Beschwerde gegen Ablehnung von Kostenerstattung für Psychotherapie zurückgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrt Prozesskostenhilfe und Erstattung psychotherapeutischer Behandlungskosten. Das LSG weist die Beschwerde zurück: PKH wird mangels hinreichender Aussicht auf Erfolg (§73a SGG i.V.m. §114 ZPO) abgelehnt. Kosten für vorangegangene sowie ab 15.07.1997 erbrachte Sitzungen werden wegen fehlendem Kausalzusammenhang bzw. fehlender Versorgungslücke nicht erstattet; eine Anfechtung bestimmter Entscheidungen ist nach §177 SGG unzulässig.
Ausgang: Beschwerde der Klägerin gegen die Ablehnung von PKH und Kostenerstattung zurückgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Prozesskostenhilfe im Sozialgerichtsverfahren setzt eine hinreichende Aussicht auf Erfolg voraus; fehlt diese nach §73a SGG i.V.m. §114 ZPO, ist PKH zu versagen.
Kosten für medizinische Leistungen sind nur erstattungsfähig, wenn ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einer rechtswidrigen Leistungsablehnung des Kostenträgers und dem Entstehen der Kosten besteht.
Kosten werden nicht erstattet, wenn der Leistungsberechtigte die Behandlung außerhalb des vorgesehenen Beschaffungsweges veranlasst, bevor die Entscheidung des Kostenträgers ergangen ist, sodass der Kausalzusammenhang entfällt.
Eine Kostenerstattung kommt nur in Betracht, wenn eine Versorgungslücke nachgewiesen ist; fehlt dieser Nachweis, ist die Ablehnung durch den Kostenträger gerechtfertigt.
Bestimmte leistungsrechtliche Entscheidungen sind nach §177 SGG nicht mit der Beschwerde angreifbar.
Vorinstanzen
Sozialgericht Köln, S 19 KR 114/97
Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 20.04.1998 wird zurückgewiesen.
Gründe
Die Beschwerde ist zulässig, aber nicht begründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung von Prozeßkostenhilfe, weil die Klage keine hinreichende Aussicht auf Erfolg i.S.d. § 73 a SGG i.V.m. § 114 ZPO bietet.
Kosten für die 5 probatorischen Sitzungen vom 10.12.1996 - 30.01.1997 und die 12 psychotherapeutischen Sitzungen vom 07.02. - 01.07.1997 können nicht erstattet werden, weil diese Kosten nicht aufgrund einer rechtswidrigen Ablehnung der Beklagten entstanden sind. Die Ablehnung erfolgte vielmehr erst - nach Einschaltung des MDK - mit Bescheid vom 11.07.1997 unter Beifügung einer Liste mit zugelassenen Ärzten für Psychotherapie und Therapeuten. Ein Kausalzusammenhang und eine Kostenerstattung scheiden aus, weil die Klägerin sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgesehenen Beschaffungsweges selbst besorgt hat, ohne vorher die Entscheidung der Beklagten abzuwarten (vgl. hierzu: BSG Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96 -; LSG NRW Urteil vom 20.11.1997 - L 16 Kr 141/96 -).
Der Umstand, daß die Klägerin im Beschwerdeverfahren vorträgt, sie habe sich "im Herbst" 96 mit verschiedenen Vertragsbehandlern der AOK in Verbindung gesetzt, führt nicht zu einem anderen Ergebnis. In dem bereits mit der Klageschrift eingereichten "Dokumentationsbogen", der nicht unterschrieben ist und keine konkreten Daten bezüglich der 4 (nicht 5; vgl. Schriftsatz vom 15.05.1998) angegebenen Telefonate enthält, ist die Wartezeit bei Dr. C. W. mit 6 Wochen und diejenige bei Frau U. L. mit 9 Wochen angegeben worden. Diese ab Herbst 1996 anzusetzenden Zeiträume erscheinen zumutbar, zumal der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. St. erst nach einer nervenärztlichen Untersuchung vom 18.02.1997 feststellte, die neurotische Depression der Klägerin sei einer medikamentösen Behandlung nicht zugänglich, eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sei dringend erforderlich.
Die Klägerin kann eine Kostenerstattung aber auch nicht für die ab 15.07.1997 durchgeführten psychotherapeutischen Sitzungen bei der Dipl.-Psych. B. verlangen. Auch die diesbezügliche Ablehnung durch die Beklagte ist beim derzeitigen Sachstand zu Recht erfolgt, weil eine Versorgungslücke nicht festgestellt werden kann.
Diese Entscheidung kann nicht mit der Beschwerde angefochten werden (§ 177 SGG).