Beschwerde gegen PKH-Ablehnung bei Erstattungsanspruch für Limptar (SGB V)
KI-Zusammenfassung
Der Kläger beantragte Prozesskostenhilfe zur Verfolgung einer Klage gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für das Arzneimittel Limptar. Das LSG weist die Beschwerde als unbegründet zurück, da die beabsichtigte Rechtsverfolgung keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet. Limptar ist apothekenpflichtig, nicht verschreibungspflichtig, und der Wirkstoff Chininsulfat ist nicht in den Ausnahmelisten der Arzneimittelrichtlinien aufgeführt; daher besteht nach §34 Abs.1 SGB V kein Erstattungsanspruch. Eine Beschwerde an das Bundessozialgericht ist ausgeschlossen (§177 SGG).
Ausgang: Beschwerde gegen die Ablehnung von Prozesskostenhilfe für Klage auf Erstattung des Arzneimittels Limptar als unbegründet zurückgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Prozesskostenhilfe wird nur gewährt, wenn der Antragsteller hilfsbedürftig ist und die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint (§73a SGG, §114 ZPO).
Bei der summarischen Prüfung im PKH-Verfahren ist die beabsichtigte Rechtsverfolgung als aussichtslos anzusehen, wenn keine realistische Möglichkeit besteht, im Hauptsacheverfahren zu obsiegen.
Ein apothekenpflichtiges, nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel fällt grundsätzlich nicht unter den Erstattungsanspruch des §34 Abs.1 SGB V, wenn der Wirkstoff nicht in den durch die Arzneimittelrichtlinien geregelten Ausnahmelisten genannt ist.
Bei fehlenden Eintragungen in den Ausnahmelisten der Arzneimittelrichtlinien kann die Entscheidung des behandelnden Arztes, das Arzneimittel nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu verordnen, im Rahmen der summarischen Prüfung tragend sein.
Gegen den vorliegenden Beschluss des Landessozialgerichts ist die Beschwerde zum Bundessozialgericht ausgeschlossen (§177 SGG).
Vorinstanzen
Sozialgericht Köln, S 19 KR 592/04
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 13.08.2004 wird zurückgewiesen.
Gründe
Die Beschwerde, der das Sozialgericht (SG) nicht abgeholfen hat (Beschluss vom 31.08.2004), ist unbegründet. Zur Recht hat das SG entschieden, dass Prozesskostenhilfe nicht zu gewähren ist, da die beabsichtigte Rechtsverfolgung, die Klage gegen den Bescheid vom 26.03.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.07.2004, keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet.
Ein Beteiligter, der nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten der Prozessführung nicht, zum Teil oder nur in Raten aufbringen kann, erhält auf Antrag Prozesskostenhilfe, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint, §§ 73a Sozialgerichtsgesetz (SGG), 114 Zivilprozessordnung (ZPO).
Die beabsichtigte Rechtsverfolgung bietet keine hinreichende Aussicht auf Erfolg, weil bei summarischer Prüfung keine realistische Möglichkeit des Klägers besteht zu obsiegen. Zu Recht hat das SG bei der Prüfung der Frage, ob die Beklagte die Versorgung des Klägers mit dem Medikament Limptar zu Unrecht abgelehnt hat (§ 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) darauf abgestellt, dass dieses Medikament der Vorschrift des § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V in der seit dem 01.01.2004 maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz-GMG vom 14.11.2003, BGBl I S 2190ff) unterfällt. Denn es handelt sich - wie auch dem Kläger bekannt ist - dabei um ein apothekenpflichtiges, nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel zur Verhütung und Behandlung nächtlicher Wadenkrämpfe und von Krampfzuständen in den Beinen. Es unterfällt auch nicht den nach § 34 Abs 1 Satz 2 SGB V durch die Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in F. Nr.16 geregelten Ausnahmetatbeständen, nach denen die Verordnung solcher Arzneimittel ausnahmsweise zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zulässig ist. Denn der Wirkstoff des Medikaments Limptar "Chininsulfat" ist dort nicht aufgeführt. Bei dieser Sachlage bestehen im Rahmen der im Prozesskostenhilfeverfahren gebotenen summarischen Prüfung keine Zweifel an der Richtigkeit der Entscheidung des behandelnden Arztes Dr. I, das Medikament nicht zur Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu verordnen.
Ob darüber hinaus hier ein Erstattungsanspruch schon deshalb ausscheidet, weil der Kläger den vorgeschriebenen Beschaffungsweg nicht eingehalten hat, kann danach offen bleiben.
Diese Entscheidung kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden, § 177 SGG.