die Angaben im Benefit Guide grundsätzlich als Auslegungshilfe des Gruppenversicherungsvertrages heranzuziehen. Die Regelungen auf Seite 20 des Benefit Guide sind jedoch im Zusammenhang mit der Obergrenze von 90 % der Kosten, die auch auf Seite 23 des Benefit Guide nochmals niedergelegt ist, zu sehen. Gerade der Umstand, dass der entsprechende Terminus nur unter der Überschrift des zusätzlichen Schutzes von behinderten Kindern niedergelegt ist, sonst jedoch nicht, lässt den Rückschluss zu, dass ansonsten eine medizinische Notwendigkeit nicht erforderlich ist. Überdies ist medizinische Notwendigkeit auf Seite 26 des Benefit Guide auch dahingehend definiert, dass es sich hierbei um eine Behandlung handelt, die im Hinblick auf die Beschwerden des Patienten in Art und Niveau der Leistung am besten geeignet ist. Dies hat zur Folge, dass bezüglich der Basisleistungen ein Abgleich mit dem diagnostizierten Krankheitsbild nicht durchgeführt wird. Dass medizinische Leistungen allerdings überhaupt mit dem Krankheitsbild des Versicherten in Beziehung stehen müssen, ergibt sich auch aus der Definition auf Seite 26, denn anders wäre eine Eignung zur Behandlung der Krankheit insgesamt nicht zu erkennen. Zudem hat die NATO dem Sohn der Kläger den Status als behindertes Kind wegen seiner psychiatrischen Erkrankungen anerkannt (Anl. K4 im Anlagenhefter), es geht letztlich um Behandlungen in einer psychiatrischen Klinik.

Auch die Definition aus dem belgischen Versicherungsgesetz, das nach dem Vortrag der Beklagten die medizinische Notwendigkeit von Behandlungskosten vorsieht, lässt weitere Rückschlüsse zu einer Einschränkung über die konkret vereinbarten Bedingungen nicht zu.

Aus der von den Beklagten als Anlage B10 (Bl. 693, 694 d.A.) vorgelegten Stellungnahme zum belgischen Recht ergibt sich dieses Erfordernis bereits nicht zweifelsfrei. Dort ist das Kriterium der Notwendigkeit als Gegenstand von Diskussionen beschrieben. Unter dem Gesichtspunkt der Schadensminderungspflicht soll der Versicherte verpflichtet sein, angemessene Maßnahmen zu ergreifen, um die Folgen des Schadens zu verhüten und abzumildern. Nicht erforderliche Kosten im Rahmen der Krankenhausversicherung (Zimmer mit Annehmlichkeiten) seien auszuschließen.

Weshalb die Fortsetzung der begonnenen Behandlung des Sohnes der Kläger in diesem Sinne mit seinem Krankheitsbild nichts zu tun haben und völlig unnötig gewesen sein soll, trägt die Beklagte nicht vor.

Überdies ist eine Übertragung einer etwaigen Regelung des belgischen Versicherungsvertragsrechts zur medizinischen Notwendigkeit von Behandlungskosten auf den hier streitgegenständlichen Gruppenversicherungsvertrag nicht geboten, weil in dem Gruppenversicherungsvertrag Sondervereinbarungen zur Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten getroffen und das Erfordernis der medizinischen Notwendigkeit durch die Wahl eines aus Sicht der Versicherten „besseren“ Versicherungsvertrages offenbar abbedungen wurde.

2.

Die Bedingungen selbst sehen eine vorherige Genehmigung nicht vor. Eine solche kann sich nur aus dem Benefit Guide (dort S. 32) ergeben.

