Berufungsabweisung: Kostenerstattung für Nichtvertragsarzt wegen Fristversäumnis abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrt Erstattung von Behandlungskosten eines Nichtvertragsarztes; die Krankenkasse lehnte ab. Die Klage wurde nach Fristablauf erhoben; Wiedereinsetzung wurde nicht gewährt, da die Klägerin das Versäumnis nicht ohne eigenes Verschulden hinreichend darlegte. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Berufung wurde zurückgewiesen. Ein Verfahrensfehler (nicht aufgehobener Termin) führt nicht zur Zurückverweisung, weil die Sache entscheidungsreif war.
Ausgang: Berufung der Klägerin gegen Abweisung der Klage auf Kostenerstattung mangels zulässiger Klage (Fristversäumnis, keine Wiedereinsetzung) zurückgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Verstoß gegen das rechtliche Gehör (vgl. § 62 SGG) liegt vor, wenn ein Antrag auf Aufhebung eines Termins bei Vorliegen erheblicher Gründe unbeantwortet bleibt und in der Abwesenheit des Beteiligten verhandelt wird.
Eine Zurückverweisung nach § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG ist nicht erforderlich, wenn die Sache entscheidungsreif ist und das Unterbleiben der Teilnahme des Beteiligten die sachgemäße Wahrnehmung seiner Rechte nicht beeinträchtigt.
Wiedereinsetzung in den vorigen Stand (§ 67 SGG) setzt voraus, dass die Fristversäumung ohne Verschulden erfolgte; bloße, unkonkrete Angaben zu Verzögerungen durch Dritte oder allgemeine Krankheitsangaben genügen nicht.
Eine nach § 87 Abs. 1 SGG versäumte Klagefrist macht die Klage unzulässig, sofern kein wirksamer Wiedereinsetzungsgrund substantiiert vorgetragen wird.
Vorinstanzen
Sozialgericht Düsseldorf, S 9 KR 35/03
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07.06.2004 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt.
Die Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Mit Schreiben vom 07.11.2000 beantragte sie die Kostenerstattung für Behandlungen durch ihren langjährigen Arzt Dr. G, der nicht als Vertragsarzt zugelassen ist. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 16.01.2001 ab. Die Klägerin legte Widerspruch ein und beantragte dann mit Schreiben vom 04.09.2001 erneut die Übernahme von Arzt- und Arzneimittelkosten für eine Behandlung durch Dr. G, was die Beklagte mit Schreiben vom 22.10.2001 erneut ablehnte. Im weiteren Verlauf übersandte die Klägerin dann eine Rechnung von Dr. G vom 02.05.2002 über Behandlungen vom 15.02.2000 bis 20.12.2001 in Höhe von insgesamt 838,25 Euro. Mit Bescheid vom 12.12.2002 lehnte die Beklagte die Erstattung dieser Kosten ab und wies den hiergegen (erneut) eingelegten Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 31.03.2003 zurück. Der Widerspruchsbescheid ist der Klägerin durch Niederlegung am 02.04.2003 zugestellt worden.
Die Klägerin hat am 05.05.2003 mit einem Schreiben vom gleichen Tag Klage erhoben und zugleich Wiedereinsetzung in den vorigen Stand beantragt. Sie hat insoweit vorgetragen, sie habe zunächst ihre Unterlagen dem VdK überlassen, die dortige Bearbeitung habe sich durch Urlaub eines Mitarbeiters sowie die Feiertage im April verzögert. Zudem sei sie einige Tage bettlägerig gewesen und habe am 02.05.2003 einen Termin in der Kieferklinik der Universität E wahrnehmen müssen. Zur Sache hat sie nichts vorgetragen.
Mit Urteil vom 07.06.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.
Die Klägerin hat gegen das ihr am 24.07.2004 zugestellte Urteil am 23.08.2004 Berufung eingelegt. Zur Sache hat sie nichts vorgetragen.
Die Klägerin beantragt nach ihrem erkennbaren Begehren,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07.06.2004 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 16.01.2001 und 12.02.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.03.2003 zu verurteilen, ihr 838,25 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat im Ergebnis die Klage zu Recht abgewiesen.
