Integrativ-onkologische Tagesklinik: Keine erforderliche teilstationäre Krankenhausbehandlung
KI-Zusammenfassung
Ein Krankenhausträger verlangte Vergütung für 2019 an elf Tagen erbrachte integrativ-onkologische Tagesklinikbehandlungen während einer Chemotherapie. Die Krankenkasse rechnete nach MD-Prüfung wegen primärer Fehlbelegung mit einem Erstattungsanspruch auf. Das LSG NRW verneinte die Erforderlichkeit teilstationärer Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V), da keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und keine Inanspruchnahme „besonderer Mittel“ des Krankenhauses vorlagen. Die Maßnahmen seien nach Zielrichtung und Durchführung überwiegend der medizinischen Rehabilitation (§ 107 Abs. 2 SGB V) zuzuordnen; der Versorgungsauftrag/OPS ersetze nicht die Einzelfallprüfung.
Ausgang: Auf die Berufung der Krankenkasse wurde das SG-Urteil geändert und die Zahlungsklage des Krankenhauses (nach Teilrücknahme) abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V besteht nur, wenn die konkret erbrachte (teil-)stationäre Krankenhausbehandlung im Einzelfall nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist.
Im gerichtlichen Verfahren über Krankenhausvergütung ist der Prüfungsumfang auf den in der abschließenden Entscheidung nach der PrüfvV beanstandeten Prüfgegenstand beschränkt; weitergehende Beanstandungen bleiben außer Betracht.
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit setzt eine Gesamtbetrachtung voraus, nach der zur Erreichung eines Behandlungsziels der Einsatz der „besonderen Mittel“ eines Krankenhauses erforderlich ist; das Fehlen ambulanter Angebote ersetzt diese Erforderlichkeit nicht.
Eine Behandlung ist der medizinischen Rehabilitation zuzuordnen, wenn Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Heilmittel (z.B. Bewegung, Entspannung, Ernährungstherapie) und nicht vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen verfolgt werden (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V).
Der krankenhausplanerische Versorgungsauftrag bzw. die Kodierbarkeit einer naturheilkundlichen Komplexbehandlung begründet für sich genommen keine erforderliche Krankenhausbehandlung; maßgeblich bleibt die Einzelfallprüfung nach § 39 SGB V.
Vorinstanzen
Sozialgericht Duisburg, S 15 KR 1058/20
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 11.01.2023 geändert und die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 3.040,50 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin.
Die Klägerin ist Trägerin der Klinken K.. Die Klägerin behandelte dort die am 00.00.0000 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte, zum Behandlungszeitpunkt 60jährige Patientin P. J. (im Folgenden: Versicherte). Die Versicherte erhielt bei der Klägerin im Zeitraum von Dezember 2018 bis April 2019 aufgrund eines invasiven Mammakarzinoms eine adjuvante Chemotherapie mit 4x Epirubicin(90) Cyclophosphamid(600) (EC) q2w gefolgt von 12x Paclitaxel(80) q1w.
Daneben wurde die Versicherte in der nach § 108 Nr. 2 SGB V zugelassenen Klinik für Naturheilkunde und Integrative Medizin, integrative Onkologie, deren Trägerin die Klägerin ist, in dem Zeitraum vom 09.01.2019 bis zum 10.04.2019 an insgesamt elf Behandlungstagen (09.01., 23.01., 06.02., 13.02., 20.02., 27.02., 06.03., 13.03., 20.03., 27.03. und 10.04.2019) wegen des Mammakarzinoms und eines cancer-related Fatigue-Syndroms sowie einer Chemotherapie-assoziierten Polyneuropathie zur Reduktion von Nebenwirkungen unter Chemotherapie behandelt. An den Behandlungstagen wurden neben Labordiagnostiken jeweils Bewegungstherapien, achtsame Körpertherapien, Entspannungstherapien, Akupunktur sowie Ernährungstherapien durchgeführt, Übungsprogramme für zu Hause erarbeitet sowie insgesamt 11 verschiedene Themenfelder bearbeitet (Umgang mit Nebenwirkungen der Chemotherapie / Förderung der Selbstwirksamkeit I, Bewegung während und nach der Therapie, Umgang mit Stress und Belastungen, Ernährung während der Chemotherapie, Naturheilkundliche Selbsthilfe / Resilienzsteigerung, Bedeutung der Krankheit / Selbstfürsorge, Kommunikation nach außen / soziales Netz, Entspannung, Umgang mit Nebenwirkungen der Chemotherapie / Förderung der Selbstwirksamkeit II, Achtsamkeit, Macht der Gedanken).