Mit E-Mail vom 23.12.2014 erhielten die Kläger von der Beklagten zu 2) die Bestätigung, dass 100% der Behandlungskosten übernommen werden (Anl. K9): „[…] After reviewing the report and the request of reimbursement for the Yellowbrick expenses, we are pleased to inform you that as per the terms and conditions of our policy, they will be covered at 100% with no limit for psychotherapy, under the handicapped child supplementary benefit.“

In der E-Mail vom 02.01.2015 hat die Klägerin um Bestätigung gebeten, dass die Beklagte die Kosten für die Behandlung von N D übernimmt. Hierauf erhielt die Klägerin am 05.01.2015 die Antwort: „We herewith confirm that under the terms and conditions of N insurance policy, the related costs for any further treatment will be covered at 100% up to the applicable limits.”

Nach dieser E-Mail durfte ein verständiger Versicherungsnehmer davon ausgehen, dass die Kosten für die konkret anstehende Behandlung in der Z zu 100% übernommen werden und keine weiteren Genehmigungen seitens der Beklagten erforderlich sind.

Die Einschränkung der Zusage in der E-Mail vom 05.01.2015, die dahin geht, dass die Beklagte zu 1) sich vorbehält, weitere Informationen vom Arzt einzuholen und oder die Zustimmung der Erstattung der Behandlungskosten zu überprüfen, ist kein entsprechender Vorbehalt. Dass der Behandlungsplan keine Angabe zur Dauer der Behandlung und keine Kostenschätzung enthält, ist nicht relevant, da dies in der Nachricht nicht zum Ausdruck kommt. Auch ist dies nicht der Grund dafür, weshalb mit E-Mail vom 26.02.2015 die Genehmigung verweigert worden ist. Vielmehr wird hier darauf hingewiesen, dass TMC und Ernährungstherapie sowie Lebensstrategieprogramme und Fitness-Mitgliedschaften nicht erstattungsfähig seien. Diese sind aber auf Seite 3 des Behandlungsplans (Anl. K8) ausdrücklich erwähnt, auch Maßnahmen zur Erlangung von Life Skills und Wellness sind auf Seite 5 des Behandlungsplans erwähnt. Deshalb konnten die Kläger jedenfalls nicht davon ausgehen, dass die Genehmigung und damit die stationäre Unterbringung und Behandlung ihres Sohnes insgesamt verweigert wird.

3.

Dass die Kläger als Mitarbeiter in den Geltungsbereich gemäß Art. 4 des Vertrages fallen, ist unstreitig.

Art. 18 des Gruppenversicherungsvertrages erfordert darüber hinaus, dass es sich um Kosten für medizinische Behandlungen handelt, die tatsächlich angefallen sind. Bei sämtlichen streitgegenständlichen Forderungen handelt es sich um tatsächlich entstandene Kosten, ob diese für medizinische Behandlungen entstanden sind, war im Einzelnen zu prüfen.

Hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit der Rechnungen im Einzelnen folgt die Kammer der Aufstellung der Kläger in der Klageschrift vom 23.03.2016 (Bl. 21-23 d.A.). Aus der Aufstellung herausgenommen wurde die Rechnung in der zweiten Zeile zur Rechnungsnummer ### (###) betreffend die Rechnung vom 4.3.2015 „Therapy/###“, da diesbezüglich ein nicht erstatteter Restbetrag nicht besteht. Im Ergebnis folgt die Aufstellung daher der von der Beklagten im Schriftsatz vom 30.04.2019 (Bl. 689 – 692 d.A.) vorgenommenen tabellarischen Aufstellung nach den Positionen 1 bis 23.

Position 1

Insoweit ist nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Dass es sich insoweit um medizinische Behandlungen handelt, liegt auf der Hand und ist auch unstreitig. Allerdings handelt es sich zum einen bei den medizinischen Behandlungen während eines stationären Aufenthaltes als auch bei Behandlungen der „Psychotherapy“ um solche, für die nach der Tabelle (Table of Benefits) keine Obergrenze gilt. Danach wäre nach Art. 18 Abs. 4 und 5 des Gruppenversicherungsvertrages grundsätzlich die Angemessenheit und Üblichkeit der Kosten zu prüfen. Hier ist eine Prüfung der Angemessenheit und Üblichkeit der für die Behandlung bei Dr. W abgerechneten Behandlungskosten jedoch entbehrlich, da sich die Beklagte in der E-Mail vom 05.01.2015 ausdrücklich die Zustimmung zur Behandlung in der Z erklärt und nach Vorlage der Kostenübernahmeanfrage erklärt hat, die Behandlungskosten in der Z würden zu 100 % gedeckt „with no limit for psychotherapy“. Zu diesem Zeitpunkt war auch klar, dass eine Therapiestunde bei Dr. W 675 $ kostet, dass diese Kosten nach Behandlungsbeginn erhöht worden wären, ergibt sich aus dem Vortrag der Beklagten nicht. Die Kläger durften auf diese Zusage jedenfalls für den streitgegenständlichen Behandlungszyklus vertrauen.

Position 2

Hier geht es um die TMS Behandlungen vom 05. bis 30.01.2015, die die Beklagte nicht erstatten will, da diese medizinisch nicht notwendig seien.

Nach den vorangegangenen Ausführungen ist die medizinische Notwendigkeit kein Erstattungskriterium, da sich diese aus den Bedingungen nicht ergibt und in Benefit Guide eine weite Formulierung gegeben ist. Weitere Einwendungen sind nicht erhoben. Es liegt auf der Hand, dass es sich um eine medizinische Behandlung handelt. Sie ist in der Tabelle zum Gruppenversicherungsvertrag nicht angegeben, so dass es auf die Angemessenheit der Kosten nicht ankommt.

Position 3

Aus dieser Rechnung sind gekürzt Individual Therapy-Substance Abuse, Medical Nutrition Therapy, Family Therapy. Die Beklagte begründet die Abzüge damit, dass es sich nicht um medizinische Leistungen handele.

Dieser Einwand greift nicht durch. Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass der Sohn der Kläger drogenabhängig war, von daher ist eine Drogentherapie als Behandlung sehr naheliegend. Auch wenn sie nicht von einem Arzt durchgeführt wird, ist sie gleichwohl als medizinische Behandlung anzusehen. Die medizinische Ernährungstherapie stellt ebenfalls eine medizinische Behandlung dar. Darüber hinaus stellt auch die Familientherapie aufgrund des psychiatrischen Zusammenhangs eine medizinische Therapie dar, insbesondere deshalb weil Ziele der Behandlung ausweislich des Arztberichtest der vorbehandelnden Gangelter Einrichtungen Maria Hilf (Bl. 3 der Anl. K2) die Reintegration in das soziale Umfeld sind.

Position 4

Hier geht es ausschließlich um die TMS Behandlungen vom 02.02.2015 bis 06.03.2015. Hierzu kann auf die Ausführungen zu Position 2 Bezug genommen werden. Die zusätzliche Begründung, Leistungen für den 5. und 6. März seien nicht genehmigt, bedarf keiner zusätzlichen Erörterung. Denn eine weitergehende Genehmigung ist nach den obigen Ausführungen nicht erforderlich.

Position 5

Aus dieser Rechnung gekürzt sind Individual Therapy-Substance Abuse am 09.02.2015 und Medical Nutrition Therapy am 10.02.2015, offensichtlich mit der Begründung wie bei 3, dass diese keine medizinische Leistung darstellen. Weiterhin sind sämtliche Behandlungen ab dem 02.03.2015 als nicht genehmigt abgesetzt, dabei handelt es sich um Individual Therapy-Substance Abuse am 02.03.2015, Individual Therapy am 03.03.2015, Rounds am 4.3.2015, Individual Therapy am 04.03.2015, Family Therapy Telephone am 05.03.2015 sowie Individual Therapy am 06.03.2015.

Auch diese Einwendungen sind aus den Gründen zu Position 3 nicht berechtigt. Dass es sich bei einer individuellen Therapie um eine medizinische, hier psychiatrische Leistung handelt, ebenso bei den Rounds (offensichtlich Besprechungsrunde mit dem behandelnden Psychiater Dr. Viner), die die Beklagten im Übrigen erstatten, liegt für die Kammer auf der Hand.

