Beschwerde abgewiesen: Keine Kostenerstattung für Psychotherapie bei nicht zugelassenem Therapeuten
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrte Erstattung der Kosten einer psychotherapeutischen Behandlung durch einen nicht zugelassenen Therapeuten; die Krankenkasse lehnte ab. Das SG verweigerte Prozesskostenhilfe mangels hinreichender Erfolgsaussicht, was das LSG bestätigte. Begründet wurde dies damit, dass Kostenerstattungsansprüche nicht über den Sachleistungsanspruch hinausgehen und Sachleistungen regelmäßig nur durch zugelassene Leistungserbringer zu erbringen sind. Ausnahmen wegen Notfall oder Versorgungsengpass lagen nicht vor.
Ausgang: Beschwerde gegen die Ablehnung der Prozesskostenhilfe und Klage auf Kostenerstattung als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Kostenerstattungsanspruch nach SGB V geht grundsätzlich nicht über den Anspruch auf Sachleistungen hinaus; Sachleistungen sind regelmäßig auf die Versorgung durch zugelassene Leistungserbringer beschränkt (§§ 72, 76 SGB V).
Die Ablehnung der Zulassung eines Leistungserbringers und das Fehlen einer vorläufigen Genehmigung begründen keinen Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkasse.
Rechtsbehelfe gegen eine Ablehnung der Zulassung entfalten im Kostenerstattungs- und nicht im Delegationsverfahren grundsätzlich keine aufschiebende Wirkung.
Prozesskostenhilfe im sozialgerichtlichen Verfahren ist zu versagen, wenn die Klage keine hinreichende Erfolgsaussicht aufweist (§ 73a SGG i.V.m. § 114 ZPO).
Die Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer kommt nur ausnahmsweise (z. B. Notfall, unzureichende Versorgung) in Betracht und bedarf substantiierten Nachweises dieser Voraussetzungen.
Vorinstanzen
Sozialgericht Gelsenkirchen, S 24 KR 36/01
Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 16.05.2002 wird zurückgewiesen.
Gründe
Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung der Kosten einer psychotherapeutischen Behandlung im Streit gewesen, die die Beklagte durch den angefochtenen Bescheid mit der Begründung abgelehnt hatte, die Übernahme der Kosten der gewünschten Behandlung sei ihr nicht möglich, da der gewählte Therapeut zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zugelassen sei.
Mit Beschluss vom 16.05.2002 hat das Sozialgericht (SG) den Antrag der Klägerin auf Gewährung von Prozesskostenhilfe abgelehnt, weil eine Versorgung der Klägerin durch zugelassene Leistungserbringer möglich und der von dem gewählten Therapeut geführte Rechtsstreit über seine Zulassung einen Kostenerstattungsanspruch nicht begründen könne.
Die hiergegen gerichtete Beschwerde, der das SG nicht abgeholfen hat, ist zulässig, aber nicht begründet.
Dabei kann dahinstehen, ob im Hinblick auf das Einkommen der Klägerin der Anspruch auf Prozesskostenhilfe schon an der Bestimmung des § 115 Abs. 3 ZPO, die gemäß § 73a SGG im sozialgerichtlichen Verfahren entsprechend gilt, scheitert.
Die Klage hat jedenfalls nicht die für die Bewilligung von Prozesskostenhilfe erforderliche hinreichende Erfolgsaussicht gehabt (§ 73a SGG i.V.m. § 114 ZPO).
Da der Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich nicht weitergeht als der Sachleistungsanspruch (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. zuletzt Urt. vom 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R -), letzterer aber regelmäßig nur auf die Versorgung durch zugelassene Leistungserbringer beschränkt ist (§§ 72, 76 SGB V), bestand kein Anspruch der Klägerin auf Behandlung durch den Therapeuten T. Dessen Zulassungsantrag ist durch den zuständigen Zulassungsausschuss abgelehnt worden. Die hiergegen eingelegten Rechtsmittel entfalten, da der Therapeut nur im Kostenerstattungs- und nicht im Delegationsverfahren tätig geworden ist, keine aufschiebende Wirkung (so wohl im Ergebnis auch BVerfG in NJW 1999, 2729; 2000, 1779, wo ein entsprechender Hinweis anders als im Beschluss vom 22.12.1999 - 1 BvR 1657/99 -, dem ein Delegations-Sachverhalt zugrunde lag, fehlt; vgl. auch Peters, Handbuch der Krankenversicherung, 19. Aufl., Rdn. 54 zu § 95). Der Therapeut T hat auch nicht im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die vorläufige Genehmigung zur weiteren Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren erwirkt, so dass er derzeit nicht berechtigt ist, an der psychotherapeutischen Versorgung teilzunehmen. Ob ihm aus Gründen des Vertrauensschutzes gegebenenfalls noch eine Zulassung erteilt werden kann (vgl. dazu BVerfG a.a.O.), ist daher ohne Belang.
Dass die besonderen Voraussetzungen, unter denen ausnahmsweise ein nicht zugelassener Leistungserbringer - Notfall, unzureichende Versorgungssituation - (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22) in Anspruch genommen werde kann, nicht vorgelegen haben, hat das SG in zutreffender Weise dargelegt.
Dass sich die Beteiligten in der Hauptsache inzwischen vergleichsweise geeinigt haben, vermag an den Erfolgsaussichten der Klage daher nichts zu ändern.
Die Beschwerde konnte daher keinen Erfolg haben.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).