Mit Rechnung vom 17.04.2019 stellte die Klägerin der Beklagten einen Gesamtbetrag i.H.v. 3.040,50 € für zwölf Behandlungstage à 245,20 € zzgl. Zuschlägen i.H.v. 97,83 € in Rechnung. Die Beklagte beauftragte am 24.04.2019 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung des Behandlungsfalls mit den Prüfgegenständen primäre und sekundäre Fehlbelegung (Prüfanzeige an die Klägerin vom 25.04.2019) und beglich den Rechnungsbetrag i.H.v. 3.040,50 € am 30.04.2019 vollständig. In seinem Gutachten vom 25.09.2019 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die Behandlung auch ambulant oder rehabilitativ hätte erfolgen können, so dass eine primäre Fehlbelegung vorliege.
Unter dem 11.10.2019 teilte die Beklagte der Klägerin mit:
„Sehr geehrte Damen und Herren,
wir haben den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer gutachterlichen Stellungnahme beauftragt. Der MDK ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich beziehungsweise die Abrechnung nicht korrekt war. Dieser Meinung schließen wird uns an. Aus diesem Grund haben wir Ihre Abrechnung entsprechend korrigiert. Die wesentlichen Gründe für unsere Entscheidung sind: Es bestand keine medizinische Notwendigkeit der teilstationären Behandlung in einem Krankenhaus. Daraus resultiert ein Erstattungsanspruch i.H.v. 3.040,50 €. Diesen werden wir gemäß § 10 PrüfvV aufrechnen. Die Einzelheiten, mit welchen Leistungsfällen genau verrechnet wurde, entnehmen Sie bitte dem entsprechenden Zahlungsavis, welches Ihnen gesondert zugeht. Das Prüfverfahren ist damit beendet.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre X. Krankenkasse“
Aus der Zahlungsmitteilung vom 14.10.2019 ergibt sich, dass die Beklagte den streitgegenständlichen Betrag von 3.040,50 € mit einer Forderung der Klägerin aus einem anderen – unstreitigen – Behandlungsfall am gleichen Tag verrechnet hat.
Die Klägerin hat am 23.08.2020 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Duisburg erhoben. Sie hat die Auffassung vertreten, dass die Behandlung der Versicherten in vollem Umfang medizinisch notwendig gewesen sei. Die Versicherte habe von Dezember 2018 bis April 2019 bei der Klägerin aufgrund eines invasiven Mammakarzinoms eine adjuvante Chemotherapie erhalten. Als resilienzfördernde Intervention und zur Linderung der Nebenwirkungen unter Chemotherapie sowie zur Verbesserung der Lebensqualität habe die Versicherte an der integrativ-onkologischen Tagesklinik teilgenommen. Die Versicherte habe unter Übelkeit, Schmerzen im Knie und einer Cancer-related Fatigue gelitten. Eine Chemotherapie induzierte Polyneuropathie sei als weitere belastende Nebenwirkung hinzugekommen. Ferner sei rezidivierendes Nasenbluten aufgrund von trockenen Schleimhäuten aufgetreten und es habe eine psychische Belastung der Versicherten durch den Tod der Mutter und die Betreuung der Schwiegereltern bestanden. Die supportive onkologische Tagesklinik sei Teil eines bewährten teilstationären Behandlungskonzeptes für Patienten unter Chemotherapie. Das Behandlungskonzept sei von der Abteilung für Innere Medizin, Naturheilkunde und integrative Medizin erarbeitet worden und integriere im Wesentlichen Ansätze der Psychoonkologie, der Krankheitsbewältigung, der Lebensstilmedizin und der klassischen Naturheilverfahren. Das Konzept der teilstationären onkologischen Behandlung sei in enger Absprache mit der W. und dem I. entwickelt worden und umfasse 11 Behandlungstage mit insgesamt 66 Behandlungsstunden. Das Programm in seiner konzeptionellen inhaltlichen Ausgestaltung, geführt von jeweils Spezialisten in dem Bereich, könne weder im ambulanten noch im rehabilitativen Bereich derzeit in Deutschland durchgeführt werden. Da Patienten unter Chemotherapie mehrere Tage zur Regeneration bräuchten, fänden die Behandlungen gebündelt an einem Tag in einem teilstationären Setting statt. Entsprechende ambulante Angebote für onkologische Patienten unter Chemotherapie bestünden nicht. Die hier durchgeführte teilstationäre Behandlung zeichne sich dadurch aus, dass die Versicherte an den entsprechenden Behandlungstagen in das gesamte integrative Therapiekonzept eingebunden gewesen sei; d. h. die einzelnen Behandlungen dauerten deutlich länger, als dies bei einer ambulanten Behandlung der Fall gewesen wäre. Darüber hinaus liege der Vorteil der hier durchgeführten Therapie gerade in dem integrativen und umfassenden Ansatz durch verschiedenste ärztliche und spezialtherapeutische Maßnahmen, die aufeinander abgestimmt seien und in Kombination zueinander durchgeführt würden. Dies sei ambulant nicht möglich. Mit der Aufnahme der Klinik in den Krankenhausplan des Landes NRW habe der zuständige Landesgesetzgeber deutlich gemacht, dass ein entsprechender Bedarf für diese vollstationären Leistungen bestehe. Denn nach § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW seien in einem Krankenhausplan nur für eine ortsnahe, bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderliche Krankenhäuser auszuweisen. Damit habe die zuständige Landesbehörde den Bedarf bejaht und festgestellt, dass das Krankenhaus der Klägerin diesen Bedarf decke und hinreichend leistungsfähig sei. Eine Vielzahl hochqualifizierter Ärzte und Spezialtherapeuten sei in dieser Abteilung tätig, die über eine Vielzahl von Weiterbildungsbefugnissen verfügten.
Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.040,50 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.10.2019 zu zahlen.
Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat mit dem MDK-Gutachten die Auffassung vertreten, dass keine teilstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten vorgelegen habe, sondern eine klassische Rehabilitationsleistung. Es sei nicht erkennbar, welche besonderen Mittel eines Akutkrankenhauses hier einen teilstationären Aufenthalt erforderlich gemacht hätten. Mit dem im Laufe des Gerichtsverfahrens eingeholten Gutachten des MDK vom 21.07.2021 werde mitgeteilt, dass ein Behandlungskonzept während einer teilstationären Behandlung für die Zeit vor Ort in der Klinik in erkennbarem Maße die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich machen müsse, um nach den Maßstäben des SGB V erforderlich und wirtschaftlich zu sein. Auch wenn berücksichtigt werde, dass die hier streitgegenständliche teilstationäre Behandlung in der integrativen naturheilkundlichen onkologischen Tagesklinik eine Erweiterung/Ergänzung konventioneller internistischer/onkologischer Konzepte darstellen könne, sei aus den vorgelegten Unterlagen nicht nachvollziehbar, dass unter anderem ambulante und/oder rehabilitative Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien. Die angewandten Therapieverfahren seien nahezu sämtlich dem Wellnessbereich zuzuordnen und bildeten – bis auf die (nicht krankenhausgebundene) Labordiagnostik – nicht die besonderen Mittel eines Krankenhauses ab. Auch seien die Behandlungsziele Selbsthilfe, Resilienzsteigerung, Entspannung u.a. keine solchen eines Krankenhauses.
Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von dem Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Gynäkologische Onkologie, Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin R. (Gutachten vom 13.04.2022). Nach den Ausführungen des Sachverständigen liege zu den von der Klägerin durchgeführten Therapien eine medizinische Evidenz für deren Wirksamkeit vor. Diese sei aufgeführt in der S3-Leitlinie zur Behandlung des Mammakarzinoms, der S3-Leitlinie zur Komplementärmedizin bei onkologischen Patienten sowie in den Therapieempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Die durchgeführten Behandlungsmethoden hätten einen teilstationären Aufenthalt erfordert, da entsprechende ambulante Angebote derzeit in Deutschland nicht vorgehalten würden. Die einzelnen Therapieformen seien nur in räumlich distanten Institution möglich. Den ohnehin körperlich schwer belasteten Patientinnen sei es während einer Chemotherapie aber nicht zuzumuten, eine Vielzahl von Wegen zum Aufsuchen einzelner Therapieschritte zurückzulegen. Die Leistungserbringung im Rahmen einer Rehabilitation sei ebenfalls ausgeschlossen, da eine Rehabilitation grundsätzlich erst nach dem Abschluss einer onkologischen Therapie erfolge. Insbesondere würden Chemotherapien in Rehabilitationseinrichtungen grundsätzlich nicht durchgeführt, da diese dafür nicht die notwendige Kompetenz und Ausstattung vorhalten würden. Entsprechend dem ausgearbeiteten Konzept seien elf teilstationäre Behandlungstage erforderlich gewesen.