Position 6

Insoweit ist ebenfalls nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Auf die Ausführungen zu Position 1 kann Bezug genommen werden.

Position 7

Hier geht es ausschließlich um die TMS Behandlungen vom 12. März bis 19.03.2015. Hierzu kann auf die Ausführungen zu Position 2 Bezug genommen werden.

Position 8

Insoweit ist ebenfalls nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Auf die Ausführungen zu Position 1 kann Bezug genommen werden.

Position 9

Aus dieser Rechnung erkennt die Beklagte allein die Position Rounds am 04.02.2015 an. Im Übrigen seien nichtmedizinische Leistungen abgerechnet. Dabei handelt es sich um Educational Career Session am 05.02.2015 und 05.03.2015, Educational Career Counseling am 10. Februar und 12.02.2015, Individual Therapy am 10. März, 11. März, 13. März 17. März, 18. März, 19.3., 24. März, 26.3., 31. März, 3. April, 7. April, 9. April (2 mal), Individual Therapy-Substance Abuse am 12. März, am  26. März, am 2. April, Family Rounds Conference am 13. März, Family Therapy am 18. März und 25. März und 1. April, Occupational Therapy am 20. März, Medical Nutrition Therapy am 7. April.

Hier ist zu differenzieren:

Hinsichtlich der individuellen Therapie, der Drogentherapie der Familientherapie und der medizinischen Ernäherungstherapie wird auf die Ausführungen zu Position 3 Bezug genommen. Danach sind diese erstattungsfähig. Die Beschäftigungstherapie bildet ersichtlich einen Bestandteil der psychiatrischen Behandlung, weshalb diese ebenfalls erstattungsfähig ist. Die Kosten betreffend die Educational Career Session am 05.02.2015 und 05.03.2015 sowie das Educational Career Counseling am 10. Februar und 12.02.2015 sind hingegen abzusetzen, da diesbezüglich eine medizinische Behandlung – auch im hier zugrundezulegenden weiteren Sinne – nicht erkennbar ist. Diese Maßnahmen dienen vielmehr der Integration in einen Beruf. Das mag auch aus medizinischen Gründen sinnvoll sein, ist aber kein Therapiebestandteil.

Position 10

Insoweit ist ebenfalls nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Auf die Ausführungen zu Position 1 kann Bezug genommen werden.

Position 11

Insoweit ist ebenfalls nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Auf die Ausführungen zu Position 1 kann Bezug genommen werden.

Position 12

Aus dieser Rechnung erkennt die Beklagte allein die Position Rounds am 14.05.2015 an. Im Übrigen seien nichtmedizinische Leistungen abgerechnet. Dabei handelt es sich um Educational Career Session am 14.05.2015 und 04.06.2015, Individual Therapy am 14. 05., 18.05., 22.05., 26.05., 29.05., 1.6., 3.6. und 5.6.2015, Family Therapy am 20.5. (Telephone), 27.5., Occupational Therapy am 21.5., 28.5., 2.6., Individual Therapy-Substance Abuse am 28.5., 4.6., Individual Psychophysiological Therapy – Neuro Feedback am 2.6.

Auch hier ist zu differenzieren:

Die Individualtherapien, Familientherapien, Beschäftigungstherapie und Drogentherapie stellen ohne weiteres medizinische Leistungen nach den vorgenannten Überlegungen dar. Auch das Neuro Feedback, offensichtlich im Zusammenhang mit den TMS Behandlungen, ist als medizinische Behandlung anzuerkennen. Aus den zu Position  9 genannten Gründen sind die Kosten für die Educational Career Session am 14.05.2015 und 04.06.2015 jedoch zu streichen.

Position 13

Insoweit ist ebenfalls nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Auf die Ausführungen zu Position 1 kann Bezug genommen werden.

Position 14

Aus dieser Rechnung erkennt die Beklagte allein die Position Rounds am 14.05.2015 an. Im Übrigen seien nicht medizinische Leistungen abgerechnet. Dabei handelt es sich um: Educational Career Counseling am 26.3., Educational Career Session am 09.04. und 16.04. und 23.4. 2015, Individual Therapy am 14. 04., 16.04., 17.04., 20.04., 21.04., 23.4., 28.4., 1.5., 5.5., 7.5., 8.5., 11.5., Individual Therapy-Substance Abuse am 16.4., 23.4., 30.4., 7.5., 14.5.,  Family Therapy am 15.4., 13.5., Occupational Therapy am 23.4., Family consultation am 29.4., 6.5., 13.5.

Nach dem Vorgesagten sind aus der Rechnung die Positionen Educational Career Counseling am 26.3., Educational Career Session am 09.04. und 16.04. und 23.4. 2015 zu streichen.

Position 15

Die Rechnung verhält sich über zehn Sitzungen Individual Psychophysiological Therapy – Neuro Feedback. Auf die Ausführungen zu Position 12 kann Bezug genommen werden.

Position 16

Aus dieser Rechnung erkennt die Beklagte allein die Position Rounds am 29.06. und 08.07.2015 sowie eine Individual Therapy von Herrn W am 12.6.2015 an. Zudem ist hier streitig, ob die Beklagte 894,50 $ oder 895 $ erstattet hat. Einen Nachweis dafür, dass die Beklagte weitere 0,50 $ geleistet hat, hat die Beklagte nicht erbracht. Im Übrigen seien nichtmedizinische Leistungen abgerechnet. Dabei handelt es sich um Individual Therapy am 10. 06., 12.06., 17.06., 19.06., 26.06., 29.6., 1.7., 6.7., 13.7., 15.7., 20.7., 22.7., 24.7., 30.7., 31.7., 5.8. und 7.8.2015, Family Therapy am 10.6., 12.6., 24.6., 8.7., 17.7., Individual Therapy-Substance Abuse am 11.6., 18.6., 25.6., 2.7., 9.7., 16.7., Educational Career Session am 11.6. , home visit am 7.7.2015.

Nach dem Vorgesagten sind die Kosten für die Educational Career Session am 11.6. zu streichen. Die Kosten für den home visit sind erstattungsfähig. Der Hausbesuch fand zu einer Zeit statt, zu der sich der Sohn der Kläger nicht mehr stationär in der Klinik befand. Der Hausbesuch ist als medizinische Leistung anzuerkennen, da er durch diejenige Behandlerin erfolgte (C ), die den Sohn der Kläger während des Klinikaufenthaltes ausweislich des Inhalts der übrigen Rechnungen in der Occupational Therapy und teilweise in der Individual Therapy (beides medizinische Leistungen mit Bezug zur Krankheit des Sohnes der Kläger) behandelte. Demnach hat nach Beendigung des stationären Aufenthaltes Bedarf bestanden hat, dass eine Therapeutin den Sohn der Kläger auswärts besucht.

Position 17

Insoweit ist ebenfalls nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Auf die Ausführungen zu Position 1 kann Bezug genommen werden.

Position 18

Insoweit ist ebenfalls nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Auf die Ausführungen zu Position 1 kann Bezug genommen werden.

Position 19

Hier geht es ausschließlich um die TMS Behandlungen vom 23.03.2015 bis 11.06.2015. Hierzu kann auf die Ausführungen zu Position 2 Bezug genommen werden. Die zusätzliche Begründung, Leistungen für den 5. und 6. März sei nicht genehmigt, bedarf aus den genannten Gründen keiner zusätzlichen Erörterung.

Position 20

Hier  geht es allein um Kosten für den Aufenthalt in der Klinik (= Residence Program). Ausweislich der Einzelrechnungen hat die Beklagte bis zum 27.03.2015 reguliert, nicht nur, wie vorgetragen, bis Ende Februar 2015.

