Berufung zur Kostenübernahme hyperbarer Sauerstofftherapie (HBO) zurückgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger forderte von der Krankenkasse die Erstattung von Kosten für eine hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) bei diabetischer Mikroangiopathie. Streitpunkt war, ob der einzelne Behandlungserfolg einen Leistungsanspruch gegen die GKV begründet, obwohl der Bundesausschuss die HBO wegen fehlender wissenschaftlicher Evidenz ausrichtet. Das SG wies die Klage ab; das LSG bestätigte dies und betonte die Richtlinienkompetenz des Bundesausschusses. Ein Einzelerfolg begründet keine Leistungspflicht der Krankenkasse.
Ausgang: Berufung des Klägers gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für HBO als unbegründet abgewiesen; Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Abstrakte Rechtssätze
§ 2 Abs. 2 SGB I verpflichtet zur möglichst weitgehenden Verwirklichung sozialer Rechte, begründet aber keine Ansprüche über die gesetzlich normierten Leistungspflichten hinaus.
Dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen kommt die Richtlinienkompetenz zu, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mangels hinreichender wissenschaftlicher Evidenz von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung auszunehmen.
Ein im Einzelfall eingetretener Behandlungserfolg allein begründet keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten einer von den Richtlinien ausgeschlossenen Behandlung durch die GKV.
Fehlen Anhaltspunkte für neue wissenschaftliche Erkenntnisse, besteht für das Gericht keine Veranlassung, zur weiteren Aufklärung ein Sachverständigengutachten einzuholen.
Bei erfolgloser Berufung sind die Kosten des Berufungsverfahrens der unterliegenden Partei gemäß § 193 SGG aufzuerlegen.
Vorinstanzen
Sozialgericht Düsseldorf, S 8 KR 3/02
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07. März 2002 wird zurückgewiesen.
Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme einer hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO).
Dem Kläger, der an einer diabetischen Mikroangiopathie leidet, wurden am 25.06.2001 der linke Mittelfuß amputiert und am rechten Mittelfuß Nekrosen entfernt. Nachdem ihm empfohlen worden war, auch den rechten Fuß im Bereich des Unterschenkels amputieren zu lassen, entschloss er sich dagegen und für die HBO. Der Chirurg Dr. W ... begann mit dieser am 13.08.2001, deren Kostenübernahme der Kläger zugleich von der beklagten Krankenkasse begehrte. Durch formlosen Bescheid vom 15.08.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2001 lehnte die Beklagte den Antrag ab, weil die HBO nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfe.
Der Kläger hat am 09.01.2001 vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf Klage erhoben und geltend gemacht, die HBO habe sich bei ihm als wirksam erwiesen, so dass die Beklagte auch im Interesse einer Kostendämpfung die Kosten der HBO übernehmen könne.
Mit Urteil vom 07.03.2002 hat das SG die Klage abgewiesen, weil der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wegen des fehlenden wissenschaftlichen Nachweises des therapeutischen Nutzens die HBO von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen habe und der Erfolg dieser Therapie im Fall des Klägers letztlich auch nur spekulativ sei, da Dr. W ... lediglich bescheinigt habe, dass die gute Heilungstendenz zu 50 Prozent auf die HBO zurückzuführen sei.
Gegen das ihm am 14.03.2002 zugestellte Urteil hat der Kläger am 12.04.2002 Berufung eingelegt. Er ist weiterhin der Auffassung, die HBO sei in seinem Fall erfolgreich gewesen, so dass die Nichterbringung dieser Therapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gegen die Bestimmung des § 2 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) verstosse. Zum anderen könne es nicht sein, dass erfolgreiche Behandlungsmethoden vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen würden.
Der Kläger beantragt singemäss,
das Urteil des SG Düsseldorf vom 07.03.2002 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 15.08.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2001 zu verurteilen, ihm bisher für die HBO entstandene Kosten in Höhe von 5.460,-- Euro zu erstatten und die weiteren Kosten dieser Therapie zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.
II.
Der Senat hat nach entsprechendem Hinweis an die Beteiligten von der Möglichkeit des § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gebrauch gemacht, da die Berufsrichter des erkennenden Senats übereinstimmend der Auffassung sind, dass eine mündliche Verhandlung nicht erforderlich und die Berufung unbegründet ist.
Das SG hat die Klage mit zutreffenden Gründen abgewiesen, auf die der Senat auch zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt (§ 153 Abs. 2 SGG).
§ 2 Abs. 2 SGB I, der die möglichst weitgehende Verwirklichung sozialer Rechte vorschreibt, ist nicht geeignet, über die gesetzlich normierten Rechte hinaus Ansprüche der Versicherten zu begründen. Dass dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Richtlinienkompetenz zusteht, wissenschaftlich bisher nicht hinreichend gesicherte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung auszunehmen, entspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, grundlegend in SozR 3-2500 § 135 Nr. 4). Anhaltspunkte dafür, dass bezüglich der Wirksamkeit der HBO inzwischen neue wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, die eine Überprüfung der Entscheidung des Bundesausschusses notwendig gemacht hätten, sind weder ersichtlich noch vom Kläger geltend gemacht worden. Allein der Behandlungserfolg im Einzelfall vermag die Einstandspflicht der Krankenkasse nicht zu begründen.
Unter diesen Umständen bestand für den Senat auch kein Anlass zu weiteren Ermittlungen, etwa durch Einholung eines Sachverständigengutachtens.
Die Berufung musste vielmehr mit der auf § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt.