Berufung gegen Abweisung: Leistungsausschluss für Behandlung durch Angehörige wirksam
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrt Erstattung von Behandlungskosten für eine zahnärztliche Behandlung durch ihren Ehemann; das Amtsgericht wies die Klage ab, die Berufung blieb erfolglos. Streitgegenstand ist die Wirksamkeit von § 5 Abs. 1 g MB/KK 76 (Leistungsausschluss bei Behandlung durch Ehegatten, Eltern, Kinder). Das Landgericht wertet die Klausel aus und hält sie – als auf liquidationsberechtigte Angehörige beschränkt ausgelegt – für wirksam und nicht entgegen § 9 AGBG unangemessen.
Ausgang: Berufung der Klägerin gegen die Abweisung der Klage als unbegründet abgewiesen; Leistungsausschluss in den AVB als wirksam angesehen
Abstrakte Rechtssätze
Vor der Anwendung der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG ist zunächst der Wortlaut einer AGB-Klausel durch Auslegung zu bestimmen, um ihren konkreten Inhalt zu ermitteln.
Ein Leistungsausschluss in Versicherungs-AVB, der Behandlung durch nahe Angehörige regelt, ist zulässig, wenn er dahin ausgelegt wird, dass er nur Behandlungen durch liquidationsberechtigte Ehegatten, Eltern oder Kinder erfasst.
Ein solcher Ausschluss verletzt den Vertragszweck der Krankenversicherung nicht, soweit nachgewiesene Sachkosten erstattet bleiben und die versicherten Risiken nicht ohne Weiteres beseitigt werden.
Die Regelung verfolgt das legitime Ziel, Prüfungs- und Nachweisschwierigkeiten bei Honorarforderungen zwischen nahen Angehörigen zu vermeiden, und führt deshalb nicht zu einer unangemessenen Benachteiligung im Sinne des § 9 AGBG.
Vorinstanzen
Amtsgericht Aachen, 6 C 613/97
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 22. Januar 1998 verkündete Urteil des Amtsgerichts Aachen – 6 C 613/97 – wird auf ihre Kosten zurückgewiesen.
Rubrum
Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 543 Abs. 1 ZPO abgesehen.
Entscheidungsgründe
Die formell unbedenkliche Berufung hat in der Sache keinen Erfolg.
Mit Recht hat das Amtsgericht die Klage abgewiesen.
Die Klägerin hat gegen die beklagte Krankenversicherung über die bereits vorprozessuale erfolgte Erstattung von Sachkosten hinaus keinen Anspruch auf Erstattung von Behandlungskosten, die ihr durch eine von ihrem Ehemann erbrachte zahnärztliche Behandlung entstanden sind. Derartige Kosten sind im Rahmen des zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrages von der Erstattung generell ausgeschlossen. Dieser Leistungsausschluss ergibt sich aus § 5 Abs. 1 g der Musterbedingung 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76), die im Rahmen allgemeiner Geschäftsbedingungen der Beklagten in den Vertrag einbezogen sind. Danach besteht keine Leistungspflicht für Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder mit Ausnahme nachgewiesener Sachkosten, die tarifmäßig erstattet werden.
Dieser Leistungsausschluss ist auch wirksam. Sinn und Zweck dieser Klausel ist es, die Schwierigkeiten bei der Überprüfung der Ernsthaftigkeit von Honorarforderungen unter nahen Angehörigen, die unter Umständen ein Eindringen in die Privatsphäre des Versicherungsnehmers erforderlich machen würden, zu vermeiden. Das Landgericht Lüneburg hat in mehreren Entscheidungen die Auffassung vertreten, der Leistungsausschluss gemäß § 5 Abs. 1 g MB/KK 76 verstoße gegen § 9 AGB. Denn die Klausel schließe auch dann die Leistungspflicht des Versicherers aus, wenn der Behandelnde naher Angehöriger gar nicht die Möglichkeit gehabt habe, auf die Liquidierung der Behandlungskosten zu verzichten, etwa weil er lediglich als angestellter Arzt tätig geworden sei. Durch die Klausel seien daher diejenigen Versicherten, die sich von einem nahen Angehörigen deshalb honorarpflichtig behandeln lassen müssten, weil der Behandelnde zu einem Honorarverzicht nicht berechtigt sei, entgegen Treu und Glauben unangemessen benachteiligt im Sinne des § 9 Abs. 1 ABGB (vgl. LG Lüneburg vom 01.11.1996 – 1 S 282/95 -; LG Lüneburg VersR 1997, 689 ff.). Nach Ansicht der Kammer kann diesen Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel jedoch im Wege der Auslegung begegnet werden. Vor der Durchführung der Inhaltskontrolle einer Klausel nach § 9 AGBG ist zunächst stets der Inhalt der Klausel durch Auslegung zu ermitteln, da ohne vorangegangene Auslegung die notwendige Klarheit darüber fehlt, welcher Inhalt der Klausel im einzelnen an Hand des AGBG-Gesetzes zu kontrollieren ist (vgl. BGH NJW 1993, 2369).