Die Einwendung der Beklagten, es handele sich nicht mehr um genehmigte Leistungen, ist nach den vorangegangenen Ausführungen nicht gerechtfertigt. Gegen die Höhe des Tagessatzes wendet sich die Beklagte nicht ausdrücklich. Hierbei handelt es sich um eine Leistung der Tabelle (Table of Benefits), in der der stationäre Aufenthalt in einem Einzelzimmer in einer psychiatrischen Klinik mit max. 650 $ angesetzt wird. Der hier abgerechnete Tagessatz beträgt dagegen 295 $. Deshalb sind keine Abzüge berechtigt.

Position 21

Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass sich die Rechnung über eine Sitzung Individual Psychophysiological Therapy – Neuro Feedback verhält. Diesbezüglich kann auf die Ausführungen zu Position 12 Bezug genommen werden.

Position 22

Aus dieser Rechnung erkennt die Beklagte allein die Position Rounds am 14.08.2015 an. Die vom Sohn der Klägerin nicht besuchten Sitzungen rechnet diese nicht ab. Im Übrigen seien nichtmedizinische Leistungen abgerechnet. Dabei handelt es sich um Individual Therapy am 10. 08., 12.08., 14.08., 17.08., 19.08., 21.8., 24.8., 26.8., 28.8., 2.9., 3.9., 14.9., 17.9., 21.9., Family Therapy am 2.9., 16.9. Nach den vorangegangenen Überlegungen handelt es sich um medizinische Leistungen, deshalb sind keine Kürzungen berechtigt.

Position 23

Insoweit ist ebenfalls nur streitig, ob die in der Rechnung abgerechneten Sitzungen mit Dr. W, die der Sohn der Kläger tatsächlich besucht hat, mit 400 $ oder mit 675 $ zu vergüten sind. Auf die Ausführungen zu Position 1 kann Bezug genommen werden. Zudem behauptet die Beklagte hier, einen Teilbetrag von 2.885 $ gezahlt zu haben. Einen Nachweis hierfür hat die Beklagte jedoch nicht erbracht.

Es ergibt sich damit die folgende Berechnung:

