Berufung: Erstattungsanspruch für zahnärztliche Kosten (868,16 €) abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte von der Beklagten Erstattung zahnärztlicher Kosten in Höhe von 868,16 € aus dem Versicherungsvertrag. Streitgegenstand war, ob die geltend gemachte Vergütung nach den Versicherungsbedingungen und der Gebührenordnung erstattungsfähig und angemessen ist. Das Landgericht verwarf den Anspruch, weil die BEL‑Liste als ortsübliche Grundlage der Angemessenheitsprüfung anzusehen ist und der Kläger keine Abweichungsgründe dargelegt hat.
Ausgang: Klage auf Erstattung zahnärztlicher Kosten in Höhe von 868,16 € abgewiesen; Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Abstrakte Rechtssätze
Art und Höhe der Versicherungsleistungen bestimmen sich nach dem vereinbarten Tarif und den Regelungen der Versicherungsbedingungen; eine Erstattung ist auf den tariflichen Satz begrenzt, der der Gebührenordnung entspricht und den Höchstsatz nicht überschreitet.
Die vertraglich vereinbarte Vergütung für zahnärztliche Leistungen kann grundsätzlich anhand der BEL‑Liste bestimmt werden; die BEL‑Liste hat Verkehrsgeltung und begründet die Ortsüblichkeit und Angemessenheit der Vergütung.
Eine Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus (privat versus gesetzlich versichert) stellt keinen sachlichen Grund für Abweichungen von der BEL‑Liste dar.
Entscheidungen anderer Rechtsgebiete (etwa AGB‑Recht in Bauverträgen) sind nicht ohne Weiteres auf die Prüfung der Angemessenheit zahnärztlicher Vergütungen im Versicherungsrecht übertragbar.
Vorinstanzen
Amtsgericht Düren, 41 C 10/11
Tenor
Auf die Berufung wird das angefochtene Urteil des Amtsgerichts Düren vom 11. April 2011 - 41 C 10/11 - abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits einschließlich derjenigen des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
I.
Hinsichtlich des Tatbestands wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die tatsächlichen Feststellungen des Amtsgerichts in dem angefochtenen Urteil vom 11. April 2011 Bezug genommen.
II.
Die in formeller Hinsicht unbedenkliche Berufung hat in der Sache Erfolg.
1.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 868,16 € gem. §§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag.
Im Ansatz zutreffend ist das Amtsgericht davon ausgegangen, dass sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen nach § 4 der Versicherungsbedingungen aus dem Tarif mit den Tarifbedingungen ergeben. Ausweislich § 4 II S. 2 der vorgelegten Bedingungen ist die Erstattungspflicht indes beschränkt auf den tariflichen Satz, der der jeweils geltenden Gebührenordnung entspricht und den jeweiligen Höchstsatz nicht überschreitet.
Der von dem Kläger beanspruchte Ersatz der Vergütung von 868,16 € für die zahnärztliche Behandlung entspricht diesen Vorgaben nicht. Die vertraglich vereinbarte Vergütung für die zahnärztlichen Leistungen kann der Höhe nach grundsätzlich unter Rückgriff auf die BEL-Liste bestimmt werden. Die Kammer schließt sich ausdrücklich den Entscheidungen des Landgerichts Aachen – 11 O 367/10 – und des Oberlandesgerichts Köln (OLG Köln r+s 1999, 82) an. Bereits aus der Anwendung in ca. 90 % aller zahnärztlichen Leistungen ohne Differenzierung zwischen privat und gesetzlich versicherten Patienten ergibt sich die Verkehrsgeltung der BEL-Liste, aus der sich die Ortsüblichkeit und Angemessenheit der Vergütung ableitet. Soweit die Gegenauffassung unter Heranziehung der BEB-Liste einwendet, es handele sich bei Leistungen für Privatpatienten um abgrenzbare Bereiche, die ein anderes Marktsegment darstellten (vgl. LG München NJOZ 2006, 4451), überzeugt dies die Kammer nicht. Die Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus des Patienten ist kein sachlicher Grund (vgl. LG Heidelberg VersR 2008, 911). Besonderheiten, die eine Abweichung von der BEL-Liste erforderlich machen könnten, hat der Kläger nicht vorgetragen. Soweit der Kläger gegen die Anwendung der BEL-Liste eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH NJW 1983, 817) anführt, verfängt dieser Verweis zur Überzeugung der Kammer nicht. Die in der Entscheidung aufgestellten Grundsätze lassen sich auf den streitgegenständlichen Sachverhalt nicht übertragen. Während der Bundesgerichtshof sich mit der Frage der Einbeziehung Allgemeiner Geschäftsbedingungen in einen Bauvertrag befassen musste, geht es hier um die Prüfung der Angemessenheit der geltend gemachten Versicherungsleistung in Form der abgerechneten zahnärztlichen Vergütung.
2.
Mangels Hauptanspruchs besteht auch kein Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf Zahlung von Zinsen und vorgerichtlichen Kosten von 1,45 € gem. §§ 280 Abs. 1, 2, 286 Abs. 1 BGB.
3.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO, der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit stützt sich auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert: 868,16 €
B G B1
Ist infolge Urlaubsabwesenheit
an der Unterschriftsleistung
gehindert
G