Das Sozialgericht hat zwar das rechtliche Gehör der Klägerin (§ 62 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) verletzt, weil es ihrem Antrag auf Aufhebung des Termins nicht stattgegeben hat. Die Klägerin hatte auf die Ladung zu dem Termin am 07.06.2004 mit einem Schreiben vom 03.06.2004, das an diesem Tag beim Sozialgericht eingegangen war, mitgeteilt, dass sie wegen einer schweren Magen- Darm-Infektion am Termin nicht teilnehmen könne und um Aufhebung des Termins bitte. Hierauf hat das Sozialgericht nicht reagiert, sondern den Termin durchgeführt. Es stellt einen Verstoß gegen das Gebot der Gewährung rechtlichen Gehörs dar, wenn ein Gericht einen Antrag auf Verlegung eines Termins zur mündlichen Verhandlung trotz Vorliegens erheblicher Gründe ablehnt und nach mündlicher Verhandlung in Abwesenheit des betroffenen Beteiligten ein Urteil gefällt hat, sofern dieser Beteiligte durch die Verhinderung, an der mündlichen Verhandlung teilzunehmen, in der sachgemäßen Wahrnehmung seiner Rechte beeinträchtigt worden ist (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl., § 62 Rdn. 6d). Grundsätzlich hat jeder Beteiligte Anspruch auf Teilnahme an der mündlichen Verhandlung. Die Durchführung einer mündlichen Verhandlung hat auch einen Rechtswert: Es soll nicht nur dem Gericht die Wahrheitsfindung erleichtern, sondern darüber hinaus auch dadurch zur Befriedigung beitragen, dass zwischen den Streitparteien und dem Gericht in persönlichem Kontakt der Streitstoff in unmittelbarer Rede und Gegenrede erörtert werden kann (vgl. BVerwG NJW 1992, 2042). Die mitgeteilte Erkrankung bedeutete auch einen erheblichen Grund für eine Aufhebung des Termins; wenn das Sozialgericht Zweifel am Vorliegen der Krankheit gehabt haben sollte, hätte es noch kurzfristig von der Klägerin eine entsprechende Glaubhaftmachung (ärztliche Bescheinigung) fordern müssen. Trotz dieses Verfahrensfehlers kommt eine Zurückverweisung (§ 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG) nicht in Betracht, weil die Sache entscheidungsreif ist und die Klägerin durch eine Teilnahme an der mündlichen Verhandlung des Senats rechtliches Gehör hätte erlangen können. Dass sie dem Termin ohne Angabe von Gründen ferngeblieben ist, hindert den Senat nicht an der Entscheidung.
Die Berufung ist schon deshalb unbegründet, weil die Klage unzulässig ist, was das Sozialgericht ebenfalls übersehen hat. Die Klägerin hat die Klagefrist, die am 02.05.2003 endete (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGG), versäumt. Das war ihr auch bei Einreichung der Klage bewusst, denn sie hat zugleich mit der Klage einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gestellt, auf den das Sozialgericht nicht eingegangen ist. Die von der Klägerin insoweit genannten Gründe rechtfertigen jedoch keine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand, da die Klägerin nicht ohne ihr Verschulden die Frist versäumt hat (§ 67 Abs. 1 SGG). Es fehlt schon jegliche Angabe, wann sie die Unterlagen vom VdK wieder zurückerhalten hat. Ferner musste sie gerade bei einer Verzögerung der Bearbeitung durch den VdK durch Urlaub oder Feiertage darauf achten, nach Rückgabe der Unterlagen die Klagefrist einzuhalten. Der Vortrag, dass sie einige Tage bettlägerig gewesen sei, rechtfertigt keine andere Beurteilung, denn der Umstand, dass sie am 02.05.2003 einen Termin in der Kieferklinik der Universität E wahrnehmen konnte, zeigt, dass sie im fraglichen Zeitraum nicht krank gewesen sein kann. Es ist daher nicht ersichtlich, warum ihr eine fristgerechte Erhebung der Klage nicht möglich gewesen sein soll. Auch auf das Schreiben des Gerichts vom 19.10.2004 hat die Klägerin hierzu nichts vorgetragen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.