Beschwerde gegen Nichtzulassung der Berufung zurückgewiesen (SGB V/Kostenerstattung)
KI-Zusammenfassung
Das LSG NRW weist die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung zurück. Das Gericht verneint grundsätzliche Bedeutung, eine Abweichung von höherer Rechtsprechung und einen entscheidungserheblichen Verfahrensmangel. Das Sozialgericht hatte zutreffend ausgeführt, dass ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V voraussetzt, dass dem Versicherten durch die Verweigerung der Versorgung Kosten durch Selbstbeschaffung entstanden sind.
Ausgang: Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung als unbegründet zurückgewiesen; Kosten im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
Abstrakte Rechtssätze
Die Zulassung der Berufung nach § 144 Abs. 2 SGG setzt voraus, dass die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, das Urteil von einer Entscheidung oberer Gerichte abweicht oder ein entscheidungserheblicher Verfahrensmangel vorliegt.
Eine Rechtssache hat nur dann grundsätzliche Bedeutung, wenn sie eine bisher ungeklärte, für die Allgemeinheit bedeutsame Rechtsfrage aufwirft.
Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass durch die Weigerung der Krankenkasse dem Versicherten durch die erforderliche Selbstbeschaffung tatsächlich Kosten entstanden sind.
Die bloße Rüge, das erstinstanzliche Gericht habe den Sachverhalt unrichtig erfasst, begründet für sich genommen keine grundsätzliche Bedeutung und rechtfertigt nicht die Zulassung der Berufung.
Vorinstanzen
Sozialgericht Dortmund, S 24 KN 58/04 KR
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 10.09.2004 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten
Gründe
Die Beschwerde ist unbegründet. Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der hier nach § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ausnahmsweise nicht kraft Gesetzes statthaften Berufung liegen nicht vor.
Die Berufung ist in solchen Fällen nach § 144 Abs. 2 SGG zuzulassen, wenn
1. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2. das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem Entscheidung beruhen kann.
Keine dieser Alternativen liegt vor.
Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, § 144 Abs 2 Nr 1 SGG. Grundsätzliche Bedeutung setzt voraus, dass die Streitsache eine bedeutsame, bisher nicht geklärte Rechtsfrage aufwirft, deren Klärung im allgemeinen Interesse liegt. Das Sozialgericht (SG) hat im angefochtenen Urteil die Rechtslage zutreffend dargelegt. Es hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass der Kläger sich vor dem Wechsel des Medikaments (von Viagra zu Cialis) nicht an die Beklagte gewandt und deren Entscheidung über seinen Anspruch auf Versorgung mit diesem Arzneimittel abgewartet hat. Dabei ist es zutreffend davon ausgegangen, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch voraussetzt, dass durch die Weigerung der Krankenkasse, den Versicherten - hier: mit einem Arzneimittel - zu versorgen, diesem durch die deswegen erforderliche Selbstbeschaffung Kosten entstanden sind. Dies entspricht der einhelligen höchstrichterlichen Rechtsprechung und ist deshalb geklärt (Bundessozialgericht (BSG) SozR 3-2500 § 13 Nr 15 mwN).
Dabei ist das SG inzidenter davon ausgegangen, dass es sich hier um zwei verschiedene Arzneimittel handelt. Diese Sichtweise liegt nahe. Auch die vom Kläger eingereichten Unterlagen weisen lediglich auf eine Vergleichbarkeit der unterschiedlichen Substanzen hin. Wenn sich der Kläger nunmehr mit seiner Beschwerde gegen diese Beurteilung des SG wendet, zeigt er damit keine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung auf, sondern macht lediglich geltend, das SG habe den Sachverhalt nicht richtig erfasst.
Das angefochtene Urteil weicht nicht von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts ab und beruht auf dieser Abweichung, § 144 Abs 2 Nr 2 SGG. Eine solche Abweichung hat der Kläger nicht dargetan; sie ist auch nicht ersichtlich.
Schließlich macht der Kläger auch keinen der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend, der vorliegt und auf dem die Entscheidung beruhen kann, § 144 Abs 2 Nr 3 SGG. Die vom Kläger gerügten Mängel der Sitzungsniederschrift liegen ausweislich des in den Akten befindlichen Originals, von dem der Kläger im Beschwerdeverfahren eine Ablichtung erhalten hat, tatsächlich nicht vor. Überdies ist nicht erkennbar, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesen Mängeln, lägen sie vor, beruhen könnte.
Diese Entscheidung kann nicht mit der Beschwerde an das BSG angefochten werden, § 177 SGG.