Mit Urteil vom 11.01.2023 hat das SG der Klage stattgegeben. Die zulässige Klage sei begründet. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei mit den gutachtlichen Ausführungen des R. der teilstationäre Krankenhausaufenthalt der versicherten Patientin für den gesamten Zeitraum vom 09.01.2019 bis 10.04.2019 tagesklinisch nach dem Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme erforderlich gewesen. Der gerichtliche Sachverständige R. habe in seinem Gutachten vom 13.04.2022 für das Gericht überzeugend dargelegt, dass die Behandlung der Versicherten nicht ambulant habe stattfinden können, da in Deutschland ambulante Strukturen für die Erbringung derartiger Leistungen in komprimierter Form derzeit nicht existierten. Auch habe die Behandlung nicht im Rahmen einer Rehabilitation durchgeführt werden können, da Rehabilitationseinrichtungen weder apparativ, noch personell für die Durchführung einer Chemotherapie ausgestattet seien und Chemotherapien somit nicht durchführten. Die supportive Behandlung habe jedoch gerade der Linderung der Nebenwirkungen der durchgeführten Chemotherapie gedient. Darüber hinaus würden Rehabilitationsmaßnahmen grundsätzlich erst nach dem Abschluss einer onkologischen Therapie durchgeführt. Die Versicherte habe an Fatigue und Polyneuropathie als Nebenwirkungen der Chemotherapie gelitten, so dass sie diesbezüglich mit Bewegungstherapie, elfwöchiger Gruppentherapie mit Stressmanagement, Krankheitsbewältigungsstrategien, Entspannungstechniken, Bewegungstraining, kognitiver Umstrukturierung, Ernährungsschulung, naturheilkundlichen Selbsthilfestrategien zur Alltagsstrukturierung und Körpersensibilität behandelt worden sei. Des Weiteren seien regelmäßig ärztliche Beratungsgespräche zur Bewertung und Therapie der Nebenwirkungen durchgeführt und die Chemotherapie-induzierten Nebenwirkungen wie Übelkeit und Polyneuropathie mit Akupunktur behandelt worden. Ausweislich der Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen R. liege die medizinische Evidenz für die Wirksamkeit der genannten Therapien vor. Das Gericht habe keinen Anlass, an den Feststellungen des Sachverständigen zu zweifeln und schließe sich dessen schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen vollumfänglich an.
Gegen das der Beklagten am 17.01.2023 zugestellte Urteil richtet sich die am 20.01.2023 erhobene Berufung der Beklagten, mit der diese ihren erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und vertieft. Dem erstinstanzlich eingeholten Sachverständigengutachten könne nicht gefolgt werden. Der Sachverständige begründe sein Beweisergebnis insbesondere damit, dass die Behandlung der Versicherten nicht ambulant hätte stattfinden können, da in Deutschland ambulante Strukturen für die Erbringung derartiger Leistungen in komprimierter Form derzeit nicht existierten. Dabei verkenne der Sachverständige jedoch, dass Ausgangspunkt für den Vergütungsanspruch der Klägerin eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit sei. Eine solche stationäre Behandlungsbedürftigkeit stelle der Sachverständige in seinem Gutachten jedoch nicht fest, sondern mache lediglich allgemeine Ausführungen ohne Bezug auf den konkreten Behandlungsfall der Versicherten. Der MDK habe im Rahmen seines Gutachtens vom 21.07.2021 eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit verneint. Der MDK habe hierzu insbesondere darauf hingewiesen, dass sich aus den vorgelegten Unterlagen nicht nachvollziehen lasse, dass das ambulante oder rehabilitative Behandlungspotential ausgeschöpft worden sei. Soweit der Sachverständige weiter zu dem Ergebnis komme, dass die Behandlung nicht im Rahmen einer Rehabilitation habe durchgeführt werden können, da Rehabilitationseinrichtungen weder apparativ noch personell für die Durchführung einer Chemotherapie ausgestattet seien und Chemotherapien somit nicht durchführten, habe die Beklagte bereits erstinstanzlich substantiiert vorgetragen, dass es sehr wohl sehr viele Reha-Kliniken gebe, welche Patienten im Rahmen einer Krebserkrankung behandelten. Auch biete eine Rehaklinik ein deutlich umfassenderes und auch längerfristiges Behandlungsprogramm für Patienten an. Insgesamt sei das dem erstinstanzlichen Urteil zugrunde gelegte Sachverständigengutachten völlig unbrauchbar. Der Sachverständige habe den hier zugrunde zu legenden Maßstab verkannt. Vielmehr wäre die Behandlungsdokumentation dahingehend auszuwerten gewesen, welche Mittel eines Akutkrankenhauses es im vorliegenden Fall konkret bedurft hätte und zum Einsatz gekommen seien. Dies lasse sowohl die gerichtliche Entscheidung als auch das Sachverständigengutachten vermissen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 11.01.2023 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und verweist auf ihren erstinstanzlichen Vortrag. Der Sachverständige habe überzeugend dargelegt, dass die durchgeführte tagesklinische Behandlung als solche medizinisch notwendig gewesen sei und es sich auch um eine Krankenhausbehandlung gehandelt habe. Ebenso habe der Sachverständige dargelegt, dass eine Rehabilitationsbehandlung bei der Versicherten schon deswegen nicht angezeigt gewesen wäre, weil sie noch parallel in akutmedizinischer Behandlung gewesen sei und eine Rehabilitationsbehandlung erst im Anschluss daran stattfinde. Die bei der Klägerin durchgeführte naturheilkundliche Therapie diene hier jedoch gerade der Sicherung des Behandlungserfolgs der Chemotherapie. Soweit die Beklagte des Weiteren behaupte, dass der Sachverständige die Maßstäbe zur Feststellung der stationären Behandlungsnotwendigkeit verkannt habe, finde dies im Gutachten ebenfalls keine Stütze. Der Sachverständige setze sich in seinem Gutachten mit dem Beschwerdebild der Versicherten und dem Behandlungsbedarf auseinander und er lege des Weiteren dar, dass der Behandlungsbedarf der Versicherten weder durch eine Rehabilitation noch durch ambulante Maßnahmen hätte abgedeckt werden können. Damit stelle dann die teilstationäre Behandlung die nächste Stufe dar. Die Beklagte sei selbst nicht in der Lage, alternative Behandlungsmöglichkeiten darzulegen, die in diesem Fall bei der Versicherten hätten durchgeführt werden können. Zusammenfassend sei festzuhalten, dass die Kritik der Beklagten am angegriffenen Urteil nicht einmal ansatzweise überzeugen könne.
Auf schriftlichen Hinweis des Senats vom 15.07.2024, dass nicht die abgerechneten zwölf, sondern nur elf Behandlungstage dokumentiert seien, hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 17.07.2024 die Klage in Höhe eines Teilbetrages von 245,15 € nebst entsprechenden Zinsen zurückgenommen und insoweit ein Teilkostengrundanerkenntnis abgegeben.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Patientenakte der Versicherten und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die gemäß §§ 143, 144 SGG statthafte, fristgerecht eingelegte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft (vgl. zur ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung etwa BSG, Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R –, Rn. 13, juris; zum umgekehrten Fall der Klage einer Krankenkasse auf Rückzahlung zu Unrecht erbrachter Vergütung gegen einen Krankenhausträger: BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, Rn. 8, juris) und auch im Übrigen zulässig. Es bedurfte bei dem hier zwischen Krankenhaus und gesetzlicher Krankenversicherung gegebenen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis weder eines Vorverfahrens noch war eine Klagefrist einzuhalten.
Soweit die Klage zurückgenommen wurde, ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt (§ 102 Abs. 1 Satz 2 SGG). Soweit die Klage in Höhe eines weiter streitigen Anspruchs von 2.795,35 € nicht durch Klagerücknahme erledigt ist, hat das SG der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klage ist unbegründet, weil der Klägerin kein weitergehender Zahlungsanspruch zusteht.
Der Klägerin stand zunächst aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter unstreitig ein Anspruch auf Krankenhausvergütung i.H.v. 2.795,35 € gegen die Beklagte zu; da dieser Anspruch unbestritten entstanden ist, bedarf es insoweit keiner weitergehenden Prüfung (vgl. BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –, Rn. 8, juris m.w.N.). Dieser Anspruch ist jedoch durch die am 14.10.2019 erklärte Aufrechnung der Beklagten erloschen, da der Beklagten aus dem Behandlungsfall der Versicherten ein Anspruch auf Erstattung der gezahlten Krankenhausvergütung i.H.v. 2.795,35 € zustand, der sie zur Aufrechnung berechtigte. Damit bestand eine für die Aufrechnung gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 387 ff. BGB erforderliche Gegenforderung und somit eine Aufrechnungslage.
Rechtsgrundlage für den Erstattungsanspruch der Beklagten gegen die Klägerin ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB tritt (BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, Rn. 9, juris). Der im öffentlichen Recht seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne Rechtsgrund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen grundsätzlich, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs; ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet aber aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, Rn. 11 m.w.N., juris).
Der Beklagten stand gegen die Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe der gezahlten Krankenhausvergütung von 2.795,35 € zu, denn diese Zahlung erfolgte ohne Rechtsgrund. Es bestand kein Vergütungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte für die Behandlung der Versicherten.
Allein in Betracht kommende Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegen die Beklagte für die Behandlung der Versicherten ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Danach entsteht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 21/15 R –, Rn. 20, juris).
An der Erforderlichkeit i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V fehlt es hier. Diese – und nur diese – ist der Senat zu prüfen berechtigt. Dies folgt aus der abschließenden Entscheidung der Beklagten nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2016 vom 11.10.2019, in der sie wie folgt ausführte: „Sehr geehrte Damen und Herren, wir haben den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer gutachterlichen Stellungnahme beauftragt. Der MDK ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich beziehungsweise die Abrechnung nicht korrekt war. Dieser Meinung schließen wird uns an. Aus diesem Grund haben wird Ihre Abrechnung entsprechend korrigiert. Die wesentlichen Gründe für unsere Entscheidung sind: Es bestand keine medizinische Notwendigkeit der teilstationären Behandlung in einem Krankenhaus. Daraus resultiert ein Erstattungsanspruch i.H.v. 3.040,50 €. Diesen werden wir gemäß § 10 PrüfvV aufrechnen. Die Einzelheiten, mit welchen Leistungsfällen genau verrechnet wurde, entnehmen Sie bitte dem entsprechenden Zahlungsavis, welches Ihnen gesondert zugeht. Das Prüfverfahren ist damit beendet.“
Die Beklagte hat damit den Prüfungsgegenstand auf die sog. primäre Fehlbelegung beschränkt, weswegen auch die Prüfung des Senats nicht weiterreichen kann. Der Senat folgt insoweit der Rechtsprechung des BSG, nach welcher der Prüfungsumfang der Gerichte auf den von der Beklagten in der das Prüfverfahren nach der PrüfvV 2016 abschließenden Entscheidung beanstandeten Prüfgegenstand beschränkt ist (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2025 – B 1 KR 40/24 R –, Rn. 13 und Rn. 20, juris):
Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Sinngemäß gilt nach dem Regelungszweck Entsprechendes für den Anspruch auf teilstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus: In diesem Fall muss die teilstationäre Behandlung erforderlich sein, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 21/15 R –, Rn. 22, juris). Teilstationäre Behandlung ist Krankenhausbehandlung und unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst (vgl. BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 21/15 R –, Rn. 12, juris).
Eine teilstationäre Behandlung war hier nicht erforderlich i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V, da eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten nicht bestand. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, der bezogen auf zumindest eines der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Behandlungsziele eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung setzt weder den Einsatz all dieser Mittel voraus, noch genügt die Erforderlichkeit lediglich eines der Mittel. Es ist vielmehr eine "Gesamtbetrachtung" vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen. In diese Gesamtbetrachtung müssen auch die – in der Regel in Leitlinien der Fachgesellschaften zusammengefassten – allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Behandlung der in Rede stehenden Erkrankung mit eingehen. Bestimmte einzelne Mittel können im Einzelfall verzichtbar sein oder in den Hintergrund treten. Dies gilt etwa bei der Behandlung psychischer Erkrankungen für die apparative Ausstattung des Krankenhauses. Hier kann allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen. Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden kann ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung auch dann zuzubilligen sein, wenn nur auf diese Weise ein erforderlicher komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung Erfolg versprechend verwirklicht werden kann (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 02.04.2025 – B 1 KR 31/23 R –, Rn. 26, juris).
Hier bestand keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in diesem Sinne. Ein komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung war angesichts der dokumentierten im Vordergrund stehenden Rehabilitationsmaßnahmen nicht erforderlich. Wenn keine akute medizinische Behandlung einer Krankheit erforderlich, sondern u.a. medizinische Rehabilitation ausreichend ist, ist ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 13.05.2004 – B 3 KR 18/03 R –, juris, Rn. 22). Die Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation ist vor allem im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/ Psychosomatik bisweilen schwierig, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.04.2008 – B 3 KR 14/07 R -, Rn. 19 – 20, juris). Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet vor allem § 107 SGB V: Danach ist für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V); demgegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbaren ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) (BSG a.a.O.). Im Krankenhaus steht die intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung im Vordergrund; in der Vorsorge oder Rehabilitationseinrichtung steht die stationäre Versorgung des Patienten zwar auch unter ärztlicher Leitung und erfolgt nach einem gezielten ärztlichen Behandlungsplan, es geht aber in erster Linie darum, den Zustand des Patienten durch seelische und geistige Einwirkungen sowie durch die Anwendung von Heilmitteln zu beeinflussen und ihm bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen (BT-Drs. 11/2237, S. 197; Frank Bockholdt in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch (SGB) V Kommentar - Gesetzliche Krankenversicherung, März 2024, § 107 SGB 5, Rn. 44). Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hängt deshalb weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen ab (BSG a.a.O.).
Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist die bei der Versicherten in der Klinik für Naturheilkunde durchgeführte Behandlung der Rehabilitation zuzuordnen. Die Chemotherapie fand nicht in der Klinik für Naturheilkunde statt. Die Aufnahme der Versicherten in die Klinik für Naturheilkunde erfolgte für die Teilnahme an einem strukturierten ordnungstherapeutischen und naturheilkundlichen Programm mit dem Ziel, die Eigenkompetenz zu stärken, gesundheitsfördernde Maßnahmen in den Alltag zu integrieren und die belastenden Nebenwirkungen der Chemotherapie zu reduzieren. Unter Berücksichtigung des Konzepts der Klinik, wonach die Versicherte an 11 Tagen über je sechs Stunden pro Tag an einem je Behandlungstag neben der stattfindenden Labordiagnostik geplanten Programm teilnahm, stellt sich der in der Patientenakte dokumentierte Behandlungsablauf wie folgt dar:
Tag 1: Umgang mit Stress und Belastungen, Bewegungstherapie in Form von Morgenbewegung und Walking, achtsame Körpertherapie in Form von Qigong, Entspannungstherapie in Form von Atemmeditation, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 2: Naturheilkundliche Selbsthilfe / Resilienzsteigerung, Bewegungstherapie in Form von Walking, achtsame Körpertherapie in Form von Yoga, Entspannungstherapie in Form von PME, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 3: Kommunikation nach außen / soziales Netz, Bewegungstherapie in Form von Walking, achtsame Körpertherapie in Form von Qigong, Entspannungstherapie in Form von Bodyscan, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 4: Entspannung, Bewegungstherapie in Form von Walking, achtsame Körpertherapie in Form von SMT, Entspannungstherapie in Form von Atemmeditation, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 5: Umgang mit Nebenwirkungen der Chemotherapie / Förderung der Selbstwirksamkeit, Bewegungstherapie in Form von Morgenbewegung und Walking, achtsame Körpertherapie in Form von Yoga, Entspannungstherapie in Form von PME, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 6: Achtsamkeit, Bewegungstherapie in Form von Walking, achtsame Körpertherapie in Form von Qigong, Entspannungstherapie in Form von Atemmeditation, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 7: Macht der Gedanken, Bewegungstherapie in Form von Walking und Krafttraining, achtsame Körpertherapie in Form von Qigong, Entspannungstherapie in Form von Imagination, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 8: Umgang mit Nebenwirkungen der Chemotherapie / Förderung der Selbstwirksamkeit, Bewegungstherapie in Form von Walking, achtsame Körpertherapie in Form von Qigong, Entspannungstherapie in Form von PME, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 9: Bewegung während und nach der Therapie, Bewegungstherapie in Form von Walking und Krafttraining, achtsame Körpertherapie in Form von Yoga, Entspannungstherapie in Form von Atemmeditation, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 10: Umgang mit Stress und Belastungen, Bewegungstherapie in Form von Morgenbewegung und Walking, achtsame Körpertherapie in Form von Qigong, Entspannungstherapie in Form von PME und Bodyscan, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Tag 11: Naturheilkundliche Selbsthilfe / Resilienzsteigerung, Bewegungstherapie in Form von Morgenbewegung, achtsame Körpertherapie in Form von Yoga, Entspannungstherapie in Form von PME, Ernährungstherapie in Form von Vollwertkost, Übungsprogramm für zu Hause, Akupunktur
Die Beschwerden der Versicherten wurden an jedem der elf Behandlungstage im Rahmen einer ärztlichen Visite dokumentiert; ein dokumentierter ärztlicher Austausch mit der die Chemotherapie durchführenden Klinik bzw. Onkologen findet sich nicht. Ein Arzt-Patienten-Kontakt hat jeweils im Zusammenhang mit der Aufstellung des Behandlungsplanes sowie der durchgeführten Akupunktur stattgefunden. In dem Entlassungsbericht vom 29.07.2019 sind weiter dokumentiert ausführliche Beratungsgespräche hinsichtlich der individuellen Anwendung klassischer Naturheilverfahren im häuslichen Bereich im Sinne von komplementären Selbsthilfestrategien sowie Vermittlung allgemeiner Informationen zur körperlichen Aktivierung bei Fatigue-Syndrom. Weitere Arzt-Patienten-Kontakte sind in der Patientenakte nicht dokumentiert. Anzahl und Art der Arzt-Patienten-Kontakte sind als Anknüpfungstatsachen nicht von einem Sachverständigen, sondern vom Senat festzustellen (§ 118 Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 404a Abs. 3 ZPO; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 118 Rn. 11l). Alle übrigen Behandlungen wurden nichtärztlich durchgeführt. Ein Erreichen der Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen ist daraus nicht erkennbar. Vielmehr ist hier kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Entspannungs- und Ernährungstherapie und damit durch Anwendung von Heilmitteln im Sinne von § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V verfolgt wurden.
Soweit der Sachverständige in dem durch das SG eingeholten Gutachten vom 13.04.2022 unter Verweis auf die S3 Leitlinie zur Therapie des Mammakarzinoms als auch zur Komplementärmedizin bei onkologischen Patienten sowie die Therapieempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe ausführt, dass eine wissenschaftliche Evidenz für den Nutzen zahlreicher komplementärer Therapiemaßnahmen zur Linderung Chemotherapie assoziierter Nebenwirkungen vorliegt, insbesondere von körperlicher Aktivität, Thai-Chi, Yoga, Akupunktur, Mindfulness-Based Stress Reduction, Verhaltenstherapie und Entspannungstherapien, findet sich weder in dieser Mitteilung noch in der Art der Therapiemaßnahmen oder den zitierten S 3 Leitlinien der Hinweis auf die Erforderlichkeit eines stationären Krankenhausbehandlungs-Settings. Wenn der Sachverständige weiter mitteilt, in Deutschland lägen keine Institutionen vor, in denen eine derartige Vielzahl an Therapien komprimiert an einem Tag durchgeführt werden könne, ist weder dargelegt, noch ergeben sich Anhaltspunkte dafür, dass die Vielzahl an Therapien komprimiert an einem Tag durchgeführt werden muss, um Wirksamkeit zu zeigen. Ganz im Gegenteil dürfte die angebotene Behandlung in elf Einheiten über einen Zeitraum von vier Monaten schon aus sich heraus gegen das Erfordernis einer insgesamt komprimierten Therapie sprechen. Das Gutachten erschöpft sich in abstrakten Ausführungen zu den Behandlungsmethoden und begründet die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mit dem Fehlen ambulanter Angebote. Diese Argumentation verkennt die – oben dargelegte – Begriffsbestimmung der Krankenhausbehandlung ebenso wie der Versuch des Sachverständigen, die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mit der Unzumutbarkeit des Zurücklegens weiter Wege zu begründen.
Der Senat stellt dabei weder in Abrede, dass die Versicherte einer Behandlung bedurfte, noch dass die von der Klägerin angebotenen Behandlungen sich im Sinne der S3 Leitlinien als sinnvoll darstellen. Auch wenn der Senat weiter zugesteht, dass eine begleitende Therapie wünschenswert wäre oder sogar ggf. wirksamer sein können mag als eine i.d.R. nachgelagerte Rehabilitation, ändert das nichts an der gesetzlichen Abgrenzung beider Leistungsarten und ist daher nicht geeignet, eine Rehabilitationsbehandlung in eine Krankenhausbehandlung zu „verwandeln“.
Der Versorgungsauftrag der Klägerin führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Die Klägerin hat den für das hier in Streit stehende Jahr 2019 Geltung beanspruchenden Feststellungsbescheid vom 12.04.2018 vorgelegt. Danach umfasst dieser im Bereich Tagesklinik als besonderes Angebot (mit Bettenzuweisung) „Naturheilkunde“. Auch wenn damit die naturheilkundliche Behandlung als Krankenhausbehandlung möglich sein kann, wofür auch der OPS 8-975.2 streitet, wonach naturheilkundliche Komplexbehandlungen unter bestimmten Voraussetzungen als Krankenhausbehandlung kodierbar sind, bedeutet dies nicht, dass mit der erbrachten Behandlung zwangsläufig eine – erforderliche – Krankenhausbehandlung vorliegt. Der Versorgungsauftrag bzw. der Feststellungsbescheid entbindet nicht von der Prüfung, ob tatsächlich im konkreten Einzelfall eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V erbracht wurde (so auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 14.05.2013 – L 11 KR 567/12 –, Rn. 34, juris).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 2 VwGO und trägt dem Unterliegen der Klägerin in der Hauptsache sowie der teilweisen Klagerücknahme Rechnung.
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Im Kern stellt sich die Rechtsfrage, unter welchen Voraussetzungen eine begleitende Therapie zur Linderung von Nebenwirkungen einer Primärbehandlung eine Krankenhausbehandlung darstellen kann. Die Klärung ist über den zu entscheidenden Einzelfall hinaus aus Gründen der Rechtseinheit im allgemeinen Interesse.
Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 GKG und ist mit dem im Zeitpunkt des Einlegens der Berufung streitgegenständlichen Zahlbetrag i.H.v. 3.040,50 € festzusetzen.