Lfd. Nr.	Rechnungs-Nr., Vorlagedatum	Abgerechnete Leistung	Rechnungsbetrag erstatteter Betrag Differenz	Erstattungs-fähigkeit
1	### 4. März 2015 (###)	Psychotherapie: 34 Therapiestunden bei Dr. W	10.125,00 $ + 12.825,00 $ 15.525,00 $ Differenz: 7.425,00 $	Voll Weitere 7.425,00 $
2	### 4. März 2015 (###)	19 Behandlungen des Transcranial Magnetic Stimulation Treatment (TMS)	5.725,00 $ 0,00 $ Differenz: 5.725,00 $	Voll 5.725,00 $
3	### 4. März 2015 (###)	Individual Therapy, Occupational Therapy, Medical Nutrition Therapy, Family Therapy, Rounds	5.355,00 $ 4.677,50 $ Differenz: 677,50 $	Voll Weitere 677,50 $
4	### 2. April 2015	15 Behandlungen TMS	4.615,00 $ 0,00 $ Differenz: 4.615,00 $	Voll 4.615,00 $
5	### 2. April 2015	Individual Therapy, Occupational Therapy, Medical Nutrition Therapy, Family Therapy (Telephone), Rounds	4.140,00 $ 2.850,00 $ Differenz: 1.290,00 $	Voll Weitere 1.290,00 $
6	### 16. April 2015 (###, ###)	Psychotherapie: 20 Therapiestunden bei Dr. W	13.500,00 $ 8.000 $ Differenz: 5.500,00 $	Voll Weitere 5.500,00 $
7	### 16. Mai 2015	4 Behandlungen TMS	910,00 $ 0,00 $ Differenz: 910,00 $	Voll 910,00 $
8	### 11. Juni 2015 (###, ###, ###)	Psychotherapie: 12 Therapiestunden bei Dr. W	8.100,00 $ 4.800,00 $ Differenz: 3.300,00 $	Voll Weitere 3.300,00 $
9	### 11. Juni 2015 (###,###,###)	Individual Therapy (Subtance Abuse), Occupational Therapy, Medical Nutrition Therapy, Family Therapy, (Family)Rounds UND: Educational Career Session/Counseling	5.555,00 $ 325,00 $ Differenz: 5.230,00 $	Teilweise (Abzug: Educational Career Session/Counseling = 800,00 $): Weitere 4.430,00 $
10	### 11. Juni 2015 (###,###,###)	Psychotherapie: 18 Therapiestunden bei Dr. W	12.150,00 $ 7.200,00 $ Differenz: 4.950,00 $	Voll Weitere 4.950,00 $
11	### 26. Juni 2015	Psychotherapie: 20 Therapiestunden bei Dr. W	13.500,00 $ 8.000,00 $ Differenz: 5.500,00 $	Voll Weitere 5.500,00 $
12	### 26. Juni 2015	Individual Therapy (Subtance Abuse / Neuro Feedback), Occupational Therapy, Family Therapy (Telephone) UND: Educational Career Session	3.620,00 $ 325,00 $ Differenz: 3.295,00 $	Teilweise (Abzug: Educational Career Session = 375,00 $): Weitere 2.920,00 $
13	### 23. Juli 2015 (###)	Psychotherapie: 20 Therapiestunden bei Dr. W	13.500,00 $ 8.000,00 $ Differenz: 5.500,00 $	Voll Weitere 5.500,00 $
14	### 23. Juli 2015 (###)	Individual Therapy (Subtance Abuse), Occupational Therapy, Family Therapy (Telephone), Rounds UND: Educational Career Session/Counseling	5.795,00 $ 325,00 $ Differenz: 5.470,00 $	Teilweise (Abzug: Educational Career Session/Counseling = 775,00 $): Weitere 4.695,00 $
15	### 26. August 2015	Individual Psychological Therapy – Neuro Feedback	1.500,00 $ 0,00 $ Differenz: 1.500,00 $	Voll 1.500,00 $
16	### 26. August 2015	Individual Therapy (Subtance Abuse), Family Therapy, Rounds, Home Visit UND: Educational Career Session	6.900,00 $ 894,50 $ Differenz: 6.005,50 $	Teilweise (Abzug: Educational Career Session = 125,00 $): Weitere 5.880,50 $
17	### 26. August 2015	Psychotherapie: 24 Therapiestunden bei Dr. W	16.200,00 $ 9.600,00 $ Differenz: 6.600,00 $	Voll Weitere 6.600,00 $
18	### 26. August 2015	Psychotherapie: 15 Therapiestunden bei Dr. W	7.845,00 $ 6.000,00 $ Differenz: 1.845,00 $	Voll Weitere 1.845,00 $
19	### 26. August 2015	19 Behandlungen TMS	4.875,00 $ 0,00 $ Differenz: 4.875,00 $	Voll 4.875,00 $
20	### 30. Oktober 2015, mit fünf Einzelrechnungen: 15039, 15193, 15451April, 15451Mai, 15540	Klinikaufenthalt: Residence Program	49.265,00 $ 26.550,00 $ Differenz: 22.715,00 $	Voll Weitere 22.715,00 $
21	### 30. Oktober 2015 (###) Gesamtbetrag war 900,00	1 (wahrgenommene) Behandlung der Individual Psychophysiological Therapy – Neu Feedback	150,00 $ 0,00 $ Differenz: 150,00 $	Voll 150,00 $
22	### 30. Oktober 2015 Gesamtbetrag 5.305,00 $	Geltend gemachte Beträge beziehen sich auf: Individual Therapy, Rounds, Family Therapy	3.995,00 $ 292,50 $ Differenz: 3.702,50 $	Voll Weitere 3.702,50 $
23	### 30. Oktober 2015 Gesamtbetrag 5.230,00 $	Psychotherapie: 8 (wahrgenommene) Therapiestunden bei Dr. W	4.260,00 $ 0,00 $ Differenz: 4.260,00 $	Voll 4.260,00 $
Zu zahlender Restbetrag				108.965,50 US$

VII.