Eine Auslegung der Klausel scheidet nicht – wie teilweise in Rechtsprechung und Literatur vertreten – wegen des eindeutigen Wortlauts der Regelung aus (so aber LG Lüneburg vom 11.01.1996 – 1 S 282/95 -; Präve VersR 1997, 938, 940). Die Klausel ist vielmehr auslegungsbedürftig, da der Wortlaut nicht eindeutig ist. Die Klausel schließt die Leistungspflicht des Versicherers aus für Behandlung „durch Ehegatten, Eltern oder Kinder“. Dabei bleibt unklar, ob damit generell alle Ehegatten, Eltern und Kinder gemeint sind, die medizinisch schlicht weg tätig sind, oder diese nahen Verwandten zusätzlich auch liquidationsberechtigt sein müssen. Diese Frage ist durch Auslegung zu klären. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer dieser bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch auf seine Interessen an (vgl. BGH NJW 1993, 2369 f.). Ausgehend von diesen Kriterien ist die Klausel dahin auszulegen, dass ein Leistungsausschluss nur für Behandlungen durch liquidationsberechtigte Ehegatten, Eltern oder Kinder besteht. Für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse ist bei aufmerksamer Lektüre der Klausel erkennbar, dass es letztlich um die Nachweisbarkeit von Behandlungskoten geht, die die genannten nahen Angehörigen selbst bestimmt haben. Dies ergibt sich daraus, dass nach den Bestimmungen der Klausel nachgewiesene Sachkosten, also Kosten die objektiv belegbar entstanden sind, tarifgemäß erstattet werden und insoweit auch Behandlung durch die nahen Angehörigen kein Leistungsausschluss besteht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer ist daher auch in der Lage, zu erkennen, dass der Leistungsausschluss nicht gilt, wenn er durch Ehegatten, Eltern oder Kinder behandelt worden ist, die selbst keinen Einfluss auf die Liquidation der Behandlungskosten haben, weil die Liquidation in diesem Falle aus dem engen persönlichen Verhältnis zwischen Versicherungsnehmer und behandeltem Angehörigen herausgelöst ist. Der Ausschluss der Leistungspflicht für Behandlungen durch liquidationsberechtigter Ehegatten, Eltern oder Kinder hält auch dann, wenn man die AVB nicht insgesamt für eine Leistungs- und Risikobeschreibung hält, die der Inhaltskontrolle gemäß § 9 AGBG grundsätzlich entzogen wäre, sondern eine Risikoausschlussklausel annimmt, einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand (vgl. OLG München vom 08.03.1987 – 19 U 2944/83 -; Bruck/Möller, 8. Aufl. VersR Anm. G 32 zu § 5 MB/KK).
Die Klausel führt auch nicht zu einer unangemessenen Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen den Geboten von Treu und Glauben. Eine unangemessene Benachteiligung in Form eines Verstoßes gegen wesentliche Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung gemäß § 9 Abs. 2 d AGBG liegt nicht vor; es besteht keine gesetzliche Regelung, die den Einschluss der Behandlung durch nahe Angehörigen im Versicherungsvertrag gebietet (vgl. Präve, VersR 1997, 938). Auch eine unangemessene Benachteiligung in Gestalt einer vertragszweckgefährdeten Einschränkung wesentlicher Rechten und Pflichten nach § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG ist nicht gegeben (vgl. OLG München, a.a.O.). Der Zweck eines Krankenversicherungsvertrages besteht darin, dass der Versicherungsnehmer die Aufwendung ersetzt erhält, die ihm durch eine notwenige Behandlung einer Krankheit, durch eine Vorsorgeuntersuchung oder im Falle einer Schwangerschaft entstehen (vgl. dazu BGH NJW 1993, 2369, 2370). Dieser Vertragszweck der Kostenerstattung wird durch die Klausel nicht ernsthaft in Frage gestellt. Es werden lediglich in dem besonderen Ausnahmefall, dass der Versicherungsnehmer durch einen liquidationsberechtigten nahen Angehörigen behandelt wird, die Behandlungskoten nicht erstattet, wohl aber die nachgewiesenen Sachkosten die in vielen Fällen der Behandlungskosten deutlich übersteigen können. Im Übrigen werden durch die Klausel die versicherten Risiken als solche in keiner Weise geschnitten. Es bleibt dem Versicherungsnehmer vielmehr unbenommen, sich von einem Arzt behandeln zu lassen, der auch naher Angehöriger ist.
Schließlich stellt die Klausel auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen den Geboten von Treu und Glauben nach § 9 Abs. 1 AGBG dar; die grundsätzlich freie anderweitige Arztwahl des Versicherungsnehmers bleibt nämlich erhalten (vgl. dazu OLG München, a.a.O.)
Die Kostenentscheidung folgt § 97 Abs. 1 ZPO.
Streitwert der Berufung:
Klageantrag zu 1.: 1.729,99 DM
Klageantrag zu 2.: 5.000,00 DM
insgesamt: 6.729,99 DM
L I Dr. F