Den Klägern stehen hingegen Ansprüche auf Schadensersatz wegen verzögerter Regulierung in Höhe von 39.702,60 $ sowie weiteren 11.896,00 €  aus Rechtsgründen insgesamt nicht zu.

1.

Für die geltend gemachten Schadensersatzansprüche findet gem. Art. 12 Abs. 1 c Rom-I-VO ebenfalls belgisches Recht Anwendung. Nach dieser Vorschrift ist das auf einen Vertrag anzuwendende Recht insbesondere auch maßgebend für die Folgen einer vollständigen oder teilweisen Nichterfüllung dieser Verpflichtungen einschließlich der Schadensbemessung. Hierzu zählen sämtliche Erscheinungsformen der Nicht- und Teilnichtleistung, insbesondere auch Schadensersatzansprüche, insbesondere auch betreffend die Verzugsvoraussetzungen (Weller, in: beck-online.GROSSKOMMENTAR, Art. 12 Rom I-VO Rn. 30, 33 m.w.N.).

2.

Für das belgische Recht beschränkt – der Kammer aufgrund der Grenzlage bekannt – Art. 1153 Abs. 1 des Belgischen Zivilgesetzbuches den Ausgleich von Vermögenseinbußen des Geldgläubigers außerhalb der Fälle arglistiger Täuschung auf den gewährten Zinsanspruch (vgl. hierzu etwa Schmidt-Kessel, JZ, 1998,1135, 1139 f.). Soweit hierzu der Entwurf der Zahlungsverzugsrichtlinie vorsah, dass neben dem Fälligkeitszins auch weitere Schäden des Gläubigers vom Schuldner ersetzt werden müssen (Art. 3 I lit. g des Entwurfs, vgl. Schmidt-Kessel, a.a.O. S. 1140), ist dieser Entwurf nicht umgesetzt und die Richtlinie 2000/35 des Europäischen Parlamentes und des Rates vom 29. 6. 2000 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr (Amtsblatt L 200, 35 ff) nur in stark abgeschwächter Formulierung erlassen worden (vgl. Kodek, in: Geimer/Schütze, Internationaler Rechtsverkehr, B. Vor I. Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des europäischen Parlaments und des Rates zur Einführung eines europäischen Mahnverfahrens Erläuterungen zu der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des europäischen Parlaments und des Rates zur Einführung eines europäischen Mahnverfahrens Einleitung Rn. 6, beck-online). Insbesondere ist eine Art. 3 I lit. g des Entwurfs entsprechende Vorschrift nicht aufgenommen worden, weshalb die Regelung auch europarechtlich unbedenklich ist.

VIII.

Die Zinsansprüche folgen nach dem Vorgesagten ebenfalls dem belgischen Recht (Weller, in: beck-online.GROSSKOMMENTAR, Art. 12 Rom I-VO Rn. 33 m.w.N. zur teilweise abweichenden Rechtsprechung). Die geltend gemachten gesetzlichen Zinsen werden außerhalb des Handelsverkehrs als Aufschlag von 2 % auf den 12-Monats-EURIBOR (Euro Interbank Offered Rate), dem Bezugszinssatz für Termingelder in Euro im Interbankengeschäft, berechnet (https://e-justice.europa.eu/content_statutory_interest-404-be-de.do?member=1#toc_2).  Sie sind mit Blick auf den Antrag der Kläger in der Höhe begrenzt auf eine Höhe von 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz.

IX.

Die Kostenentscheidung folgt hinsichtlich der Beklagten zu 1) aus § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO und hinsichtlich der Beklagten zu 2) aus § 91 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 709 ZPO.

Streitwert: bis 155.000,00 €.

Dr. G	L	G2